Программа ЛФК при реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга - Выбор методов лечебной гимнастики на разных этапах реабилитации

Выбор методов лечебной гимнастики на разных этапах реабилитации в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы

Вопрос о времени включения больных в двигательную активность сегодня не вызывает сомнений. Вопрос заключается в правильном выборе методов в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1 — 1,5 мес. после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1—2 мес. после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его, если опорно-двигательный аппарат не готов к полноценным гравитационным условиям функционирования.

Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым последствиям. При этом часто возникает вторичное смещение костных структур или деформация позвонков, что ведет к вторичной компрессии спинного мозга, при этом отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается кифосколиоз, посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его клиновидной деформации по типу клина Урбана. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз [21—29].

Укоренилась практика обучения больных ползанию без этапной подготовки к этому виду опоры и локомоции. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеро-топической оссификации и перестройке костей коленного сустава, проявляющееся отеком коленного сустава и болезненностью в нем при пальпации и движениях. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз.

И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями, что позволяет снизить нагрузку на кости и капсульно-связочные структуры суставов. Преемственность и этап-ность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК.

Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике и период пребывания в специализированном спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго — от 8 мес. до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.

Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10—12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50—60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же). Совершенствование техники оперативных вмешательств, применение новых конструкций, обеспечивающих значительно большую стабильность, применение транспедикулярных фиксаторов, кейджей, аутокости и ряд иных новаций в оперативном лечении позволяют начинать активную лечебную гимнастику и перевод пациентов в вертикальное положение значительно раньше без опасений за возникновение ранее отмечавшихся осложнений [20, 34,44-47]. Дыхательные статические упражнения начинают сразу после выхода из наркоза, а динамические — со 2-3 дня после операции.

Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга.

В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным и выявленных при этапном обследовании. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.

На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является результатом анализа информации полученной при диагностическом обследовании пациента и синтеза полученной информации с возможностями различных методов, имеющихся в арсенале данного врача в данном учреждении. Искусство врача будет заключаться в дифференцированном подборе форм и методов кинезотерапии, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.

По данным Г.В. Карепова, чаще всего наблюдаются следующие сроки изменения двигательной активности больных со спинальной травмой:

— поворот в постели с посторонней помощью — 7-10 дней после травмы;

— самостоятельный поворот в постели — 1,5—2 мес;

— боковые сгибания туловища — через 2 мес;

— тренировки на ортостенде до 75° — 2—3 мес;

— перевод в вертикальное положение на ортостенде — 3—4 мес. (в тяжелых случаях — 5 мес);

— постановка в аппаратах за брусьями — 4—5 мес;

— посадка с опорой — 5 мес;

— отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5-6 мес;

— отработка элементов шага -6—8 мес; свободная посадка — 7—8 мес;

— тренировка ходьбы в аппаратах на брусьях — 8— 10 мес;

— постановка за коленоупором —10—12 мес; безаппаратная ходьба — после 12 мес [12].

Эти сроки приемлемы для больных, реабилитационные мероприятия для которых были организованы сразу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная немедикаментозная терапия).

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала.

Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.

Таблица 5

Методы ЛФК на последовательных этапах реабилитации в зависимости от локализации травмы спинного мозга

Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения, общая интенсивность реабилитационных мероприятий. Интенсивность реабилитационных мероприятий не должна превышать 60% пульсового резерва.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Романовская Е.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 507-519.