Общеукрепляющие упражнения. Основная цель упражнений данного вида — общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями.
Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Утренняя гигиеническая гимнастика является одной из основных форм проведения общеукрепляющей гимнастики.
Дыхательные упражнения
Застойные процессы в легких часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, сопровождающейся нарушением вегетативной регуляции функции дыхания. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.
Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания
Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания — способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Лечебная гимнастика основана на дифференцированном применении ее методов при спастическом или атоническом мочевом пузыре. Особую осторожность следует проявлять при наличии конкрементов в устье мочевого пузыря.
Лечебная гимнастика при расстройствах дефекации
В данном случае методика определяется формой нарушения функции: атонические нарушения дефекации, спастические нарушения дефекации, атонические нарушения, сочетающиеся с гиперфункцией сфинктера. Используются упражнения, направленные на выравнивание давления в грудной и брюшной полостях, укрепление стенок брюшной полости и тазового дна, укрепление синергии, опорожнение прямой кишки, положение тела и активность определенных мышц грудной клетки, диафрагмы, брюшной стенки, поясницы.
Аналитическая гимнастика (упражнения)
Основу аналитической гимнастики составляет разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращениймышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой [56]. Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи — увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов.
Изометрическая гимнастика (упражнения)
Активное движение, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. При тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы. Г.С. Айзиков (1965) [1] и G. Friedebold (1966) [67] добились выраженного функционального восстановления у больных, перенесших полиомиелит, с помощью метода изометрического напряжения. Т. Hettinger (1966) [68] и З.М. Атаев (1969) [3] установили, что при изометрическом напряжении эфферентный разряд усиливается против обычного за счет импульсации мышечных веретен, не подавляемой мышечными волокнами, поскольку отсутствует момент сокращения мышцы [12].
Такое усиление способствует распространению биоэлектрического влияния полей активности задействованных мотонейронов на соседние, исходно невозбужденные клетки и рекрутирует их. Поскольку на сокращаемое мышечное волокно, кроме силы напряжения, одновременно будет действовать обратно направленная сила растяжения, происходит перестройка сократительных белков, стимулируются пластические процессы в мышце. Гипертрофия же мышцы обеспечивает прирост ее силовых показателей.
Метод изометрической гимнастики используется как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга. Его можно использовать при вялых и спастических парезах и при плегиях.
Активные физические упражнения в динамическом режиме (кинетическая гимнастика)
Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок — укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний.
Синергические (рефлекторные) методы кинезитерапии
В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена лишь специальными приемами, необходимы иные методы: растяжения, аппроксимации, реверсии антагонистов, вибрации, сопротивления движению и др. (рис. 1) (метод Кении, Бобат, Кабат, Темпл-Фей, Транквилитати и др.) [56, 57,62].
Рис. 1. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой с пациентами с повреждением шейного отдела позвоночника на манипуляционных столах Бобата
Таблица 6
Различия между классическими методами аналитической тренировки и методом Кабата
|
Классические методы |
Метод Кабата |
|
Постепенный переход от пассивных к ассистированным, а позже к свободным движениям |
Максимум возможного сопротивления, оказанного больному с самого начала |
|
Щадящие усилия, избегание утомления, соблюдение кривой усилия в рамках повседневной программы |
Максимальная деятельность, занимающая большую часть дня и допускающая утомление |
|
Парализованные мышцы не подвергаются удлинению (диссоциируются) |
Прибегают к удлинению, как к эффективной технике способствования |
|
Перевоспитание отдельной мышцы |
Лечение большой группы мышц |
Корригирующая гимнастика
Корригирующая гимнастика у больных с травматической болезнью спинного мозга может быть использована в двух видах — интенсивной и постуральной коррекции.
В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.
Для интенсивной коррекции применяют следующие приемы: редрессацию, элонгацию, торможение защитных рефлексов и др. (рис. 2).
Рис. 2. Корригирующая лечебная гимнастика
Редрессация выполняется вибрирующими движениями контрагированной мышцы — встряхиванием, раскачиванием, пружинящими толчкообразными и маховыми движениями с последующим разгибанием сустава в максимально возможной амплитуде. Приемы рассчитаны на ослабление мышечного спазма флексоров или экстензоров.
Элонгация (растяжение) контрагированных мышц с разведением точек прикрепления мышцы в крайние положения, что повышает раздражение мышечных проприоцепторов, это приводит в возбудимое состояние соответствующие моторные центры, эфферентная импульсация которых ослабляет мышечный спазм. Очень важно производить эти действия плавно и не повышая контрактильный тонус.
Для выполнения корригирующих упражнений обычно используют облегченные исходные положения, которые обеспечивали бы растяжение укороченных мышц (сгибателей) и напряжение растянутых (разгибателей), выравнивая мышечную дистопию. Важно, чтобы эти положения могли обеспечить строго локальное воздействие. При реципрокных деформациях используют асимметричные упражнения, реверсию антагонистов, движения с сопротивлением. Упражнения для укрепления мышц спины и живота подбирают в каждом конкретном случае с учетом степени поражения конечностей.
При выполнении корригирующих упражнений очень важна тщательная постепенная дозировка усилий. Особенно это следует соблюдать при выполнении упражнений с противоположным по направлению движением. Например, при вялых парезах амплитуда движений, противоположных движению пораженных мышц, должна быть ограничена, чтобы избежать перерастяжения.
Корригирующая гимнастика применяется в поздний период травматической болезни спинного мозга и в подострой стадии раннего периода, когда по миновании спинального шока резко повышается мышечный тонус и формируются патологические установки.
Основной задачей корригирующей гимнастики является профилактика и устранение мышечных и суставных контрактур.
Постуральная коррекция
Применяется как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах — деконтрактурации и протезирования.
Деконтрактурация с помощью лечебной укладки проводится путем придания больному положения, противоположного деформапии [12].
В зависимости от того, какой характер носит это изменение и какие мышцы охватывает, применяется та или иная поза. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. В целях коррекции положением применяют укладки и фиксации.
Укладки — это придание определенных поз больному в положении лежа. Они могут быть облегчающими (используют при пролежнях), среднефизиологическими (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующими (с исправлением порочных поз и контрактур). Для деконтрактурации имеет значение последний вид.
Фиксация — это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. Рациональные укладки и фиксации производят с учетом функциональных и физиологических соотношений и кордантностипоражений мышц и деформаций. Не следует рассматривать их только как сугубо статические мероприятия, поскольку они обеспечивают оптимальные условия для лечения движением. Для этой цели используют накроватные щиты, лонгеты, подвесные гамачки, подвеску Раухфуса, жесткие лотки-укладки для конечностей. Варианты укладок зависят от срока, прошедшего с момента травмы, уровня повреждения, характера паралича или пареза, наличия контрактур и деформаций и других особенностей проявления травматической болезни спинного мозга в каждом конкретном случае.
При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей, с тем чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации.
В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. Подбирается такое исходное положение, при котором спастичные мышцы были бы максимально растянуты, а их антагонисты — сокращены.
Деконтрактурация может оказаться полезной даже в случаях мышечной ретракции, то есть при фиброзировании мышц. Способствуя нормализации реципрокных соотношений, укладки оказывают положительное действие также при суставных деформациях.
При кифозе грудного отдела больного кладут на спину, подкладывая валик под выпуклость. Применяют и боковые укладки на выпуклость. При нижних спастических парапарезах больного укладывают на спину с разведенными ногами, которые помещают в противоротационные шины, под коленные сгибы под-кладывают валики (во избежание переразгибания суставов). Стопа пронируется, ей придают положение тыльного сгибания с упором.
При сгибательных контрактурах в тазобедренных и коленных суставах может быть использована укладка на живот с фиксацией ног больного к бортам кровати и иммобилизацией стоп под углом 90° к оси голени. Применяют мешки с песком, накладываемые сверху на конечности. Не следует использовать утягивающие и давящие повязки. Лучше использовать тягу через манжетку с противовесом, направленным на растяжение контрактурированных мышц.
Для устранения сгибательно-пронационной установки предплечья, ладонной флексии кисти можно использовать корригирующую шину конструкции И.М. Аникина [2]. Также можно использовать желатинно-гипсовые или винипластовые лонгеты, наложенные на кисть, предплечье и плечо. В настоящее время разработан новый пластический материал для иммобилизации — термосплинт, который прекрасно модулируется, прочен и легок.
Плечо ротируют кнаружи, руку укладывают в положение супинации и экстензии, кисть — в положение тыльного сгибания с выпрямленными и разведенными пальцами, большой палец — в положение отведения и оппозиции к остальным. При сведенных пальцах и сгибании в лучезапястном суставе к лонгете можно подбинтовать мяч для пальцевого охвата. Лечебные сеансы проводят по несколько раз в день, в запущенных случаях фиксацию оставляют на ночь и даже на несколько суток. При лечении положением с подбинтовкой шини лонгет необходим постоянный контроль за трофикой ткани. При появлении отеков, цианоза напряжение фиксации ослабляют.
Кроме уже описанных приводим примеры укладок больного, наиболее распространенных в практике [12, 16, 18, 19, 22, 34, 35, 49, 51, 52, 53, 54]:
1) при разгибательной спастичности мышц нижних конечностей — укладка на спину поперек кровати со свободно выступающими ногами;
2) при сгибательных контрактурах в коленных суставах — укладка на живот;
3) для контрактурации прямой мышцы бедра — укладка на спину с голенью, заведенной под бедро (разгибание в тазобедренных суставах и сгибание в коленных);
4) при сгибательной спастичности в нижних конечностях, контрактурах — укладка на бок со слегка склоненной головой, на низкой подушке, между полусогнутыми ногами помещают плотную толстую прокладку (подушку);
5) при спастичности сгибателей и приводящих мышц ног — укладка на спину с раздвинутыми ногами, между которыми находится плотная распорка (мешок с песком), под пятки подкладывают валики, стопы в жестком упоре, под голову и таз — низкие подушки, бедра и таз фиксируют грузом (мешки с песком);
6) для установки предплечий в положении пронации — укладка в положение отведения в плечевых суставах, супинации предплечий, разогнутых в локтях, под грузом на кисть и пальцы.
Функционально-реорганизующая гимнастика
Если объектом гимнастических систем, рассмотренных выше, была «изолированная» мышца с «изолированным» движением, то следующим этапом на пути функционального восстановления должны стать сложные сочетанные движения, в которых одновременно участвуют паретичные мышцы и мышцы сохранные.
Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов.
Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов:
–– регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей;
–– чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений.
Компенсаторно-заместительная гимнастика (кинезотерапия)
При поступлении на реабилитацию больных с прочно сформировавшимся дефектом необходим тщательный анализ ситуации для выяснения следующих вопросов:
1) насколько дефектна функция;
2) какова степень компенсации дефекта;
3) каков характер компенсации;
4) насколько приемлем уровень имеющейся компенсации;
5) каково участие различных мышечных групп в комплексных двигательных актах?
После такого анализа становится ясным, какие из компенсаторно-заместительных механизмов в данном конкретном случае целесо-образно развивать, а какие следует нивелировать или даже исключить как нежелательные и порочные. Затем определяются мышечные группы, которые могут быть привлечены для компенсации дефекта.
Гидрокинезотерапия
Гидрокинезотерапией называется выполнение упражнений и различных лечебных методических приемов в воде (рис. 3).
Рис. 3. Гидрокинезотерапия
Следует отметить, что для проведения гидрокинезотерапии имеется немало противопоказаний [9, 13].
Противопоказания к проведению гидрокинезотерапии
–– открытые раны;
–– гранулирующие поверхности;
–– трофические язвы;
–– послеоперационные свищи;
–– острые и хронические заболевания кожи;
–– заболевания глаз, ЛОР-органов;
–– состояния после перенесенных инфекционных заболеваний и хронические инфекционные болезни при наличии бациллоносительства;
–– венерические болезни;
–– трихомонадный кольпит;
— эпилепсия;
— вертебробазилярная недостаточность с внезапной потерей сознания в анамнезе, обострение хронических заболеваний;
— заболевания верхних дыхательных путей, особенно при гиперчувствительности к хлору;
— недержание мочи и кала;
— обильное выделение мокроты;
— ревматические болезни сердца в стадии обострения;
— ХНЗЛ в 3-й стадии;
— выраженная хроническая коронарная недостаточность;
— заболевания сердечно-сосудистой системы и других органов в стадии декомпенсации;
— острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей;
— желчекаменная и мочекаменная болезнь.
В ряде случаев эти противопоказания условны. Так, использование во время процедуры специальных кало- и мочесприемников, резиновых костюмов, полная замена воды после каждой процедуры и обработка ванны с дезинфицирующими средствами, позволяет проводить гидрокинезотерапию при некоторых видах пролежней, при нарушениях тазовых функций. А нахождение инструктора непосредственно в воде и постоянный контроль за положением головы пациета допускает проведение гидрокинезотерапии при повреждении на уровне грудного и нижнешейного отдела позвоночника.
Основные формы гидрокинезотерапии:
— лечебное плавание;
— гимнастические упражнения в воде;
— обучение ходьбе, подводное вертикальное вытяжение;
— перевод в вертикальное положение тела и дыхательная гимнастика (для пациентов с выраженной ортостатической гипотензией).
Можно выделить три методических подхода в применении гимнастики в воде:
1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в резервуарах малой емкости;
2) гимнастика в ванне;
3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.
При выполнении упражнений в воде пациент находится в условиях с элиминированной гравитацией, когда самые минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях. В то же время вода, являясь плотной средой, оказывает механическое воздействие на тело, кожу больного и мягкое сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко, оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние.
Вода также дает возможность более длительного удержания статических положений. Гидростатическое давление усиливает фиксацию суставов и повышает устойчивость в них, что очень важно привялых парезах. При таких парезах движения в воде совершаются легко, и при этом нет опасения, что занятия усилят разболтанность суставов, в то же время повышается проприоцепция.
Давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху (что само по себе потенцирует вдох). Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания.
В воде работа системы кровообращения протекает более напряженно: повышается минутный и ударный объем сердца. Это требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. То есть гимнастика в воде способствует повышению работоспособности и физической выносливости.
Движения больных со спастическими парезами в теплой воде становятся свободнее, пластичнее, объемнее и совершаются с лучшей координацией. Улучшается подвижность в контрактурированных суставах. Все это создает наиболее благоприятные условия для тренировки ходьбы. Обучение ходьбе в воде облегчается, с одной стороны, за счет лучшего функционального восстановления паретичных мышц, с другой — за счет уменьшения сил гравитации.
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Романовская Е.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 520-529.