Система психологической помощи больным с травматической болезнью спинного мозга

Система психологической помощи больным с травматической болезнью спинного мозга в специализированном реабилитационном центре

Е.С. Романова, Б.М. Коган, Е.В. Свистунова, Е.В. Ананьева

Проблема социально-психологической адаптации инвалидов к условиям жизни в обществе –– одна из важнейших граней общей интеграционной проблемы. В последнее время этот вопрос приобретает дополнительную важность и остроту, так как существенно меняется подход к людям с ограниченными возможностями здоровья.

Известно, что болезни, травмы, дефекты создают особую ситуацию развития личности, так как у человека, ставшего инвалидом, изменяются условия существования, а отсюда — качество и стиль жизни. В такой ситуации требуется активизировать внутренние ресурсы, чтобы приспособиться к этой новизне не только в физическом, но и в психологическом плане. Сможет или не сможет адаптироваться человек в этой ситуации, во многом зависит не от функционирования отдельных органов или систем, а от личности в целом. Здесь мы говорим о принципе целостного подхода к человеку: к его лечению и психологической реабилитации.

В последнее десятилетие в реабилитационной работе большое внимание стало уделяться психологическому компоненту. Это связано с успехами в лечении пациентов с ТБСМ и в первую очередь с появлением и широким распространением фармакотерапии и современных методов физиотерапии, которые позволили перенести внимание специалистов с медицинских на психологические проблемы начиная с острого периода болезни. На первый план теперь выходит психологическая работа с пациентами, приводящая к формированию адекватной внутренней картины болезни.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни. Внезапность появления болезни усугубляет ситуацию, создавая трудную для пациента с ТБСМ жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: полная или частичная обездвиженность, регулярные процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе, осознание необратимости ситуации.

Ситуация внезапной травмы, повлекшая за собой повреждения спинного мозга, изменяет нормальный ход физиологических процессов в организме [9]. Наряду с этим изменяется и психологическое состояние человека. ПСМТ является сильнейшим стрессом для всего организма, отражающимся на функционировании различных органов и систем. Кроме того это сильнейший психологический стресс для человека в силу нейробиологических особенностей организма в этот период, психологического шока, связанного с внезапным изменением всей жизнедеятельности. Пациент с ТБСМ сталкивается с утратой работоспособности, крушением жизненных перспектив, ограничением социальных контактов, беспомощностью, зависимостью от других людей в повседневной жизни, ограничениями в передвижениях, нарушением психоэмоциональной сферы, непредсказуемостью психологических реакций.

У пациентов с ТБСМ возможны расстройства пространственной ориентации, нарушение схемы тела, зрительные, слуховые и речевые расстройства, снижение внимания, памяти и общей истощаемости психических процессов [5].

Могут развиваться психические нарушения невротического типа: ипохондрический, тревожно-фобический, депрессивный [8]. Например, у больных с последствиями спинальной травмы изначально доминируют депрессивные реакции, «уход в себя», самообвинение, ощущение отчуждения и изоляции, аффективные и агрессивные реакции.

В восстановительном периоде возникает тенденция к манипуляции окружающими, инфантилизация личности, невозможность перестройки картины мира в соответствии со своим физическим состоянием, а также психоэмоциональные расстройства (тревожные и депрессивные), что в свою очередь снижает активность пациента при проведении реабилитационных мероприятий.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему состоянию.

Внутренняя картина болезни

Понятие «внутренняя картина болезни», введенное А.Р. Лурией, является наиболее общим и интегративным определением возникающего у пациента целостного образа своего заболевания (1977).

Концепция чешских врачей Р. Конечного и М. Боухала (1983) одна из самых подробных и удобных в практическом смысле. В структуре внутренней картины болезни они выделяют четыре уровня:

1) чувственный — комплекс болезненных ощущений;

2) эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;

3) интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;

4) мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

В ходе нашего исследования мы выявили специфику внутренней картины болезни (ВКБ) для пациентов с ТБСМ, на которую существенным образом влияет то, что травма, как правило, возникает внезапно и очень быстро появляется осознание ее необратимости. Эта специфика проявляется на всех уровнях ВКБ.

Чувственный уровень — это жалобы пациента, касающиеся его ощущений. Они периодически могут изменяться: то ослабевать, то вновь усиливаться. Работа психолога на этом уровне заключается в беседах с пациентом, проявляется внимание и заинтересованность к его рассказам.

Эмоциональный уровень — это переживание пациентом своего заболевания. Чем острее и продолжительнее ощущение болезни, тем ярче будет эмоциональная окраска описания симптомов болезни. Обычно заболевание не вызывает положительных эмоций, являясь источником лишь отрицательных переживаний. Однако существует определенная динамика изменений эмоционального фона: по мере снижения интенсивности болезненных проявлений на смену отрицательным эмоциям приходят положительные, пациент начинает успокаиваться. У пациентов с ТБСМ динамика может быть очень слабо выражена, так как они не ожидают выздоровления.

Задачи психолога при работе на этом уровне — оказать помощь человеку в принятии самого себя, найти источник положительных эмоций, используя ресурсы внешней среды и в первую очередь ближайшего окружения.

Интеллектуальный уровень — это информированность пациента о своем заболевании, его причинах, течении, возможных последствиях. Уровень осознания заболевания у пациентов различный. Пациенты с ТБСМ, как правило, об этом них знают очень мало, так как болезнь возникает внезапно. Однако в условиях современного бурного развития информационных систем пациенты могут быстро получить всю информацию о заболевании и, будучи неподготовленными, вторично перенести психологическую травму.

Задача психолога заключается в том, чтобы по согласованию с врачом в нужном объеме, с учетом состояния пациента объяснить ему суть заболевания, а также предполагаемую тактику обследования, лечения и реабилитации.

Уровень отношения к болезни и мотивация к возвращению здоровья играют важную роль в формировании ВКБ. Психолог может оказать помощь больному в осознании и понимании необходимости борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фараджа, живший в XIII веке, обращаясь к пациенту, говорил: «Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один. Вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость врача соответствует и современным представлениям: в борьбе с болезнью многое зависит от пациента, от его жизнестойкости, готовности сотрудничать с медиками и психологами в процессе лечения и реабилитации, а также от активного участия самого пациента в лечебном процессе.

Наше исследование показало необходимость направить усилия психологической реабилитации на формирование адекватной ВКБ, так как у всех пациентов с ТБСМ искажения затрагивали либо всю ВКБ, либо отдельные ее уровни.

Адекватное отношение к болезни предполагает осознание пациентом необходимости лечения и всесторонней реабилитации. Оно также во многом зависит от умело выстроенного, высокопрофессионального общения с ним.

Нередко может сформироваться неадекватное отношение к болезни. В этом случае люди безразлично относятся к своему здоровью, нередко утрачивают понимание ценности жизни. Эта категория пациентов требует более внимательного и терпеливого отношения к себе. Для них рекомендуется проведение специализированных тренингов и занятий, направленных на формирование адекватной ВКБ и самопринятие.

У пациентов с ТБСМ, имеющих неадекватное отношение к болезни, может возникнуть психологический феномен сопротивления болезни, который выражается либо в полном отказе от обращения за медицинской помощью, либо во внезапном прекращении начатого лечения.

Психологическая мотивация сопротивления болезни может быть трех разных видов [17]:

1) сопротивление слабости. Пациент избирает самый легкий путь, принимая болезнь и перестав ей сопротивляться;

2) сопротивление вследствие вытеснения. Преобладает излишний оптимизм пациента. Человек вытесняет нежелательную информацию, тревога заменяется состоянием эйфории;

3) сопротивление, обусловленное страхом перед диагностическими процедурами и лечением.

Для эффективной работы по снятию сопротивления психолог должен установить атмосферу безопасности и спокойствия не только для пациентов с ТБСМ, но и для их родных, которые испытывают большие психологические нагрузки.

На внутреннюю картину болезни также влияют личностные характеристики пациента, как врожденные (тип высшей нервной деятельности, темперамент), так и приобретенные (характер, образование, культурный уровень и другие). Также влияет сам характер травмы и события, сопутствующие ее получению. Кроме того, само переживание травмы имеет определенную стадиальность, и все индивидуально-личностные особенности соответственно будут оказывать влияние на протекание этих стадий.

Стадии переживания травмы

На первой стадии сразу после получения травмы пациент испытывает психологический шок. На этом этапе важна психологическая поддержка пациентов со стороны специалистов и ближайшего окружения. Необходимо позволить пациенту выразить свои чувства в отношении болезни, помочь в понимании новой для него ситуации.

Следующая стадия — отрицание — является защитным механизмом личности. При этом пациенты пытаются минимизировать возможные последствия травматической ситуации, надеясь на чудо исцеления. Описание тяжести физиологического состояния со стороны врачей на этом этапе зачастую приводит к еще большему усилению тревоги и отрицания в качестве защитного механизма. На этой стадии важно выяснить у пациента, что для него более важно и что пугает в отношении последствий травмы. Поиск решения самых психотравмирующих проблем, связанных с заболеванием, может способствовать более объективному взгляду пациента на ситуацию болезни.

Стадия принятия заболевания проявляется в виде протеста, который направлен на различные ограничения, накладываемые болезнью, поиском виновных в возникновении травмы, что выражается в агрессивных реакциях по отношению к болезни. Обычно на этой стадии пациент уже понимает и признает всю тяжесть своего заболевания. Результатом этой стадии становится поиск компромиссов между прежним образом жизни и новыми требованиями, предъявляемыми заболеванием.

Далее пациент проходит стадию самоанализа. Он размышляет о своем физическом состоянии и сожалеет о необходимых переменах. Но это состояние не является депрессивным. Оно связано со специфической ситуацией наличия заболевания и становится необходимым для его принятия. Пациенты пытаются узнать больше о своей болезни, обрести новые жизненные перспективы. У пациента на этой стадии появляется соблазн переложить ответственность за выздоровление на других людей: медиков, близких, которые ему помогают. При этом важна направленность локус-контроля пациента, определяющего степень его ответственности за лечение и контроль заболевания. Важно, чтобы локус-контроль заболевания стал внутренним, то есть пациент взял на себя ответственность за собственное лечение и выздоровление.

При благоприятном течении осознания заболевания окончательным этапом стновится стадия принятия болезни. При этом пациент достигает эмоционального равновесия, понимая свое состояние и возможность управления им [16].

Не каждый пациент достигает финальной стадии принятия заболевания. Некоторые подолгу застревают на какой-либо промежуточной стадии, если факт травмы психологически не проработан, или возвращаются на предыдущие стадии вследствие появления новых психологических трудностей, связанных с физическим состоянием.

На адекватность внутренней картины болезни влияет не только стадиальность принятия травмы, но и периодизация протекания болезни.

Зависимость адекватности внутренней картины болезни от периода травмы

В остром периоде травмы спинного мозга, переживаемой личностью как мощнейшая психогения с осознанием катастрофичности произошедшего, у достаточно прежде адаптированных индивидуумов, как правило, развиваются психические нарушения невротического уровня.

Психическое напряжение, возникающее у больных с ТБСМ в результате полученной травмы и неадекватных реакций людей из ближайшего окружения, служит толчком для развития психотических расстройств.

На структуру и динамику психических расстройств у больных с травмой позвоночника оказывают влияние различные факторы:

— особенности преморбидной личности;

— наличие продуктивных психических расстройств до травмы позвоночника;

— степень физического поражения;

— возраст больного;

–– наличие сочетанной с поражением позвоночника черепно-мозговой травмы;

— ситуация получения травмы (особенно при тяжелом состоянии, смерти близких во время аварии или  судебной или  моральной ответственности, связанной с аварией);

— семейное положение и эмоциональная обстановка в семье;

— наличие или отсутствие психолого-психиатрической профилактической и реабилитационной работы с больным [10].

Среди психических расстройств в ранних периодах преобладает острое посттравматическое стрессовое расстройство, тревожные и депрессивные состояния с ауто- и гетероагрессией, с разработкой, а иногда и реализацией суицидальных намерений, а также завышенные ожидания в отношении сроков и полноты восстановления. В поздних периодах добавляются рентные установки, тенденции к манипулированию окружающими, уход от ответственности и ин-фантилизация, развитие зависимостей (алкоголизм, наркомания и пр.).

На первых этапах реабилитации адаптация к ближайшей среде (инвалидов и родственников) оправдывает себя, но в дальнейшем становится тормозом гармонического развития пациентов с ТБСМ, блокирует их участие в информационном и материальном обмене со здоровой средой. Чрезмерная опека родственников в большинстве случаев мешает реализоваться потребности больного в доступном ему труде, получении образования, научной или творческой деятельности, что может привести к усилению проявлений акцентуации черт характера или психопатическому развитию личности, а также к алкоголизму или наркомании.

В отдаленном периоде спинальной травмы наиболее частыми являются следующие психические расстройства:

— депрессии различной типологии и нозологической принадлежности;

–– психические расстройства, обусловленные сочетанной со спинальной черепно-мозговой травмой;

— психогенное развитие личности.

Значительное увеличение тревожно-депрессивных и астенических расстройств среди пациентов с ТБСМ требует более пристального изучения и привлечения к диагностике и реабилитации специалистов разных уровней.

Изучение эмоциональной сферы пациентов с ТБСМ выявило наиболее часто встречающиеся нарушения этого круга.

Астенический синдром проявляется чаще всего в виде постоянной слабости, утомления после минимальных нагрузок, снижения работоспособности и концентрации внимания, ухудшения процессов запоминания и усвоения новой информации, нарушения сна, снижения либидо, вегетативных нарушений, частых головных болей.

Тревога как отрицательное эмоциональное переживание, обусловленное ожиданием чего-то опасного, не связанного с конкретным событием, проявляется психическими и полисистемными соматическими симптомами.

Наиболее частые психические проявления тревоги: ощущение внутреннего напряжения, невозможность расслабиться, раздражительность и нетерпеливость, беспокойство по мелочам, трудности засыпания, ухудшение памяти и концентрации внимания.

Наибольшую опасность для больных с ТБСМ представляют быстро развивающиеся и глубокие депрессии.

Депрессии, формирующиеся в рамках психогенных реакций, объединяются в самостоятельную группу по признаку доминирующего в клинической картине аффекта и связанного с ним психогенного комплекса, коморбидных с диссоциативными, конверсионными, тревожными и ипохондрическими расстройствами.

Депрессии, связанные с травмой позвоночника, возникают в различные сроки: иногда в остром периоде, но чаще на отдаленных этапах, при явлениях травматической энцефалопатии. Среди аффективных расстройств доминируют признаки дисфории –– недовольство, злобное настроение, быстрая истощаемость со слезливостью, расстройствами сна и раздражительностью. Наблюдаются также явления ангедонии, сопровождающиеся потерей интереса к окружающему и монотонностью аффекта. В ряде случаев на первый план выступают психопатоподобные расстройства с импульсивностью, эксплозивными реакциями, обидчивостью, истероформными проявлениями.

Особенность течения и виды депрессии

Наше исследование показало, что типичное течение депрессии у людей, перенесших травму позвоночника, имеет свои особенности, из которых самые распространенные:

–– чувство бессилия перед лицом заболевания;

–– сознание утраты физической привлекательности;

–– ощущение ущербности в глазах окружающих;

–– восстановление трудоспособности;

–– социально обусловленные страхи (например, страх появления в обществе, страх перед агрессией на улице);

–– переживания, связанные с неудобствами, причиняемыми родным и медицинскому персоналу;

–– сомнения в целесообразности дальнейшей жизни.

У больных с ТБСМ наиболее часто встречаются следующие виды депрессии: истерическая, тревожная, ипохондрическая. Используя классификацию, распространенную в малой психиатрии, мы показали специфику их протекания У пациентов с ТБСМ.

Истерическая депрессия

Истерическая депрессия как реакция на травму возникает у лиц с истерическими чертами характера или с истерической психопатией. При этом варианте наблюдается нестойкость основного аффективного фона, «скачки» в степени выраженности депрессии. Несмотря на признаки подавленности, собственнотоскливый аффект и явления идеаторной и моторной заторможенности выражены незначительно. Все проявления отличаются драматичностью, иногда приобретая оттенок нарочитости и карикатурности (рыдания со слезами, стонами, обмороки). Больные склонны винить в своих бедах не себя, а скорее окружающих, полны претензий и требований к персоналу и родственникам. Стремление привлечь к себе внимание сопровождается демонстративным аутодеструктив-ным поведением с угрозами или даже попытками покончить собой.

Тревожная депрессия

Тревожная депрессия формируется в рамках реакций ожидания грозящего несчастья. Больные боязливы, угнетены, подавлены. Все рисуется в мрачных красках. В клинической картине преобладают тревожные опасения, сочетающиеся с выраженными соматовегетативными нарушениями, переживания собственной несостоятельности или неминуемого обнищания.

Ипохондрическая депрессия

Ипохондрическая депрессия наиболее часто встречается как вариант психогенной реакции при ТБСМ. Содержательный комплекс таких депрессий включает в себя пессимистическое восприятие реальной соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях. На первом плане страх обострения существующего или возникновения нового заболевания, страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, а также явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна («разорванный» сон во второй половине ночи и раннее пробуждение), расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся многочисленными соматопсихическими жалобами.

Органические и соматогенные депрессии

В отличие от нозогенных депрессий, отражающих реакцию личности пациентов с ТБСМ на болезнь, эти аффективные расстройства реализуются преимущественно на патофизиологическом уровне и отражают реакцию ЦНС на биохимические и физиологические процессы в организме, связанные с тяжелыми неврологическими и вторичными соматическими заболеваниями у пациентов с ТБСМ.

Соматогенные депрессии возникают при тяжелом, хроническом течении соматических заболеваний. Наиболее распространенной соматической патологией, осложняющейся депрессиями, при ТБСМ являются: хроническая легочно-сосудистая недостаточность, поражения почек с развитием хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, гепатит С, железо- и В12-дефицитная анемия.

Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Наряду с этим могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления, жалобы на шуми звон в ушах, головные боли, головокружения. В ряде случаев преобладают тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающая уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему. Среди частых симптомов у пациентов с ТБСМ — тревога с двигательным беспокойством, иногда достигающая степени ажитации.

В части случаев картина депрессии определяется угрюмым, ворчливо-раздражительным настроением, брюзжанием и вспышками недовольства по любому, самому незначительному поводу (брюзжащая депрессия). Нередко на первый план выступают размышления о бессмысленности существования, которые могут расцениваться как рационально обоснованные суицидальные мысли.

Особенности поведения, эмоционально-волевые нарушения

Особенности личности и эмоционально-волевой сферы у больных с диагнозом ТБСМ могут быть обусловлены двумя факторами:

— биологическими особенностями, связанными с характером заболевания;

— социальными условиями — воздействием на инвалида семьи и окружения.

Особенности поведения, эмоционально-волевые нарушения могут проявлять себя по-разному. В одном случае это будет повышенная возбудимость. Больные этого типа беспокойны, суетливы, раздражительны, склонны к проявлению немотивированной агрессии. Для них характерны резкие перепады настроения: они то чрезмерно веселы, то вдруг начинают капризничать, кажутся усталыми и раздражительными. Другую категорию, напротив, отличает пассивность, безынициативность, излишняя застенчивость. Любая ситуация выбора ставит их в тупик. Их действиям свойственны вялость, медлительность. Такие больные с большим трудом адаптируются к новым условиям, тяжело идут на контакт с незнакомыми людьми. Им свойственны различного рода страхи (высоты, темноты и т.д.)

Многие отличаются повышенной впечатлительностью. Отчасти это можно объяснить эффектом компенсации: двигательная активность ограничена, и на фоне этого органы чувств, напротив, получают высокое развитие. Благодаря этому они чутко относятся к поведению окружающих и способны уловить даже незначительные изменения в их настроении. Однако эта впечатлительность зачастую носит болезненный характер; вполне нейтральные ситуации, невинные высказывания способны вызывать у них негативную реакцию.

Еще одна область, в которой можно столкнуться с серьезными проблемами, — это волевая активность. Любая деятельность, требующая собранности, организованности и целенаправленности, вызывает у больного затруднения.

Факторы, оказывающие влияние на волю больного:

–– внешние (условия и характер заболевания, отношение окружающих к больному);

— внутренние (отношение больного к самому себе и к собственной болезни).

Слабость воли у большинства больных, страдающих ТБСМ, напрямую связана с особенностями микроклимата [6]. Очень часто в семье с больным ТБСМ можно наблюдать такую картину: внимание близких сосредоточено исключительно на его болезни, родственники проявляют беспокойство по каждому поводу, ограничивают самостоятельность больного, опасаясь, что он может пораниться или упасть, оказаться неловким. В такой ситуации сам больной неизбежно будет чрезмерно беспокоен и тревожен. Все это приводит к тому, что он становится безынициативным, неуверенным в своих силах и возможностях. Он смиряется со своей болезнью и не стремится к самостоятельности. Он заранее рассчитывает на то, что окружающие все сделают вместо него. Со временем он привыкает к такому положению вещей, находит его удобным.

Нельзя упускать из виду и отношение к болезни самого больного. Очевидно, что и на него существенным образом влияет обстановка в семье. Исследования показали, что осознание дефекта у лиц с ТБСМ проявляется в подостром периоде болезни и связано с их переживаниями по поводу недоброжелательного отношения к ним со стороны окружающих и нехваткой общения. На сложившуюся ситуацию люди могут реагировать по-разному:

–– больной замыкается в себе, становится чрезмерно робким, ранимым, стремится к уединению;

— становится агрессивным, легко идет на конфликт.

Психо-сексуальные нарушения

Одной из ключевых и болезненных проблем для пациентов с ТБСМ является нарушение в сексуальной сфере.

Недоступность обычных эротических контактов — бесед, свиданий, прогулок, провожаний и т.д. — зачастую обращает внимание больных ТБСМ на самих себя. Затягивание психо-сексуального созревания (то есть развитие отношения к вопросам интимной жизни) может фиксироваться в элементах фетишизма. Интимные устремления у больного могут быть тесно связаны с какими-то предметами или ситуациями, которые сопутствовали первым эротическим или сексуальным впечатлениям. Реакции при сексуальном общении могут быть незрелыми, детскими, например, взгляд на интимный контакт только как на прикосновения и поцелуи. Переход к сношению может быть расценен как нечто оскорбительное, непристойное и неприемлемое. Иногда бывает своеобразное психологическое расщепление: любовь воспринимается как нечто возвышенное, а половой акт как грязное, животное (хотя и неизбежное и приятное) поведение.

Близкие не должны рассматривать больного с ТБСМ как несексуальный объект. Наряду с общим воспитанием и обучением бытовым навыкам, нужно готовить его к интимной жизни, искать новые пути эротического и сексуального общения, давать ему соответствующую информацию, прибегая к помощи специалистов.

Особая поддержка требуется пациенту, когда формируется взгляд на себя как объект возможных сексуальных контактов с противоположным полом. Ободрение и поддержка, подчеркивание каких-то достоинств человека с ограниченными возможностями укрепит его уверенность в себе, позволит держаться на равных с избранником, быть опорой не только для себя, но и для любимого человека.

Задачи и цель психологической реабилитации

При отсутствии адекватной психодиагностики и психокоррекции, характер патопсихологических нарушений значительно изменяется, что искажает ВКБ, трансформирует степень мотивации и уровень волевой включенности и снижает эффективность реабилитационных мероприятий. Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что у одной трети больных, имеющих тяжелые последствия заболевания (параличи, парезы, тазовые расстройства), со временем развивается деформация личности как больного, так и ухаживающего за ним близкого человека [1].

Оправдывающая себя на первых этапах реабилитации адаптация к ближайшей среде (инвалидов и родственников) в дальнейшем становится тормозом гармонического развития пациентов с ТБСМ, блокирует их участие в информационном и материальном обмене со здоровой средой.

Результаты нашего исследования позволили определить следующие задачи психологической реабилитации, направленной на формирование адекватной внутренней картины болезни у пациентов с ТБСМ:

— помощь пациентам в принятии себя в новом качестве;

— достижение пациентом понимания реальных перспектив восстановления утраченных функций;

— помощь в осознании пациентом необходимости и возможности социальной реабилитации как в трудовой деятельности, так и в сохранении семьи, даже при  наличии   стойких  нарушений  функций   и   ограничений  способности самостоятельного передвижения;

— мобилизация воли пациента для активного участия в реабилитационном процессе.

При травматической болезни спинного мозга существует тесная взаимосвязь соматического и психологического компонентов личности. Следовательно, необходим комплексный подход при проведении реабилитационных мероприятий, подбор рационального сочетания форм и методов реабилитации, а также выработка критериев эффективности этой работы.

Такая работа позволяет повысить эффективность психологической реабилитации благодаря применению комплексного подхода к организации психотерапевтической помощи и перейти от теоретических рассуждений об эффективности применяемых методик к количественной оценке результативности реабилитации.

Цель социально-психологической реабилитации пациентов с ТБСМ заключается в формировании адекватной внутренней картины болезни, а на ее основе восстановлении психического здоровья и эффективного социального поведения, реализации реабилитационного потенциала и повышении качества жизнедеятельности.

Критерии качества жизнедеятельности инвалида: передвижение, самообслуживание, общение, способность к обучению и трудовой деятельности. Внутри и посредством этих функций реализуется реабилитационный потенциал пациентов с ТБСМ (совокупность характеристик личности, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности), и именно на эти критерии мы опираемся при оценке эффективности результата реабилитации.

Оценка эффективности психологической реабилитации

Рассматривать критерии эффективности реабилитации следует на уровне результатов индивидуальной реабилитации пациента с учетом его дефекта и индивидуальных ресурсных возможностей. Такой индивидуально ориентированный подход направлен на выявление изменений в психологическом статусе каждого пациента после применения ряда методик реабилитации, подобранных с учетом его личных психологических трудностей [7].

Эффективность психологической реабилитации зависит от возраста, преморбидных психологических особенностей, социального окружения, мотивации пациентов с ТБСМ. Чем более активен сам пациент, чем выше у него мотивация к психологическому и физиологическому восстановлению, тем выше эффективность психологической реабилитации.

Для оценки эффективности реабилитации мы предлагаем использовать стандартизированную шкалу. Вариантом такой шкалы может быть шкала с пятибалльной (от 0 до 4) системой оценки социально-психологического статуса перед началом реабилитации и по ее окончании. По разнице в баллах можно оценить эффективность проведенной реабилитации.

Для оценки эффективности психологической реабилитации предложено использовать понятие степень нарушения функции (СНФ).

СНФ может отражать функции психики или состояние другого параметра. Эффективность проведенных мероприятий удобно оценивать по пятибалльной шкале, принятой за 100%.

СНФ-0 характеризует начальное состояние параметра (от 0 до 4%);

СНФ-1 — легкое его нарушение (от 5 до 24%);

СНФ-2 - умеренное (от 25 до 49%);

СНФ-3 - значительное (от 50 до 95%);

СНФ-4 - резко выраженное или полное нарушение данного параметра (от 96 до 100%).

Шкала оценки функций
(модифицированная на основании шкал VFM и FIM)

Преимуществом СНФ является универсальность этого понятия, возможность цифрового выражения и краткость, что более удобно, чем словесное ранжирование степени нарушения.

Еще одним преимуществом показателя СНФ является возможность его применения по отношению к критериям жизнедеятельности: СНФ состояния трудоспособности, мобильности, самообслуживания и др., что делает СНФ универсальным измерителем эффективности реабилитации на всех уровнях.

Таким образом, показателями эффективности индивидуальной реабилитации инвалида являются:

— достигнутый уровень реабилитации (оценка СНФ передвижения, самообслуживания, общения, трудоспособности, нервно-психической напряженности, психологических параметров до и после реабилитации, выраженная в виде дроби: в числителе — до, в знаменателе — после реабилитации);

— собственно эффект реабилитации в баллах — разность СНФ до и после цикла реабилитации.

Источники получения информации для мониторинга и оценки:

—  отчетность специалистов по результатам контрольной диагностики на входе и на выходе цикла реабилитации (определение показателя СНФ);

— индивидуальные карты реабилитации инвалидов.

Эффективность реабилитации определяется по изменению в процессе цикла реабилитационных мероприятий именно этих параметров. На входе — на первичном приеме, при первичной диагностике и на выходе — на последней консультации — оцениваются параметры жизнедеятельности (СНФ) поступивших на реабилитацию пациентов. Достигнутый уровень реабилитации отмечается специалистами в Индивидуальной карте реабилитации инвалида.

Для определения эффективности психологической реабилитации конкретного инвалида следует изначально выделить несколько параметров жизнедеятельности, которые нарушены у него в связи с инвалидизирующим дефектом.

По результатам психологической диагностики пациента, анкетирования лечащего врача и родственников больного можно объективно оценить психологическое состояние пациента, степень выраженности нарушений с использованием шкалы СНФ, например, в трех основных психологических сферах: когнитивной, эмоционально-волевой и мотивационной.

Определение критериев эффективности отдельных методик психологической реабилитации

Эффективность отдельных методик психологической реабилитации пациентов со спинальной травмой, определяется по следующей схеме:

1) предварительная диагностика;

2) углубленная диагностика (комплексная коррекция и реабилитация);

3) завершающая диагностика (реадаптация).

Первый этап — здесь ведущая роль принадлежит совместному обследованию больного врачами и психологом, которые при необходимости привлекают других специалистов — дефектолога, нарколога, физиотерапевта, специалиста ЛФК, электрофизиолога и т.п. Этот этап включает два пункта:

1) решение вопроса о возможности проведения реабилитации конкретному пациенту, учитывая показания, противопоказания и ограничивающие факторы;

2) выработка первоначальных, предварительных рекомендаций для участников предстоящего реадаптационного процесса.

Второй этап — углубленная диагностика и начало коррекционного процесса. На этом этапе проводят скрининговые обследования, индивидуальные углубленные обследования различными специалистами по показаниям, вырабатываются индивидуальные планы комплексной реабилитации. Принципиальным является введение коррекционного показателя, выставляемого каждым специалистом. Получая суммарный коррекционный показатель, отслеживая его динамику в процессе коррекционной работы, предоставляется возможность объективизировать эффективность деятельности как отдельных специалистов, так и учреждения в целом.

После углубленной диагностики предполагается проведение психокоррекционных мероприятий в целях повышения реабилитационного потенциала личности и психологической адаптации к новым условиям жизни.

Третий этап — при его проведении важно обратить внимание на необходимость специальной перспективной социореабилитационной работы с больными. Важно учитывать, что, попадая в сферу реадаптационной службы, больной обретает своеобразную нишу, в которой он чувствует себя более комфортно и выход из которой в естественную среду следует специальным образом готовить, чтобы не спровоцировать нового срыва адаптации. Поэтому на этом этапе помимо заключительной диагностики необходимо проводить тренинги социальных навыков, навыков общения, разрешения конфликтов, профориентационную работу и т.д.

Основные задачи психологической реабилитации

Эти задачи определяются характером психологического состояния, выраженностью нервно-эмоциональных расстройств и индивидуально-личностными особенностями пациентов с ТБСМ. Основными из них являются:

— оценка психологического состояния пострадавших, определение качества и степени психоэмоционального расстройства;

—  определение оптимальных путей и методов психологического воздействия, направленных на восстановление оптимальной работоспособности;

— формирование оптимальной психологической реакции на течение и последствия ПСМТ;

— изучение динамики психических нарушений в процессе и после прохождения реабилитации в центре;

— оценка физической, сенсорной и интеллектуальной работоспособности пациентов с ТБСМ и сопоставление их с номинальными показателями профессиональной пригодности;

— коррекция психосоматического статуса методами психотерапевтических, психофизиологических и психофармакологических воздействий;

— осуществление профессиональной реабилитации пациентов с ТБСМ, а при необходимости - профессиональной переориентации.

Когда мы говорим о больных людях, то в первую очередь имеем в виду не болезнь, а личность, которая субъективно эту болезнь воспринимает. Таким образом, проблема нарушений личностной идентичности - одна из ключевых задач, которую могут и должны решать психологи.

Самосознание позволяет человеку, познавая и переживая свой внутренний мир, отражать его и определенным образом относиться к самому себе, то есть оно не только рациональное, но и эмоциональное, зачастую неосознаваемое отношение к себе.

Изменения в структуре самосознания человека накладывают отпечаток на его поведение. Изучение «Я-концепции» как многомерного образования позволяет учесть важнейшие детерминанты поведения: отношение к окружающим и ожидаемое от них отношение; самоотношение; индивидуально-личностную направленность развития.

Все эти параметры, безусловно, меняются при резких изменениях, неизбежных при тяжелых травмах позвоночника.

Важными характеристиками самосознания являются идентичность и идентификации. Идентичность складывается из различных идентификаций. В конечном счете идентичность является положительной и четкой, если таковыми являются составляющие ее идентификации.

Из негативных идентификаций складывается негативный вариант идентичности, расплывчатое, нечеткое «Я», ролевая и личностная неопределенность, в крайних случаях ведущая к психической патологии. Нарушение отдельных идентификаций ведет к отрицанию человеком самого себя, то есть нарушению идентичности. Своевременное выявление идентификационных нарушений позволяет обнаружить отклонения в формировании идентичности, что является чрезвычайно актуальным как для диагностики личности с нарушением здоровья, так и для коррекции.

Помогая формировать гармоничный «образ Я» больного, мы тем самым ак-гивизируем внутренние ресурсы человека, необходимые для успешной реабилитации и ресоциализации.

Исследование личностной сферы пациентов с ТБСМ требует избирательности при выборе тестового материала.

Для определения эффективности реабилитационных мероприятий была составлена программа, в которую вошли известные методики психодиагностики:

—  беседа с пациентом, направленная на исследование коммуникативной феры и жизненной ситуации испытуемого;

—  цветовой тест отношений (ЦТО) на определение нервно-психического состояния;

— самоактуализационный тест (CAT);

— тест «Возраст. Пол. Роль» (ВПР), позволяющий проследить аспекты отношения к своему и противоположному полам в различных возрастных группах;

—  проективная методика «Двойной рисунок человека», позволяющая получить достаточную информации о личностных особенностях испытуемого. На основе интерпретации характера, прорисовки фигуры человека и отдельных ее частей можно выявить некоторые общие тенденции в развитии личности человека, определить в общих чертах его трудности, конфликты, эмоциональный фон и выдвинуть гипотезы о том, какие проблемы у него имеются;

— проективная методика «Психографический тест: конструктивный рисунок человека из геометрических форм» (тест идеографический — ТиГр), направленный на выявление индивидуально-типологических различий [4].

— проективная методика неоконченных предложений, позволяющая определить отношение к имени, телу, возрасту и полу испытуемого;

—  шкала депрессии Бека, направленная на исследование уровня социальной фрустрированности испытуемых;

— «Шкала качества жизни» ВОЗ, направленная на выявление качества жизни пациента.

Результаты исследования дают реальную перспективу оценки психологического статуса лиц с ТБСМ и могут использоваться при составлении программы психокоррекционных мероприятий психологами в реабилитационных учреждениях в целях повышения реабилитационного потенциала личности и психологической адаптации к новым условиям жизни.

Выбор психотерапевтических методов, наиболее эффективных при психологической реабилитации пациентов с ТБСМ, зависит от ряда факторов:

— цели и задачи, обусловленные тяжестью, особенностями соматического и психологического состояния пациента;

— сроки травмы;

—  личность больного, характерологические особенности благоприятных или неблагоприятных для проведения того или иного вида психотерапии;

— возраст пациента;

—  социальная среда, к которой принадлежит пациент, уровень образования;

— мотивация пациента к психотерапевтической работе;

— установка пациента на конкретный вид психотерапии, сформированной у него предшествующими психотерапевтическими воздействиями;

— личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, обеспечивающих успешность психотерапии;

— уровень подготовки, опыт, квалификация психотерапевта.

В связи с этим применяются следующие подходы при выборе методов психотерапии при ТБСМ:

Индивидуальные методы:

— рациональная психотерапия — пациент получает информацию о причинах, механизмах ТБСМ;

— методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги — аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов;

— когнитивная психотерапия — используется для переосмысления дезадап-тивных мыслей и изменения негативных установок;

— личностно ориентированная терапия — позволяет изменить отношение пациента к психотравмирующей ситуации и принять ответственность за свое отношение к ней.

— позитивная психотерапия, гештальт-подход — основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы их преодоления, присущие каждому человеку;

— логотерапия В. Франкла — заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся, смысл жить дальше.

Групповые методы:

— группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»);

— группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на конкретную задачу, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интраперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»).

Групповая психотерапия при ТБСМ направлена на достижение следующих целей:

— повторное эмоциональное переживание и осознание травмы в безопасном пространстве поддерживающей группы, разделение этого переживания с терапевтом и группой;

— общение в группе с людьми, имеющими похожий опыт, что дает возможность уменьшить чувство изоляции, отчужденности, стыда и усилить чувства принадлежности, уместности, общности, несмотря на уникальность переживания каждого участника группы;

— совместное обучение методам эффективного преодоления последствий травмы;

— возможность быть полезным — осуществить поддержку, вселить уверенность, помочь вернуть чувство собственного достоинства тем, кто находится в более тяжелом психологическом состоянии, что позволяет преодолеть ощущение собственной «малоценности», сместить фокус с чувства собственной изолированности;

— приобретение опыта новых взаимоотношений.

Рациональное сочетание форм и методов реабилитации подразумевает применение комплексного подхода, использующего современные психотерапевтические техники. Последние годы в нашей стране стали временем бурного развития психотерапии и активного освоения ее новых форм и моделей. Взоры многих современных ученых, исследователей все больше обращаются в сторону различных видов искусства, используемых в качестве адаптогенных, профилактических, лечебных, коррекционных средств. Ведь творчество - это высший компонент в структуре личности, основной способ существования и развития личности. Все новые технологии направлены на максимальное устранение негативных факторов в психологическом, биологическом, социальном развитии человека и создание благотворного микро- и макроклимата.

Комплексная арт-терапия

На наш взгляд, назрела необходимость провести исследование, направленное на восстановление психологического статуса людей с повреждениями позвоночника и спинного мозга средствами комплексной арт-терапии.

Одним из методов коррекционно-развивающего воздействия, применяемого в психотерапевтической работе, признана арт-терапия.

Эволюция понятия «арт-терапия» отражает процессы обособления нескольких самостоятельных направлений: медицинского, психологического, социального, педагогического. Объединяет названные направления применение художественной творческой деятельности в качестве лечебного, отвлекающего или гармонизирующего фактора.

Арт-терапия практически не имеет ограничений использования в реабилитационной работе. Каждый пациент с ТБСМ независимо от тяжести травмы и этапа восстановления может участвовать в арт-терапевтической работе. Арт-терапия является средством преимущественно невербального общения, и это делает ее особенно ценной для тех, кто недостаточно хорошо владеет речью. Символическая же речь является одной из основ искусства, позволяет человеку более точно выразить свои переживания, по-новому взглянуть на ситуацию и найти благодаря этому путь к их решению.

Продукты творческой деятельности являются объективным свидетельством настроении, мыслей, убеждений человека, что позволяет их использовать для динамической оценки состояния, проведения соответствующих исследований и сопоставлений.

В последние годы многими специалистами, как в нашей стране, так и за рубежом (Роджер Н., 1997; Хагут М., 2000; Шредер Д., 2005 и др.), разрабатываются новые оригинальные концепции арт-терапии, которые дополняют традиционные психодинамические, бихевиоральные и гуманистические представления о природе и механизмах исцеляющего воздействия занятий художественным творчеством [2, 18].

С развитием арт-терапии связываются надежды на создание такой гуманной, «синтетической» методологии, которая в равной мере учитывала бы достижения научной мысли и опыт искусства, интеллект человека и его чувства, потребность в рефлексии и жажду действия, план телесный и план духовный.

Мировой опыт свидетельствует о том, что арт-терапия в качестве самостоятельного и достаточно влиятельного направления в лечебно-коррекционной практике смогла сформироваться лишь там, где аутентичный опыт художественной работы был объединен с медицинской моделью и психотерапевтическими представлениями.

При подборе и рациональном сочетании форм и методов психологической реабилитации стало очевидным преимущество комплексной арт-терапии перед другими формами психотерапевтической работы.

Процесс творчества и его продукты обладают способностью воздействовать на аффективную сферу, тонизировать все уровни эмоциональной регуляции. Это происходит благодаря возможности самовыражения в социально приемлемых формах, преодоления препятствий, возможности эмоционального сопереживания и заражения положительными эмоциями друг от друга.

Практически каждый человек способен принимать участие в арт-терапев-тическом процессе, так как он не требует от него каких-либо способностей к изобразительной или другой творческой деятельности. Поэтому арт-терапия практически не имеет ограничений в использовании. Нет оснований говорить о наличии каких-либо противопоказаний к участию тех или иных пациентов с ТБСМ в арт-терапевтической работе.

Совместная творческая деятельность является мощным средством сближения людей, своеобразным «мостом» между психологом и клиентом. Это особенно ценно в ситуациях взаимного отчуждения, при затруднении в налаживании контактов, в общении по поводу слишком сложного и деликатного предмета, которым является перенесенная травма.

Арт-терапия является средством свободного самовыражения и самопознания. Она имеет «инсайт-ориентированный» характер; предполагает атмосферу доверия, высокой терпимости и внимания к внутреннему миру человека.

Продукты художественного творчества являются объективным свидетельством настроений и мыслей человека, что позволяет использовать их для ретроспективной, динамической оценки состояния, проведения соответствующих исследований и сопоставлений.

Арт-терапевтическая работа чаще всего вызывает у людей положительные эмоции, помогает преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию.

Арт-терапия основана на мобилизации творческого потенциала человека, внутренних механизмов саморегуляции и исцеления. Она отвечает фундаментальной потребности в самоактуализации — раскрытии широкого спектра возможностей человека и утверждения им своего индивидуально-неповторимого способа бытия в мире.

Обращаясь к искусству, мы с его помощью помогаем пациентам с ТБСМ приспособиться к изменениям в жизни, найти смысл того, что они делают, чувствуют, думают во внезапно изменившихся условиях, найти смысл в том, как и зачем они живут.

Таким образом, эффективность психологической реабилитации пациентов с ПСМТ и ТБСМ можно оценить с помощью следующих критериев:

— развитие навыков самоконтроля и постановки цели;

— накопление эмоционально-положительного опыта и повышение внимания к происходящим изменениям в самом себе и в других;

— развитие активности, как психофизической, так и социальной;

— развитие умения строить отношения с самим собой, с другими людьми, с миром;

— укрепление идентичности

— определение границ своего «Я»;

— развитие творческого потенциала, природных возможностей;

— активизация адаптационных реакций;

— улучшение психологического и физического состояния для устранения последствий переутомления, раздражительности, депрессии.

Такая система критериев позволит количественно оценить эффективность различных форм реабилитации, что необходимо для унификации подходов при проведении реабилитационных мероприятий, осуществления преемственности и непрерывности на всех этапах оказания реабилитационной помощи пациентам с ТБСМ.

Использование в реабилитационно-экспертной практике модифицированной системы критериев даст возможность оценить и прогнозировать исходы проводимых реабилитационных мероприятий, будет способствовать результативности реабилитации данной категории инвалидов. Данные критерии требуют дальнейшего уточнения и разработки применительно к различным формам и методам психологической реабилитации.

Литература

1. Амелина О.А. Травма спинного мозга // Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Под ред. А.Ю. Макарова. СПб.: ООО «Золотой век», 1998. С. 232-248.

2. Арт-педагогика и арт-терапия в специальном образовании: Учеб. для студ. сред, и высш. пед. учеб. заведений / Е.А. Медведева, И.Ю. Левченко, Л.Н. Комисарова, Т.А. Добровольская. М.: Издательский центр «Академия», 2001. 248 с.

3. Большой толковый психологический словарь. М., 2003. 1152 с.

4. Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб.: Питер, 2001. 688 с.

5. Валеев Н.М., Ибрагим Валаа Фадел, Шапиро Д.. Влияние средств физической реабилитации на психологическую устойчивость больных с травматической болезнью шейного отдела спинного мозга // Теория и практика физической культуры. 1996. № 9. С. 6—7.

6. Вилюнас В.К. Психологические механизмы мотивации человека. М., 1990. 283 с.

7. Дьяконов И.Ф., Овчинников Б. В. Психологическая диагностика в практике врача. СПб.: Специальная литература, 2008. 144 с.

8. Еремеев Ю.А., Джангилъдин Ю.Т., Кочетков А.В., Куликов М.П. Клинико-психологи-ческие особенности больных с травматической болезнью спинного мозга. Труды X Международной конференции «АСВОМЕД-2008» «Современные технологии восстановительной медицины». М., 2008. С. 68-69.

9. КрасновЛ.С. Травматология: Справочник. М.;Ростов н/Д.: Феникс, 1998. 608 с.

10. Коган О.Г., Найдин B.JI. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М.: Медицина, 1988. 304 с.

11. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авицениум; Медицинское изд-во, 1983.405 с.

12. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1999. № 1. С. 38—46.

13. Лакосина Н.Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской психологии. М.: Медицина, 1976.320 с.

14. Лукутина А. И. Психические нарушения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.: МГМСУ, 2008. 130 с: ил

15. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977. 112 с.

16. Петров А.В., Поздеева Т.В. Организация терапевтического обучения пациентов: Учебное пособие. Н. Новгород, 2008. 73 с.

17. Полянцева О.И. Психология. Ростов н/Д.: Феникс, 2002. 416 с.

18. Шевченко М.А. Я рисую успех и здоровье: Арт-терапия для всех! СПб.: Питер, 2007. 96 с.

Авторы

Романова Евгения Сергеевна —  доктор психологических наук, профессор Института психологии, социологии и социальных отношений

Коган Борис Михайлович —  доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой клинической и специальной психологии Института психологии, социологии и социальных отношений

Свистунова Екатерина Владимировна —  кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической и специальной психологии Института психологии, социологии и социальных отношений

Ананьева Елена Владимировна —  старший преподаватель Института психологии, социологии и социальных отношений

Романова Е.С., Коган Б.М., свистунова Е.В., Ананьева Е.В. Система психологической помощи больным с травматической болезнью спинного мозга в специализированном реабилитационном центре // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 619-639.