Внутренняя картина болезни
Понятие «внутренняя картина болезни», введенное А.Р. Лурией, является наиболее общим и интегративным определением возникающего у пациента целостного образа своего заболевания (1977).
Концепция чешских врачей Р. Конечного и М. Боухала (1983) одна из самых подробных и удобных в практическом смысле. В структуре внутренней картины болезни они выделяют четыре уровня:
1) чувственный — комплекс болезненных ощущений;
2) эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;
3) интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;
4) мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
В ходе нашего исследования мы выявили специфику внутренней картины болезни (ВКБ) для пациентов с ТБСМ, на которую существенным образом влияет то, что травма, как правило, возникает внезапно и очень быстро появляется осознание ее необратимости. Эта специфика проявляется на всех уровнях ВКБ.
Чувственный уровень — это жалобы пациента, касающиеся его ощущений. Они периодически могут изменяться: то ослабевать, то вновь усиливаться. Работа психолога на этом уровне заключается в беседах с пациентом, проявляется внимание и заинтересованность к его рассказам.
Эмоциональный уровень — это переживание пациентом своего заболевания. Чем острее и продолжительнее ощущение болезни, тем ярче будет эмоциональная окраска описания симптомов болезни. Обычно заболевание не вызывает положительных эмоций, являясь источником лишь отрицательных переживаний. Однако существует определенная динамика изменений эмоционального фона: по мере снижения интенсивности болезненных проявлений на смену отрицательным эмоциям приходят положительные, пациент начинает успокаиваться. У пациентов с ТБСМ динамика может быть очень слабо выражена, так как они не ожидают выздоровления.
Задачи психолога при работе на этом уровне — оказать помощь человеку в принятии самого себя, найти источник положительных эмоций, используя ресурсы внешней среды и в первую очередь ближайшего окружения.
Интеллектуальный уровень — это информированность пациента о своем заболевании, его причинах, течении, возможных последствиях. Уровень осознания заболевания у пациентов различный. Пациенты с ТБСМ, как правило, об этом них знают очень мало, так как болезнь возникает внезапно. Однако в условиях современного бурного развития информационных систем пациенты могут быстро получить всю информацию о заболевании и, будучи неподготовленными, вторично перенести психологическую травму.
Задача психолога заключается в том, чтобы по согласованию с врачом в нужном объеме, с учетом состояния пациента объяснить ему суть заболевания, а также предполагаемую тактику обследования, лечения и реабилитации.
Уровень отношения к болезни и мотивация к возвращению здоровья играют важную роль в формировании ВКБ. Психолог может оказать помощь больному в осознании и понимании необходимости борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фараджа, живший в XIII веке, обращаясь к пациенту, говорил: «Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один. Вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость врача соответствует и современным представлениям: в борьбе с болезнью многое зависит от пациента, от его жизнестойкости, готовности сотрудничать с медиками и психологами в процессе лечения и реабилитации, а также от активного участия самого пациента в лечебном процессе.
Наше исследование показало необходимость направить усилия психологической реабилитации на формирование адекватной ВКБ, так как у всех пациентов с ТБСМ искажения затрагивали либо всю ВКБ, либо отдельные ее уровни.
Адекватное отношение к болезни предполагает осознание пациентом необходимости лечения и всесторонней реабилитации. Оно также во многом зависит от умело выстроенного, высокопрофессионального общения с ним.
Нередко может сформироваться неадекватное отношение к болезни. В этом случае люди безразлично относятся к своему здоровью, нередко утрачивают понимание ценности жизни. Эта категория пациентов требует более внимательного и терпеливого отношения к себе. Для них рекомендуется проведение специализированных тренингов и занятий, направленных на формирование адекватной ВКБ и самопринятие.
У пациентов с ТБСМ, имеющих неадекватное отношение к болезни, может возникнуть психологический феномен сопротивления болезни, который выражается либо в полном отказе от обращения за медицинской помощью, либо во внезапном прекращении начатого лечения.
Психологическая мотивация сопротивления болезни может быть трех разных видов [17]:
1) сопротивление слабости. Пациент избирает самый легкий путь, принимая болезнь и перестав ей сопротивляться;
2) сопротивление вследствие вытеснения. Преобладает излишний оптимизм пациента. Человек вытесняет нежелательную информацию, тревога заменяется состоянием эйфории;
3) сопротивление, обусловленное страхом перед диагностическими процедурами и лечением.
Для эффективной работы по снятию сопротивления психолог должен установить атмосферу безопасности и спокойствия не только для пациентов с ТБСМ, но и для их родных, которые испытывают большие психологические нагрузки.
На внутреннюю картину болезни также влияют личностные характеристики пациента, как врожденные (тип высшей нервной деятельности, темперамент), так и приобретенные (характер, образование, культурный уровень и другие). Также влияет сам характер травмы и события, сопутствующие ее получению. Кроме того, само переживание травмы имеет определенную стадиальность, и все индивидуально-личностные особенности соответственно будут оказывать влияние на протекание этих стадий.