Итак, спинальная травма существенно нарушает физическое, социальное и психологическое функционирование пациента.
Эффективная психотерапия пациентов со спинальной травмой включает достижение максимально возможного эмоционального комфорта, реализации реабилитационного потенциала и минимизации психологических нарушений [260].
Тем не менее, довольно часто успешность восстановительного лечения оценивается лишь по физическим и функциональным результатам, несмотря на то, что она затрагивает в значительной степени психологическую интеграцию и психологическую безопасность пациента [165].
Реабилитационный период –– это хорошее время для максимальной психологической поддержки пациента [251]. Успешная реабилитация включает интеграцию пациента в сообщество и приспособление пациента к новому жизненному стилю с достижением удовлетворяющих его межличностных отношений, ролей и возможностей выразить себя.
Опыт спинальной травмы требует значительного напряжения сил пациента для развития новых способов совладания с ситуацией, развития эффективного копинг-стиля. Первые встречи с пациентом и его семьей включают некоторые подготовительные моменты, определяющие успех психологической реабилитации пациента в будущем.
Первый контакт психотерапевта с пациентом и его семьей происходит в первые три дня после поступления на восстановительное лечение. Спинальная травма вносит в жизнь пациента много хаоса и ограничивает его способность влиять на ситуацию.
В связи с этим, реабилитационный день спинального пациента должен быть структурирован, а ситуация взята под контроль пациентом и работающими с ним профессионалами.
Начало психологической реабилитации (первая неделя пребывания в реабилитационном центре)
А. Мотивирование к работе с психотерапевтом
Врач-психотерапевт обычно является членом реабилитационной команды (наряду с клиническим психологом и социальным работником) или консультантом в данном стационаре.
Консультации в стационаре (в отличие от амбулаторной помощи) обычно происходят по инициативе лечащего врача пациента. Встречи с психотерапевтом, на которых пациент может задать интересующие его вопросы или поделиться чувствами, входят в ежедневное расписание пациента.
Многие пациенты впервые встречаются с психотерапевтом в реабилитационном центре, и некоторые из них отказываются от встречи, мотивируя это необходимостью пли способностью справиться со своим состоянием самостоятельно. Чаще же всего, пациент со спинальной травмой просто не имеет адекватных представлений о том, что происходит в процессе психотерапии. Назначая такую встречу, лечащему врачу необходимо мотивировать пациента к работе с психотерапевтом и поделиться своим видением психотерапевтического процесса.
Обычно у пациентов имеются свои представления (чаще «мифологические») о работе психолога и психотерапевта. Одни пациенты боятся «вторжения» в личную жизнь, другие убеждены, что со своими проблемами они должны справиться только сами, третьи считают, что им помочь невозможно, поскольку рассматривают помощь только в плане получения возможности ходить. Поэтому при знакомстве с пациентом психологу и психотерапевту стоит рассказать о том, что происходит в процессе консультирования и психотерапии. Он может сказать пациенту о том, что психотерапевт помотает изменить психические паттерны, ограничивающие его активную жизнь, а также поможет справиться с депрессией и сильными чувствами, которые возникают у пациента в условиях резкого изменения его жизни.
Психотерапевт поддерживает решимость пациента думать о долговременных последствиях травмы и планировать свою жизнь в будущем. Он является сторонником пациента в его борьбе с последствиями травмы. Так, многие пациенты с последствиями спинномозговой травмы вначале лечения не допускают и мысли об использовании инвалидной коляски. Обсуждение необходимости ее использования и понимание динамики восстановительного процесса (способность перемещаться) требует специальных бесед с психотерапевтом.
Б. Инструктирование семьи в связи с уходом за пациентом
В психотерапии нуждается не только пациент со спинальной травмой, но и члены его семьи, которым тоже приходится справляться с большим количеством сильных чувств, особенно и том случае, когда у них не было соответствующего опыта травмы и восстановительного процесса.
Множество людей воспринимают травму, как катастрофу и редко способны адекватно распознать ее последствия. Они чувствуют себя беспомощными и особенно в том случае, когда на повестке дня стоит вопрос выживания (как это и бывает на первых этапах спинальной травмы).
Довольно часто члены семьи проявляют признаки выраженной тревоги и стресса. В попытке сделать все, что только возможно, они нередко конфликтуют с медицинским персоналом или настойчиво спрашивают о том, что они должны делать и как могут помочь.
Члены семьи пациента нуждаются в ясных инструкциях по уходу за близким человеком. Естественной реакцией родственников (и особенно родителей пациента) на тяжелую травму является предохранительный и чрезмерно ответственный стиль ухода, как будто бы их ребенок вновь стал маленьким. Они разрываются между уходом за остальными членами семьи (детьми), работой и уходом за пациентом.
Это время, в течение которого члены семьи испытывают сильнейший эмоциональный кризис и огромную потребность в перестройке своей жизни с учетом необходимости ухода за пациентом. Им важно избегать дезинтеграции их жизни за пределами стационара, что усиливает стрессовое воздействие травмы.
В связи с этим психотерапевт помогает членам семьи организовать оптимальный в данных условиях уход за пациентом с учетом своих потребностей и потребностей остальных членов семьи. Такие ясные инструкции психотерапевт и психолог разрабатывают в процессе наблюдения за взаимодействием пациента с родственниками, их действиями по уходу, а так же в соответствии с конкретными условиями данной семьи.
В. Организация групповых встреч для членов семей пациента
Встречаясь с другими семьями в период пребывания пациента в стационаре, члены семьи получают дополнительный опыт того, как другие семьи справляются с трудной ситуацией на разных этапах реабилитационного процесса.
Помощь других семей на разных этапах травмы предохраняет семью от полного «поглощения» внимания их собственной травмой и открывает перспективы приспособления к последствиям травмы.
Организовывая такие встречи для разъяснительной работы, психотерапевт одновременно дает возможность членам семьи пациентов познакомиться и подружиться для организации взаимопомощи и взаимной поддержки.
Г. Клиническая оценка состояния пациента
1. Диагностика депрессии и ее уровня для определения стратегии медикаментозного и психотерапевтического лечения (см. раздел 1.2.). Риск депрессии увеличивается при наличии семейного анамнеза (депрессия у близких родственников) или у самого пациента. Пациент нуждается в разработке индивидуальной программы лечения, сочетающей антидепрессанты и психотерапию.
2. Оценка выраженности суицидального риска [165]. Факторами риска по суициду могут считаться: мужской пол, наличие депрессии (признаки большого депрессивного эпизода), гнев и агрессивность, суицидальные попытки или психиатрическое заболевание в анамнезе, шизофрения, алкогольная и иная зависимость, хронические боли, множественные медицинские проблемы, семейные проблемы и изоляция пациента. В этом случае пациент нуждается в постоянном наблюдении, побуждении к выражению чувств и активном выслушивании персоналом, специальном сеттинге, лечении депрессии и алкогольной зависимости, обезболивании, участии со стороны членов семьи или друзей, поощрении активного копинг-стиля, помощи в физических проблемах (еда, гигиена, опорожнение мочевого пузыря).
3. Диагностика посттравматического стрессового расстройства (описано в разделе 1.2). Пациенты нуждаются в индивидуальной психотерапевтической помощи для совладения с травмой, в развитии поддерживающих близких отношений с окружающими, контроле по поводу негативных мыслей, в поощрении активного копинга и здорового образа жизни, в обучении контролю над травматическими воспоминаниями. Необходимо идентифицировать потенциальный источник поддержки и фасилитировать ее (партнеры, семья, друзья, коллеги по работе, ровесники).
Д. Стратегии действий клинического психолога и других-членов реабилитационной команды на ранних этапах реабилитационного процесса [170]
Потеря физических возможностей
— Мотивирование к использованию имеющихся условий и средств реабилитации для восстановления физических возможностей.
— Постановка целей реабилитационного процесса.
Утрата контроля над своей жизнью
— Поддержка собственных решений пациента, включая соответствующие интервенции в отношении членов семьи.
— Конфронтация с зависимостью и пассивной позицией пациента.
— Посредничество в конфликтах пациентов с персоналом -несогласие пациента с медперсоналом может быть способом достижения контроля и психологической автономности.
Потеря достоинства
— Уважение к правам пациента.
— Уважение к индивидуальным различиям и ценностям.
— Соблюдение конфиденциальности.
Потеря семейных и социальных ролей
— Организация сети социальной поддержки
— Консультирование семьи пациента.
Утрата эмоционального равновесия
— кризисные вмешательства и индивидуальные консультации психолога и психотерапевта;
— поддержка надежды;
— развитие эффективных копинг-стратегий (консультации и тренинги).
Е. Психодиагностическая оценка состояния пациента
Психодиагностическая оценка состояния пациента проводится в этот же период времени в соответствии с поставленными целями и задачами (см. раздел 4.3.).
Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара, 2011. С. 111-116.