Психологические проблемы пациентов с последствиями спинальной травмы. Диагностика и стратегии терапии

Процесс реабилитации носит комплексный характер, и все его виды органически связаны между собой и дополняют друг друга. Особенно тесно взаимодействуют психологическая и физическая реабилитация [11].

Полноценное восстановительное лечение пациентов, включающее использование всех имеющихся физических и психологических ресурсов, может быть эффективным лишь при активном вовлечении больного в реабилитационный процесс.

Соответственно важным для успешного восстановительного лечения представляется взаимодействие с пациентом реабилитационной бригады, состоящей из лечащего врача, врача-психотерапевта (или клинического психолота) и инструкторов по лечебной физкультуре, Это помогает решать проблему мотивационной включенности пациентов и реабилитационный процесс, обуславливающую максимально возможную при данном физическом состоянии активность [24].

Проблема мотивационной включенности пациента со спинальной травмой в восстановительный процесс на настоящий момент представляется недостаточно изученной, а психологические и социальные факторы, влияющие на мотивацию пациента, требуют дополнительного углубленного исследования. В этой связи очень важно диагностировать, не только психическое состояние пациента, по и психологические проблемы, препятствующие активному участию пациента в восстановительном лечении, а также ресурсы пациента, способствующие успеху реабилитационных мероприятий. Такая диагностика с нашей точки зрения, становится основой психотерапевтического процесса, сфокусированного на достижении пациентом максимально возможной реабилитационной активности.

6.1. Структура исследования

Обычный подход к психологическому исследованию соматических пациентов состоит в применении батареи психодиагностических методик и определении выраженности тех или иных факторов личности или характеристик эмоционального состояния. При этом исследование ограничивается только теми факторами, которые и содержат данные опросники пли проективные тесты. Подобное исследование должно иметь некоторую гипотезу (она же – пред-убеждение), подтверждаемую или, гораздо реже, отвергаемую статистическими методами.

Существенным недостатком количественных методов исследования является, как наличие самого предубеждения, так и разная чувствительность психодиагностических методик.

Так, ставя себе целью определить выраженность депрессии, исследователь может взять несколько соответствующих опросников и обнаружить, что в некоторых из них уровень депрессии окажется в пределах нормативных показателей, а в некоторых из них может выйти за эти пределы.

В первой главе уже описывались затруднения и отсутствие консенсуса в оценке частоты депрессии у пациентов со спинальной травмой, что отчасти может быть следствием и разной чувствительности методик. Добросовестный исследователь укажет эти несоответствия и окажется в затруднительном положении относительно выводов.

То же самое происходит и в отношении других психологических факторов: тревоги, выраженности дистресса, удовлетворенности жизнью и других количественных шкал.

В предыдущих главах были упомянуты западные исследования психологических факторов, так или иначе обуславливающих процесс приспособления к последствиям спинальной травмы на разных этапах ее течения, в том числе и в восстановительном периоде. Эта часть работы уже была сделана в последние три-четыре десятилетия.

Задачи авторов данной книги были скромнее. Нам хотелось определиться в том, чем именно может быть полезен психотерапевт и клинический психолог (гештальт-терапевты[1] по своему психотерапевтическому образованию) пациенту со спинальной травмой в период реабилитации в стационаре.

Мы не имели данных относительно психологического состояния пациента в остром периоде (пациенты поступали из дома или другого стационара) и не имели возможности (пациенты выписывались из стационара домой) пронести подобное исследование на этапе реинтеграции в общество. Период времени, который пациенты находились и стационаре, в среднем составлял четыре-шесть недель. В ряде случаев пациенты поступали в реабилитационный стационар повторно. Как правило, пациенты находились в стационаре вместе с ухаживающими за ними родственниками.

Некоторая избыточность количественных исследований проблемы и неудовлетворенность отсутствием ясной связи между ними и применяемыми терапевтическими стратегиями у данного конкретного пациента (в основном, когнитивно-бихевиоральный подход в англоязычных работах) послужили нам основанием для проведения качественного[2] исследования психологических проблем, мешающих пациенту получить максимальный для его данной конкретной патологии результат восстановительного лечения.

Фокусируясь на этих проблемах, мы хотели определить, какие именно терапевтические стратегии могут помочь пациенту с последствиями спинальной травмы получить максимальный результат в условиях восстановительного лечения.

Началом исследования стала свободная беседа с пациентами, в ходе которой мы обращали внимание на особенности эмоциональных реакции, позиции, убеждений и отношения пациента к своей жизни, окружающим, а также восстановительному лечению (всего обследовано более 100 пациентов). Эти особенности и представляли для нас «фигуры» (гештальты) на фоне множества других факторов — клинических, социальных, демографических и других. Методологически гештальт-подход[3] давал нам возможность выделять такие «фигуры»-особенности и обсудить их за пределами беседы с пациентом.

Слово «гештальт» (нем.) означает «целостность», «образ», «целое, не сводимое к сумме отдельных частей». «Осознаваемая фигура (гештальт) — это ясное, живое восприятие, образ, или понимание (ипсайт)...<...> фигура — это специфически психологическое явление; она обладает особыми качествами яркости, ясности, живости свободы...»[4]. Фигурой могут стать самые различные воспринимаемые нами вещи и качества — от материальных до духовных. Наше восприятие во многом зависит от того, кем являемся мы сами («линза», через которую смотрит исследователь), а также от контекста (особенности жизни и соматической патологии пациента, место проведения исследования, его задачи, ассимилированная нами теория, известные нам результаты исследований и т.п.).

Сравнивая получающиеся проблемы, обсуждая их совпадения и несовпадения, мы выделили «фигуры», повторяющиеся у большинства пациентов и имеющие отношение к восстановительному процессу и процессу психологического приспособления, а также «фигуры», характерные для конкретного пациента. Большинство из таких «фигур» имели отношение к мотивации деятельности по восстановлению функций и приспособлению к последствиям спинальной травмы.

В связи с этим, основой нашей работы стала теория деятельности в некоторых ее аспектах — категории деятельности (цель, средство, результат), мотивация достижения результата, оценка своей деятельности, а также теория гештальт-терапии (с побуждением пациента к осознаванию своих переживаний, потребностей и действий).

Обсуждение повторяющихся у пациентов особенностей позволило нам разработать полуформализованное диагностическое интервью, вопросы которого адресовались пациентам в свободном порядке, в зависимости от текущего состояния и направления беседы. Вопросы интервью, уже сами по себе, побуждали пациентов к осознаванию и поиску нереализованных ими возможностей приспособления (в его физическом, психологическом, социальном и профессиональном аспектах).

При этом наши терапевтические стратегии оказывались естественным и ясным продолжением гештальт-диагностики. Конкретизация целей деятельности, средств и результатов, фокусирование пациента на динамике физического и эмоционального состояния и возможностях социальной поддержки — все это стимулировало осознавание пациентами происходящих изменении, а также побуждало к поиску новых возможностей и способов жизни.

Конкретными задачами данного исследования стали:

1) выявление и описание психологических проблем пациентов;

2)  разработка психотерапевтических стратегий, помогающих пациентам определить и максимально реализовать возможности, предоставляемые учреждением восстановительного лечения, а также условиями их жизни (с помощью предложенной нами методики «Линия изменений»);

3) оценка результатов психотерапии с помощью разработанных нами психотерапевтических стратегий.

В исследование вошли 39 пациентов, психотерапевтическая работа с которыми, основывалась на стратегии «Линия изменений».

6.2. Мотивация, теория деятельности и восстановительный процесс

Известно, что получаемый в процессе реабилитации результат во многом зависит от общей активности пациента и его мотивации в отношении восстановительного лечения [24]. Это особенно значимо для пациентов со спинальной травмой, восстановительный периоду которых длится долгие годы. В связи с этим, основой для исследования может стать теория деятельности с учетом таких ее важнейших категорий, как цель, средство и результат [41, 68, 74, 50].

Эти категории характеризуют основные особенности структуры любой деятельности, а в данном конкретном случае деятельности пациентов, связанной с восстановительным лечением после спинальной травмы.

По А.И. Юрьеву [74] деятельность рассматривается в таких координатах, как

1)  «осознанность цели»;

2)  «достаточность средств»;

3)  «очевидность результатов».

По В.И. Чиркову основными факторами, определяющими сущность, качественное своеобразие и интенсивность состояний, являются векторы "мотив — цель" и "цель — результат". Это системообразующие векторы как для всей ПСД[5], так и для мотивационно-эмоциональных состояний, в которых отражается личностный смысл, субъективная значимость выполняемой деятельности. [71].

Процесс перехода от потребности к деятельности подробно описан Жозефом Нюттеном в его труде «Мотивация, действие и перспектива будущего» [50]. Прежде всего, автор подчеркивает, что любая потребность, активирующая и направляющая мышление человека, направлена на относительно широкую категорию предпочитаемых объектов (то есть может быть удовлетворена разными способами), в то время как конкретный мотив направлен на конкретный объект. Так различные потребности — потребности в изменениях, новизне, статусе, привязанности могут побуждать к двигательной активности пациента со спинальной травмой. В восстановительном периоде спинальной травмы, когда миновала реальная угроза жизни, перед пациентом встают вопросы: «Что делать?», «Какие конкретные цели в своей жизни я хочу достичь теперь?», «Каким образом?». В другом случае, подобный вопрос («Для чего вам ходить?», «Каких целей вы хотите достичь в своей жизни?», «К чему придти?») перед пациентом ставит врач.

В своем распоряжении любой индивид имеет целый мир символических объектов и действий (воображение). Прежде чем действовать в реальном мире, он конструирует и сверяет свои цели в воображении. Выбранная им цель с самого начала находится в поле зрения и направляет действие. Таким образом, для того, чтобы начать действовать надо перейти от состояния потребности к конкретному целевому объекту.

Способность конкретизировать свои потребности в реалистичных целевых объектах считается главным элементом личностной зрелости и душевного здоровья. Состояние потребности, которую нельзя конкретизировать во что-то реалистичное создает ощущение дискомфорта и безнадежности в детстве и чувство отчаяния в зрелом возрасте.

Далее, после выбора цели, на когнитивном уровне оценивается ее осуществимость (реалистичность) и способы достижения. На этой стадии составляются поведенческие проекты-планы, т.е. структуры «средство-цель». Планирование и действие тесно связано между собой и постоянно корректируют друг друга по принципу обратной связи. Во многом действие побуждается именно рассогласованием между актуальной ситуацией и стандартом (тем, как выглядит в воображении целевой объект). Индивидуум постоянно корректирует свои действия в соответствии с ситуацией и стандартом. Такая связь с целевым объектом и определяет направленность поведения. Но для того чтобы достичь конечной цели, ему необходимо достичь некоторого количества других целей, которые по отношению к конечной цели будут являться средствами ее достижения.

Окончательный проект, таким образом, включает несколько связей между одним или несколькими инструментальными действиями и целью. Сеть, образованная этими связями и есть поведенческий проект (то, каким образом субъект планирует добиться желаемого). Так, чтобы пациент со спинальной травмой смог добиться ходьбы с опорой на «канадские» клюшки, предварительно он должен добиться многих промежуточных целен: укрепить мышцы спины, для того чтобы сидеть и стоять, мышцы рук для опоры на ходунки. Таким образом, чтобы достичь конечной цели, пациент должен пройти через иерархическую последовательность таких инструментальных актов. Любое такое действие может быть промежуточной целью, которая сама по себе способная удовлетворять определенные потребности (например, пациенту нужно научиться сидеть, чтобы было комфортнее обедать сидя). Иные целевые объекты могут оказаться только средствами для достижения конечной цели, а не желаемы сами по себе.

Для пациентов со спинальной травмой эта концепция становится надежной теоретической базой для психологической и физической реабилитации. «Важность инструментального поведения, — пишет Ж. Нюттен, — четко проявляется в исследовании негативного эффекта ситуаций, в которых субъект воспринимает себя как «лишенного средств» решить свою поведенческую задачу (выделение наше — авторы)». Именно такой и является жизненная ситуация у большинства пациентов со спинальной травмой. Пациенты чувствуют себя беспомощными или не имеющими достаточного контроля над своими инструментальными действиями, которые могут привести к более или менее предсказуемому результату. Опираясь на опыт полной беспомощности после травмы и в начале лечения, пациенты часто думают и действуют так, как будто бы они полностью беспомощны в настоящий момент.

Более фундаментальный тип беспомощности состоит в невозможности трансформировать состояние потребности в конкретную цель и устанавливать промежуточные цели-планы. Так, потребность в независимости, определяемая пациентами как способность к самообслуживанию (на начальном этапе реабилитации), требует достижения многих промежуточных целей. Неспособность устанавливать такие цели указывает на серьезную дисфункцию мотивации пациентов, психотерапевтическая работа с которыми может привести к улучшению контроля над своей жизнью.

Далее, важным компонентом осознанной регуляции деятельности, затрагивающим в первую очередь постановку целей и оценку достижений является отношение человека к результатам собственных действий.

Согласно А.Н. Леонтьеву [41] процессы целеобразования выступают как очень важная индивидуально-психологическая проблема, субъективная проблема. Ставя цели, человек предвосхищает полезный результат своей деятельности и те средства, которые предположительно приведут к достижению этого результата.

Таким образом, процесс деятельности можно представить как совокупность процессов образования цели, осуществления действия, а также эмоциональной и когнитивной оценки хода выполнения действия и окончательного результата.

Все эти процессы в значительной степени связаны с уровнем притязаний личности[6], а также типом преобладающей мотивации[7].

Исследования динамики уровня притязаний показали, что успех обычно приводит к выбору более трудной цели, а неудача к снижению трудности выбираемой цели [13, 65, 66]. Поэтому для понимания динамики уровня притязаний необходимо принимать во внимание субъективный критерий успешности результатов, который формируется при сравнении результатов деятельности с заявленными притязаниями.

Л. Бандура [6] писал, что для психического здоровья и хорошего самочувствия важны не столько объективные результаты деятельности сами по себе, сколько их интерпретация конкретным человеком и ожидание успеха, положительных результатов собственных действий. Связь между постановкой целей, уровнем  притязаний, типом  мотивации и субъективной оценкой результата представлена в классических трудах В.И. Степанского с соавторами [64, 65, 66].

Разница между планируемыми и реальными результатами деятельности часто выступает как личный критерий успешности. Если расхождения между планируемыми и полученными результатами минимальны, то деятельность расценивается как успешная, а если различия велики, констатируется неудача [48, 64]. Последнее наиболее характерно для пациентов с последствиями спинальной травмы, изменение состояния которых в восстановительном процессе происходит очень медленно.

Субъективные критерии успешности действий достаточно вариативны. Применяя (и изменяя) при оценивании результатов собственные субъективные критерии, испытуемые делали это, например, для того, чтобы не снижать уровень притязаний даже при фактической невозможности его реализации. В некоторых случаях испытуемые, избегающие риска оценить свой результат, как неуспешный, начинали считать успешными объективно плохие результаты [64], существенно снижая степень строгости личных критериев успешности действия. При завышенных субъективных критериях успешности деятельности и высоком уровне притязаний достаточно хорошие ее результаты расцениваются, наоборот, как неуспех. При этом известно, что наиболее реалистической стратегией, позволяющей избежать стресса в случае невозможности достичь намеченной цели, является снижение уровня притязаний [65].

Целенаправленность деятельности определяется мотивацией. Мотивацией также определяется выбор между возможными содержаниями мышления, а кроме того, интенсивность и упорство в осуществлении выбранного действия и достижении его результатов [70].

Тип мотивации играет существенную роль в формировании субъективной оценки результатов деятельности. Высокая мотивация достижения результата побуждает субъекта повышать уровень притязаний, а высокая мотивация избегания неудач приводит к значительному снижению строгости субъективного критерия успешности.

При этом важно, что высокая мотивация достижения действует на выдвижение цели, а высокая мотивация избегания неудачи действует по линии оценки результата деятельности.

Таким образом, в соответствии с этими данными, можно предположить, что на постановку пациентами реалистических целей восстановительного лечения будет влиять субъективная оценка результата предыдущего этапа реабилитации, а также субъективные критерии успешности, формирующиеся при сравнении результатов деятельности с ожиданиями пациента.

В связи с этим, мы сфокусировались на том, как именно пациент со спинальной травмой расценивает эффективность предыдущего этапа реабилитации (лечения), и каковы его субъективные критерии успешности этого процесса.

Кроме того, мы рассматривали координаты «цель-средство-результат» во временной перспективе: в прошлом, в настоящий момент и по отношению к будущему. Курт Левин [37, 38] отмечал, что временная перспектива включает события прошлого, настоящий момент, а также ожидания, страхи и мечты о будущем. Именно это определяет уровень притязаний и инициативность, жизненные планы и настроение. Ограничение или отсутствие временной перспективы ведет к пассивности, дезорганизации и неэффективности деятельности. При этом «линия времени» разорвана, отсутствуют связи между прошлым, настоящим и будущим.

6.3. Задачи и содержание диагностического интервью

К задаче диагностики проблем и ресурсов пациентов с помощью полуформализованного психологического интервью относится исследование:

1) цели деятельности, то есть картины желаемого будущего, описание того состояния, к которому стремятся пациенты со спинальной травмой в процессе восстановительного лечения на данном этапе лечения и в целом;

2) оценки пациентами имеющихся средств и возможностей достижения  целей  восстановительного лечения  и  готовность использовать их для достижения своих целей;

3) процесса субъективной оценки результатов восстановительного лечения и отношения к восстановительному лечению на разных его этапах;

4) планов и целей пациента, которые относятся к его жизни в целом;

5) социальной поддержки пациента и его взаимодействия со своим окружением (организация различных видов поддержки: семейной, финансовой, эмоциональной, социальной и др.);

6) планов в сфере образования и профессиональных планов.

На интервью пациентов направляет лечащий врач, который разъясняет пациентам, что в данном исследовании они будут выступать в качестве эксперта по вопросам собственной жизни. В ходе интервью с психологом и психотерапевтом они смогут более четко осмыслить свою жизнь и сделать картину своей жизни более ясной, чем она представляется на .данный момент, осознать свое отношение к разным этапам жизни, сформировать цели и планы. Интервью носит достаточно свободный характер (психолог и психотерапевт могут задавать любые вопросы), однако каждый из шести блоков включает несколько обязательных вопросов, относящихся к определенным этапам восстановительного процесса.

К блоку «Цели восстановительного лечения» относились следующие вопросы:

—  Вы хотите ходить? Для чего? Что именно вы будете делать, восстановив свою мобильность? Какие жизненные планы вы связываете с восстановлением ходьбы.

— Какие цели вы ставили себе в предыдущую госпитализацию? Смогли ли вы их реализовать? Ставили ли Вы себе какие-то цели на межстационарный период? Достигали ли их?

—  Как Вы представляете себе цели данной госпитализации (ближайшие цели)?

— Чего Вы хотите добиться на этом этапе восстановительного лечения (конкретизация целей)? Как Вам кажется, это возможно? Спрашивали ли вы об этом нашего врача?

— Как именно вы ставите свои цели? На что вы опираетесь (рекомендации врача, свое состояние, примеры других пациентов и т.п.), когда ставите перед собой цели восстановительного лечения?

К блоку «Используемые для восстановления функций средства» мы отнесли такие вопросы, как:

— Как именно вы будете добиваться поставленных целей (конкретизация)?

— Какие средства (приспособления, помощь) вы будете использовать для достижения целей? Сейчас? В дальнейшем, дома?

— Кто из нашего окружения вам помогает и как? Просите ли вы кого-то помочь вам в ваших занятиях?

— Как вы узнаете о тех средствах, которые помогут добиться результата? Спрашиваете ли вы об этом вашего врача?

— Сколько времени в течение дня вы занимаетесь тренировками? Как вам кажется, этого достаточно? На что вы опираетесь, оценивая возможную интенсивность и продолжительность тренировок?

К блоку «Результаты восстановительного лечения» относились следующие вопросы:

— Какие именно события восстановительного лечения вы можете оценить как наиболее значимые для вас на данный момент? Перечислите их в порядке убывания значимости.

— Какой результат вы предполагали получить на этом этапе восстановительного лечения?

— Каковы результаты каждого из предыдущих этапов лечения? Чего именно вы добились? Как вы оцениваете результаты предыдущих и данного этапа лечения?

— Каковы результаты занятий дома, в межстационарный период? Чего именно вы добились? Как вы это оцениваете?

— Что для вас является критерием успешности восстановительного лечения? Каковы результаты восстановительного лечения на данный момент? Удовлетворены ли вы этими результатами? Если не удовлетворены, то, каких именно результатов вы ожидаете?

— Какие следующие цели вы можете поставить, опираясь на достигнутые результаты?

Блок «Жизненный путь»:

— Каковы ваши жизненные цели? Чего вы хотите добиться в жизни?

— Какие именно планы были нарушены полученной вамп травмой? Ваша семья и ближайшее окружение на тот момент времени? Ваша профессия и связанные с ней планы?

— Считаете ли вы возможным осуществление этим планов в настоящем? В ближайшем будущем? В отдаленном будущем? Что именно вы уже сделали и делаете в настоящий момент, чтобы наши планы осуществлялись в будущем?

— Если ваши планы неосуществимы, думали ли вы о том, чего еще вы хотите добиться в жизни?

— Если все события вашей жизни (прошлое, настоящее и будущее) принять за 100%, какой процент уже реализован к этому дню? Что остается нереализованным?

— Какие события вашей жизни принесли бы вам удовлетворение от того, как именно вы живете? Какими событиями хороню прожитой жизни вы могли бы гордиться в конце жизненного пути?

Блок «Социальное окружение и поддержка»:

— Кто с вами вместе живет в вашем доме?

— К кому вы обращаетесь за помощью? Как вы относитесь к тому, что вам приходится обращаться за помощью?

— Каков ваш круг общения? Хватает ли вам общения дома?

— Приходят ли к вам ваши друзья и родственники? Как часто? Что вы делаете для того, чтобы расширить ваш круг общения?

— Можете ли вы поехать к кому-то в гости? Выезжаете (выходите) ли вы па улицу? Можете ли вы организовать себе желаемую поездку?

Блок «Образование и трудовая адаптация»:

— Ваше образование? Собираетесь ли вы учиться дальше? Чем}'учиться? Как вы планируете дальнейшее обучение? Знаете ли о возможностях дистанционного образования?

— Каковы ваши планы после получения образования, что вы собираетесь с ним делать?

— Какая работа для вас возможна сейчас в соответствии с вашими возможностями и ограничениями?

— Что нужно, чтобы вы могли работать по специальности?

— Пользуетесь ли вы компьютером и Интернетом?

— Искали ли вы работу и каким образом? Искали ли вы работу в Интернете? Просили ли помочь в поиске работы близких, друзей?

Вопросы такого типа имеют значение не только для диагностики, но и для изменения позиции пациента в отношении восстановительного лечения и жизненных планов. Они побуждают пациентов искать и находить неиспользованные ими возможности. Конкретизация целей, средств и результатов, их привязка к этапам реабилитации, осознавание положительной динамики своего состояния, фокусирование на возможностях социальной поддержки  — все это стимулирует осознавание настоящего состояния, происходящих изменений и, соответственно, использование своих возможностей в отношении восстановления физических функций и желаемого социального статуса.

Параллельно с психологическими проблемами исследуются социальные проблемы и возможности (препятствующие или способствующие деятельности пациентов в отношении восстановления функций): финансовые возможности, средства для восстановительного лечения вне стационара, наличие средств связи, доступность консультативной и стационарной медицинской помощи, наличие автомобиля и т.п.

 

---