Психологические и социальные проблемы пациентов с последствиями спинальной травмы. Психологические ресурсы пациентов

Наиболее проблемной установкой пациентов с последствиями спинальной травмы в отношении восстановительного лечения и жизни в целом является позиция «Все или ничего».

Психологические проблемы пациентов со спинальной травмой

Пациенты откладывают многие жизненные планы «на потом», до полного восстановления функций и обуславливают свою пассивность в отношении собственной жизни травмой и ее последствиями (даже при объективно неплохом соматическом состоянии и достаточных для выполнения многих задач физических возможностях). Эта позиция выражается словами одного из пациентов «Начну жить после того, как встану».

При таком подходе пациенты считают для себя невозможными многие виды активности, не требующие ходьбы - упражнения, общение, учебу, работу и т.п., консультация психолога иллюстрирует следующие высказывания пациентов:

«Встану — дальше будет все видно»,

«Сейчас мне важны занятия, а все остальное — потом»,

«Планы есть, но главное — встать»,

«Если встану, все остальное будет легко!»,

«О планах начну думать тогда, когда ходить начну»,

«Успех — это только когда хожу сам!»,

«У меня один вопрос — встану или нет. Больше ничего не приходит на ум, все затмевает этот вопрос!"

Таким образом, субъективным критерием успешности восстановительного процесса и своего участия в нем для пациентов (даже на самых ранних этапах реабилитации!) становится ходьба, возвращение к состоянию прошлой физической активности или фантазии о таком будущем, когда ходьба станет возможной (25 из 39 пациентов, почти две трети). Из 14 пациентов, не имеющих такой позиции, 9 пациентов (к моменту беседы с психологом) уже начали ходить (с помощью брусьев и ходилок, с ортезами или без, с канадскими клюшками).

Выявленные психологические проблемы, так пли иначе, были связаны с этой установкой и отражали разные ее аспекты. Кроме того, многие из выявленных проблем были тесно связаны между собой и вытекали одна из другой.

Недостаточное осознавание динамики восстановления функций

При этом обнаруживается разница между субъективной и объективной оценкой функционального результата (улучшение).

Высказывания пациентов свидетельствуют о низкой субъективной оценке результатов восстановительного лечения и ощущении отсутствия динамики восстановления функций:

«Результат — это, когда встану, остальное — это не результат»,

«Сразу нельзя узнать, что изменилось, узнаю со временем»,

«30 метров в ортезах — не результат. Не пошел же...» (В начале госпитализации 5 м),

«Ничего не изменилось. С чем пришел, с тем и ушёл» (при объективно хорошем результате реабилитации),

«Со стороны говорят, что изменилось, но я сам ничего не вижу»,

«Недолго помнятся улучшения. Мама плакала, когда у меня что-то получалось, а я воспринимала как должное, — ничего особенного, не пошла же, как раньше...»,

«Ремонт дома помогал делать, но это так... (не имеет значения - авторы)...».

У таких пациентов нередко имеются существенные трудности с описанием последовательности восстановления физических функций. Период времени после травмы как бы «выпадает» из жизненного пути пациента. По сути, между событием травмы и глобальным событием будущего («встать на ноги, ходить») нет или очень мало значимых для пациента событий. Низкая субъективная значимость событии восстановительного лечения по сравнению с травмой и глобальной целью пациента не дает возможности распознавать динамику восстановления физических функций и возможности, которые могут существенно изменять и разнообразить их жизнь.

Трудности в постановке ближайших и промежуточных целей в восстановлении физических функций

Пациенты не в состоянии поставить самостоятельно или следовать поставленным врачами промежуточным целям восстановительного лечения. Высказывания пациентов:

«Не хочу планов. Что будет, то и будет...»,

«Зачем тратить деньги на тренажеры? Встану — они не понадобятся»,

«Что здесь делать? Восстановить ноги полностью»,

«Сколько не загадывай наперед, может не получиться»,

«Не могу ничего сказать — не знаю, что будет завтра. Надеешься на одно — получишь другое».

Непринятие имеющихся ограничений

Пациенты игнорируют реальные физические ограничения (и настоящее время и в будущем), опираясь исключительно на собственные фантазии и прогнозы восстановления. В этом случае у пациентов появляется безосновательная уверенность в полном восстановлении функций. Эту проблему иллюстрируют такие высказывания как:

«Сказали, что все будет хорошо. Я сам ничего не думаю, жду»,

«Все будет хорошо», «Планы? (саркастически) Бегать, ходить...»,

«Если очень много заниматься буду - обязательно встану»,

«Через три месяца приду с клюшками (пациент еще не принимал вертикальное положение).

Трудности в поиске и выборе средств, необходимых для эффективного восстановительного лечения

Пациенты испытывают трудности в выборе адекватных средств реабилитации, а также не используют имеющиеся па данный момент средства и не используют возможное™ для их получения. Сюда же относится неспособность пациента организовать свое окружение для получения необходимой информации. Такие трудности отражаются в следующих высказываниях:

«Дома мало места. Тренажеров нет»,

«Лучше без тренажеров буду, чем просить кого-то»,

«Знаю, что ни у кого ничего нет, никаких приспособлений. Чего спрашивать?»,

«В домашних условиях ничего не сделаешь»

Эта проблема тесно связана с проблемой низкой поисковой активности.

Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности

У пациентов имеются переживания, связанные с ощущением или убежденностью в своей неполноценности, ненормальности. Пациенты говорят о страхе и стыде, ожидаемом осуждении или пренебрежении окружающих. В их высказываниях это отражается следующим образом:

«Не зарабатываю денег, как все нормальные люди»,

«Нормальные здоровые люди не просят о помощи, справляются сами»,

«Не хочу на улицу в коляске, все нормальные, а я...»,

«Люди на двух ногах, а я как пенёк...»,

«Стыдно. Не хочу на улицу выезжать. Будут смотреть и жалеть, что я инвалид. Думаю, надену черный платок и черные очки, чтобы не узнавали».

«Те люди, которые меня знали здоровой — не хочу, чтобы видели меня такой!».

Зависимость и контрзависимость

Могут сочетаться у одного и того же человека. Пациенты требуют или ждут от близких помощи в действиях, которые они могут выполнить сами. В то же самое время они не обращаются к окружающим с просьбами о помощи в действиях, которые не могут выполнить самостоятельно, пренебрегая собственными потребностями, как в отношении быта, так и в отношении восстановительного лечения. Сюда же относится ориентация пациентов на пассивное принятие реабилитационных процедур («Откуда я знаю, для чего мне эти процедуры? Сказал врач, вот я и хожу»).

Проблема зависимости иллюстрирована следующими высказываниями пациентов:

"Сам очень долго ем и неаккуратно, легче, когда покормят. 11 быстрее...,

«А зачем самому одеваться? Мама есть, она поможет»,

«Мама спросит обо всем (врача)»,

«Сам могу, по мама легче надевает (ортезы) — на автомате»,

«Не занимался упражнениями — некому было со мной дома сидеть (объективно — взрослый человек, способный делать часть комплекса самостоятельно)»,

Проблема контрзависимости выглядит следующим образом:

«Лучше без тренажеров буду, чем просить буду!»,

«Надо уметь просить, а я не умею»,

«А зачем просить? Мне помощь не нужна»,

«Все могу сам! Что именно? Все могу!» (пациент, зависящий от близких).

Недостаточная поисковая активность (информационная недостаточность)

Пациенты, имея реальные возможности, не ищут информацию о перспективах, целях и средствах восстановления функций. Они не обращаются за этой информацией к лечащему врачу, не получают доступную информацию из Интернета, некритично относятся к словам врачей, не перепроверяют информацию, полученную из ненадежных источников, не ориентируются активно в перспективах восстановительного лечения, опираясь на сведения, относящиеся к предыдущим этапам лечения. Девизом такого рода отношения к восстановительному лечению может стать высказывание одного из пациентов: «Не знаю, что спросить».

Другие высказывания:

«Дома? Вообще не представлял, что можно что-то делать...»,

«Не знаю, нужны ли мне приспособления, никто ничего не говорил...»,

«Врач в другой больнице сказал, что никаких приспособлений не нужно»,

«В больнице дали комплекс упражнений. Но он мне не подходит. А больше не узнавали»,

«Лучше в больнице чаще лежать, чем покупать тренажеры»,

«А какое дома может быть лечение?».

Данная проблема тесно связана с проблемой постановки ближайших и промежуточных целей реабилитации.

Ограничения межличностного общения

По разным причинам пациенты избегают общения с другими людьми. Они объясняют это ненадежностью друзей, высказывают опасения но поводу того, что другие люди будут их отвергать или плохо к ним относиться, опасаются установления новых контактов. Высказывания пациентов отражают это следующим образом:

«Друзья пропали, нет общих событий»,

«С кем раньше мало общалась, те приехали, а друзья — нет. Была здоровая — нужна была, а сейчас — не нужна»,

«Здесь в больнице ни с кем не хочу знакомиться!»,

«Друзья? Ничем не могут помочь»,

«Боялась, что увидят па коляске. Не общалась, чтобы не жалели»,

«Кому нужна подруга-инвалид?»,

«Лишний раз напрягать людей, не хочу»,

«Буду умирать, но не попрошу о помощи».

На самом деле, как это нередко бывает, пациенты сами отвергают друзей и знакомых в связи с чувством стыда и беспомощности. Они откладывают посещения, не просят о помощи, даже испытывая сильную потребность в поддержке общении со сверстниками.

У части молодых пациентов (получивших спинальную травму до 18 лет) недостаточный жизненный опыт обуславливает ограниченную коммуникативную компетентность (знание норм и правил общения, организация общения, владение его технологиями) и, соответственно, недостаточную способность устанавливать межличностные связи, способствующие их социальной адаптации. Такие пациенты в значительно большем степени, чем более взрослые пациенты, замкнуты на ближайшее окружение (родственники) и ограниченно способны к активным действиям по налаживанию общения. Их высказывания характеризуются инфантильной установкой на пассивное получение помощи:

«Отсюда выпишусь и сразу в другую больницу, дома-то ничего не сделаешь...»,

«Сам? Ничего не узнавал, только мама»,

«Дома заниматься не буду, а в больнице заставят»,

«Дома заниматься... Это как получится. А здесь редко просто лежать получается»,

«Ни с кем не общаюсь (со сверстниками), только родственники заходят. Редко»,

«Раньше редко общалась, а сейчас думаю — встану, буду сам со всеми общаться».

Отсутствие профессиональных планов

Наконец, в качестве еще одной проблемы мы выделили отсутствие профессиональных планов. Несмотря не то, что у пациентов нередко имелись возможности работать (работа не связанная с ходьбой, наличие подходящего образования), они связывали начало работы с появлением возможности ходить (Буквально: "Вот, когда пойду, тогда и пойду на работу»)

Таблица 1

Психологические проблемы пациентов с последствиями спинальной травмы

Итак, мы видим, что половина пациентов со спинальной травмой имеет сложности с различением динамики восстановительного лечения, две трети имеют трудности в постановке целей реабилитации, более половины пациентов затрудняются в поиске и выборе средств реабилитации.

Обращает па себя внимание также снижение самооценки и ограничение коммуникации (около 2/3 пациентов). Все указанные психологические проблемы в значительной степени были связаны с социальными проблемами, служили их отражением или, наоборот, способствовали их появлению.

Таким образом, критерием успешности восстановительного процесса у большинства пациентов со спинальной травмой является ходьба (независимо от периода времени после травмы). Субъективные критерии успешности восстановления функций при реабилитации являются завышенными (и соответствуют периоду до травмы).

В связи с расхождением между планируемым (ходьба) и получаемым при восстановительном лечении результатом, собственная деятельность и деятельность реабилитационного персонала рассматривается пациентом как неуспешная.

Имеются также трудности в постановке целей на будущее и выборе средств для реализации этих целей, что, само по себе, приводит к пассивности, дезорганизации деятельности и ее неэффективности.

Проблемы психотерапии у пациентов молодого возраста (спинальная травма, полученная в возрасте до 18 лет)

Отдельная группа пациентов молодого возраста (получивших травму до наступления совершеннолетня), была сформирована на основе опыта работы с данными пациентами, свидетельствующего о низком уровне мотивации к восстановительному лечению. Эта группа пациентов становилась «камнем преткновения» для лечащих врачей-неврологов, инструкторов по лечебной физкультуре, а также клинических психологов.

Наблюдение за этими пациентами обнаруживало низкую реабилитационную активность, отсутствие желания тренировать движения, при уверенности в быстром выздоровлении, а также созависимые отношения с ближайшими родственниками. Последние формально играли роль побудителей к активности, а на самом деле, постоянно выполняли за пациентов те действия, которые пациенты в состоянии были сделать сами.

Сформированный патологический симбиоз (как правило, мать и сын), как психологическая проблема, заключался также в косвенном сопротивлении рекомендациям врачей и инструкторов по лечебной физкультуре, невыполнении заданий и постоянном пассивном недовольстве проводимым лечением. Межстационарный период также характеризовался невыполнением медицинских рекомендаций, в результате чего пациенты теряли навыки и функции, приобретенные за время стационарной реабилитации.

Психологические ресурсы пациентов

Психологическими ресурсами пациентов, способствующими их социальной, да и трудовой адаптации на максимальном по физическим возможностям уровне, с нашей точки зрения являются:

1. Реалистическое отношение к травме — принятие событий (изменений) в своей жизни и в своих функциональных возможностях (как по качеству, так и по интенсивности). Слова одного из пациентов: Когда мне сказали, что чудес не бывает, было тяжело это услышишь, по потом подумал и стал привыкать. Трезво стал смотреть на вещи. Научусь ходить с костылем и клюшкой, потом продолжу учебу. Возможность достаточно четко осознавать динамику восстановления функций (Медленно восстанавливаюсь, но потом вспоминаю, что было месяц назад... понимаю, медленно, но идет...).

2.  Способность ставить отдаленные и ближайшие цели. Когда пациент понимает для чего он делает то или иное упражнение, он может ставить себе конкретные цели (на вопрос психолога о том, для чего он делает такое упражнение, молодой человек ответил: Для того, чтобы когда-нибудь самому сходишь за хлебом). Ответ другого пациента на аналогичный вопрос врача звучал так: Чтобы научишься опираться на ноги. Третья пациентка активно задавала вопросы о том, какие мышцы участвуют в том пли ином движении и какие упражнения способствуют их тренировке.

3. Возможность смириться с имеющимися ограничениями функций при невозможности их восстановления и компенсация их за счет других функций. Размышляя о своем будущем, пациент К. осознал, что для профессиональной деятельности и обретения финансовой состоятельности ему не нужны принципиально новые навыки, и он может использовать те, которые у него уже есть (Многие из тех вещей, которые я мог делать при ста процентах здоровья, мне для работы не нужны). Один из пациентов, ранее активно работающий в области строительства, смог реорганизовать свою деятельность (не меняя полностью профиля работы) таким образом, чтобы основную часть работы делать на дому (составление смет).

4. Способность находить средства (возможности) для восстановительного лечения: финансовые, материальные, человеческие ресурсы. Пациент А., не имеющий возможности выезжать из дома из-за отсутствия пандуса, попросил сделать его своих друзей, работающих на стройке. Другой пациент с парапарезом настоял на том, чтобы на его машине было установлено ручное управление. Это позволило ему чаще выбираться из дома и даже работать в автомастерской.

5. Способность к поддержанию чувства своей ценности за счет компенсации имеющихся ограничений в других сферах деятельности. Пациент с тетрапарезом, передвигающийся по дому в инвалидной коляске активно помогал по хозяйству своей старенькой бабушке (Я ее контролирую, а то она все забывает) и делал уроки вместе со своим племянником. Подобные действия позволяли ему находиться в центре внимания близких, а также чувствовать свою ценность для них. Одна из пациенток с парапарезом (передвижение в коляске и на костылях) удочерила вместе с мужем 2х девочек из детского дома. Это позволило ей обрести новый смысл своей жизни и начать активно двигаться (тренировки, домашняя работа).

6. Способность просить помощи там, где у пациента нет возможности выполнить действие самому и способность действовать самостоятельно на основе имеющихся физических возможностей. Пациент Г. сформулировал свое отношение к просьбам таким образом «Трудно не просишь, когда реально нуждаешься...».

7. Высокая поисковая активность и умение найти необходимую информацию из разных источников, критичное отношение к источникам информации. Некоторые пациенты проводили активный поиск информации о лечении спинальной травмы еще до поступления в реабилитационный стационар. При этом они сопоставляли данные из различных источников, выбирали подходящее медицинское учреждение и делали попытки получить реабилитационный курс на его базе. Пациент, активно пользующийся Интернетом, составил список сайтов и форумов по спинальной травме и охотно делился этой информацией. Высказывание другого пациента свидетельствовало об активной позиции в отношении лечения: Я стал крутиться и собирать информацию. Я понимал, что жена, родители, врачи помогут, но про свой организм могу знать только я. Знать функции, что, где и как работает.

8. Желание общаться с другими людьми. Умения и способности, относящиеся к сфере коммуникативной компетентности: умение устанавливать и поддерживать контакты, слышать и понимать других людей, проявлять активность в организации общения, способность эмоционально откликаться на состояние партнеров по общению, наличие опыта общения и жизненного опыта. Особенно важным оказывается умение поддерживать прежние контакты и организовывать эмоциональную поддержку (для себя и для других людей). Одна из наших взрослых пациенток с ограниченной способностью к передвижению по улице, но способная передвигаться в пределах дома, традиционно пекла пироги для встреч с подругами. Это помогало быть в курсе событий близких людей и, одновременно, находиться в фокусе их внимания (необходимая помощь).

Диагностика ресурсов пациента также проводилась с помощью психодиагностического интервью.

Таблица 2

Психологические ресурсы пациентов со спинальной травмой
(до проведения психотерапии)

Социальные проблемы пациентов со спинальной травмой

1. Отсутствие достаточного  количества   родственников  или друзей, способных оказывать пациенту необходимую ему (ежедневную) помощь.

2. Отсутствие необходимой жилой площади для установки тренажеров, а также передвижения (в коляске, в ходилках, на костылях), пандусов для выезда из квартиры в коляске.

3. Отсутствие образования и профессии или наличие профессии, требующей активного передвижения, а  также невозможность получить профессию дистанционно.

4. Отсутствие (ограниченность) необходимых финансовых, материальных и  технических (тренажеры, транспорт) средств для восстановления функций, активной жизни.

5. Отсутствие (ограниченность) необходимой для эффективного восстановительного лечения микроструктуры: проживание в отдаленных районах области, отсутствие   врачей-консультантов, невозможность подключиться к интернету, отсутствие добровольных помощников.

Таким образом, от половины до 2/3 пациентов имеют социальные проблемы, затрудняющие восстановительное лечение в межстационарном периоде.

Далеко не все социальные ограничения возможностей восстановительного лечения были непреодолимыми, поскольку отражали пассивную поисковую иди пассивную коммуникативную позицию пациента и его родственников.

В какой-то мере они были отражением их собственных психологических проблем («А что я смогу сам сделать?», — спрашивает пациент, имеющий доступ в Интернет, а также мобильную и электронную связь). В то же время достаточное количество пациентов, при тех же социальных возможностях и более ограниченных средствах, демонстрировали способность справляться с подобными ограничениями, привлекая государственные органы, спонсорскую помощь, добровольных помощников, а также используя имеющуюся профессию для получения дополнительных финансовых средств.

В этой связи, возможность найти и попросить помощь, нанять для помощи других людей, найти возможность проконсультироваться с доктором с помощью интернета, освоить новую профессию и найти возможность для организации помощи из государственных социальных органов, сами по себе, являются хорошим психологическим ресурсом.

Таблица 3

Социальные проблемы пациентов со спинальной травмой

Фрагмент стенограммы диагностического интервью

А. Для того, чтобы оцепить возможности разработанного нами диагностического интервью представим один из фрагментов стенограммы диагностического интервью[1] с пациентом Е. П., 28 лет с диагнозом:

Позвоночно-спинномозговая травма –– Компрессионный перелом Th11 позвонка с ушибом и сдавленном мозга. Поздний период. Нижний парапарез, дистальная параплегия. Нарушение тазовых функций: гиперактивный мочевой пузырь. Трофические расстройства (поступил для восстановительного лечения в стационаре). Состояние после операций передней и задней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом, фиксации Th10––Ll системой «Конмет», удаления металлоконструкций, трансторакальной повторной передней декомпрессии спинного мозга па уровне Th11 позвонка, коррекции поcттравматической деформации позвоночника пластиной «Конмет».

Заметим, что часть вопросов диагностического интервью, являются, одновременно, терапевтическими интервенциями (прояснение, конкретизация целей и планов, конфронтация с пассивной позицией пациента в отношении восстановительного лечения, конфронтация с позицией «Все или ничего», поддержка осознавания динамики физического состояния, поддержка реалистических планов пациента). Курсивом выделены ответы пациента.

–– Одна из целей вашей госпитализации –– залечить пролежень (операция). А есть какие-то другие цели?

–– Да, реабилитация.

— Какие цели данной реабилитации, чего хотите достигнуть за эти четыре недели?

— Нужно, чтобы ноги вместе с головой работали (Ответ неясен, требуется прояснение)...

— Какого вы ждете результата?

— Положительного...

— Какого конкретно?  Что для  вас было бы  результатом, чтобы при выписке вы могли бы сказать, что цели достигнуты и есть результат?

— Они (ноги) смогут ходить...

— Ходить?

— (обиженно) Как вы себе представляете — ходить после операции?!

— Вот поэтому я вас же и переспрашиваю, поскольку не представляю, как можно ходить сразу после операции... Какие реальные планы есть у вас, связанные с восстановительным лечением сейчас, при этой госпитализации?

— Вернуться на прежний уровень, чтоб как раньше («Все или ничего», «Непринятие имеющихся ограничений»).

— Такой, как раньше, абсолютно здоровый? Это глобальный план...

— Другого нет… Или хотя бы выйти с палочкой, или на костылях... («Трудности в постановке ближайших и промежуточных целей в восстановлении физических функций», цель нереалистична).

— Мне кажется, это тоже больше похоже на глобальный план... А какие ваши планы на ближайшее время, на ближайшие четыре недели?

— Промежуточный план — отказаться от ортезов. Дальше — костыли и канадки.

— Теперь мне более понятно, как вы это представляете поэтапно... А как вы предполагаете все это достигнуть?

— Заниматься больше в ортезах, брусьях... В последнее время не могу заниматься в полную силу, из-за раны (пролежень)... Я дома все время занимаюсь, ежечасно...

— Ежечасно — это рекомендации врачей? На что вы ориентируетесь, когда устанавливаете себе норму?

— Я сам устанавливаю норму, как чувствую. Я без фанатизма, 800 упражнений вдень. («Непринятие имеющихся ограничений»)

— Возможно, делаете больше, чем можно? Знаете, сколько вам в вашем состоянии можно заниматься?

— Хороший вопрос... Сейчас прошло 2 года после последней операции, в такие сроки можно много...

— Сколько? Количество раз, часов...   Какая она, ваша норма? Как вы решаете, сколько вам можно заниматься, а сколько — нельзя? Что говорят врачи?

— Не знаю, я не спрашивал врачей. Думаю, норма — 3 часа (задумывается).

— Три часа занятий — это норма в больнице или дома?

— Дома. Все хочу здесь, в больнице, получить, физически я и дома могу доработать...

— Но пока вы не можете мне сказать, что хотите "получить" именно здесь, в больнице (конфронтация с отсутствием конкретных промежуточных целей восстановительного лечения). Мы говорили о том, что последняя операция была в 2006 году, прошло два года, какие результаты были достигнуты за это время?

— Результат — это когда встану, а остальное — не результат. («Все или ничего», «Трудности в постановке ближайших и промежуточных  целей»,  «Недостаточное  осознавание динамики восстановления функций»).

— Да, я помню, есть глобальная цель — стать практически здоровым и ходить, как раньше. И все-таки, с 2006 года вы были дома, занимались. Что-то изменилось в вашем состоянии за это время? Что научились делать дома? В каком состоянии выписались в 2006 г., в каком вернулись сейчас?

— Выписался в ослабленном (ответ неясен, необходимо конкретизировать вопрос)

— Что конкретно вы могли тогда делать?

— (немного раздраженно) Мог — личная гигиена, сам есть мог. Повернуться не мог. Вертеться, подниматься в кровати с помощью брусьев, сидеть немного мог....

— С тех пор что изменилось?

— Укрепились мышцы...

— Как вы это замечаете? Как понимаете, что мышцы укрепились?

— Они напрягаются, когда я их напрягаю, я их чувствую, раньше этого не было.

— Еще что изменилось?

— Занимаюсь в ортезах...

— Раньше не могли?

— Мог, но сейчас лучше, дольше и чаще... Могу лучше равновесие держать.

— А все эти изменения, которые все-таки произошли со времени операции, как вы думаете — это результат операции, или ваших занятий?

— И то, и другое...

— Конкретно вы можете назвать, что именно — результат операции, а что — результат ваших занятий?

— Старая  конструкция была неправильно  поставлена, ее заменили, стало лучше, это результат операции. А равновесие, что в ортезах увереннее хожу и то, что мышцы укрепились — это от меня зависело.

— Скажите, кем вы работали до травмы?

— Милиционер, ОМОН. На службе и получил травму, неудачно прыгнул со второго этажа («Отсутствие образования и профессии или наличие профессии, требующей активного передвижения, невозможность получить ее дистанционно»)

… …

— Какое у вас образование?

— Учусь ни третьем курсе, заочно, юрфак.

— Какие ваши планы, связанные с учебой? Для чего вы учитесь?

— Учиться полезно (ответ неясен, требуется прояснение)...

— Да, полезно. А как вы рассчитываете применять полученное образование?

— Где и как его можно применить?

— То есть, пока не рассматривали этот вопрос...? А работать вы пробовали, искали работу?

— Да, я думал об этом. Понял, если работать, тогда не хватит времени заниматься собой, тогда нужно будет отказаться от занятий. («Отсутствие профессиональных планов»).

— Пока вы говорите только о том, что думали, но не пробовали работать. О какой работе вы думали?

— Прочитал объявление в газете про склеивание конвертов. Если буду этим заниматься, времени для занятий не хватит.

— Ну, для склеивания   конвертов совсем не нужно незаконченное (пока) юридическое образование. Тогда, все-таки, для чего вам образование, какова ваша цель?

— Даже нормальные люди, когда получают образование, при хорошем раскладе на хорошее место возьмут детей  начальников... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»)

— Если вы в интернете найдете работу, связанную с юридическим образованием, вряд ли вы пересечетесь с детьми начальников, не их это место.

— Образование, и потом хорошая работа нужны для того, чтобы обеспечивать семью. Но семья — это для полноценного... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»)

— А себя вам обеспечивать не надо?... (конфронтация с пассивной установкой пациента). Откуда вы возьмете средства на лекарства, на тренажеры, на проживание, в конце концов, чтобы помогать родителям...

— В моем случае возможны только два варианта. Первый — получится встать, и использовать образование по назначению. Второй — получу образование, но не встану... (долгая пауза) (Позиция «Все или ничего»)

— Тогда что...? Промежуточный вариант, он возможен? Например, еще не встать, поуже работать?

— Теоретически возможно...

— А практически что возможно?

— (пауза) Я подумал — раньше я водил машину...

— Сейчас у вас есть права и машина? Что еще для вас нужно, чтобы можно было сесть за руль?

— Главное — встать, хотя бы с ортезов...

— Правильно я понимаю, что тогда даже в этом неидеальном состоянии можно будет начать работать?

— Да. Я буду добиваться этого состояния... А пока вот моя работа (хлопает себя по ногам).

— У вас есть средства, чтобы заниматься?

— Да.

— Кто-то помогает вам средствами?

— Да. Родители работают.

— А тогда, каким может быть ваш вклад в добывании средств?

— Как встану, без ортезов хотя бы, пойду зарабатывать деньги. Надо подумать, можно, наверно, и таксистом попробовать работать,   или   на   фирме   какой-то   товар   подвозить.   («Непринятие имеющихся ограничений» или, возможно, пациент не имеет информации  о  возможном  результате лечения  и,  соответственно, имеет нереалистические представления о возможной профессиональной занятости).

… …

— А как вы предполагаете добиваться поставленной цели? У вас дома есть специальные тренажеры, приспособления, чтобы заниматься?

— Приспособлении мало, потому что квартира маленькая, некуда   их   поставить...   («Трудности   в   поиске   и   выборе средств, необходимых для эффективного восстановительного лечения»),

— Такая маленькая, что невозможно совсем ничего поставить... На самом деле, если подумать, то некоторую (ненужную) мебель можно вообще убрать, какую-то подвинуть... Наверняка найдется шкаф, который уже давно никому не нужен... Вот и место для тренажеров появится...

— (улыбается) Надо подумать...

Б. Фрагмент стенограммы диагностического интервью пациентки Л.С., поступившей на стационарное восстановительное лечение с диагнозом:

Позвоночно-спинномозговая травма — компрессионный многооскольчатый перелом L3 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга, поздний период. Нижний вялый дистальный парапарез. Состояние после операции декомпрессионной ламинэктомии L2––L3, межтелового спондилодеза L2––L3 аутокостью, транспедикулярной фиксации L1—L4 системой Тенор, ремонтажа конструкции.

… …

— Кто вам помогает? К кому вы обращаетесь за помощью?

— Никого не просим. Люди могут откликнуться только за что-то... А я сейчас ничего не могу для других сделать... («Ограничение межличностного общения», «Недостаточная поисковая активность»)

— У нас есть родственники, друзья, кто бы мог помочь?

— Материально помогает только тетя, но она сама предлагает... У других родственников и друзей ничего не просили, даже не думали. Просить бесполезно, все равно не помогут... А они сами не предлагают...

— А они знают, какая вам нужна помощь — помочь заниматься, приобрести тренажеры, компьютер?

— (пауза) Нет, не знают. Я подумали, что многие даже не знают, что я сейчас такая. Я всем говорю, что уже восстановилась, не хочу, чтобы люди, которые меня знали здоровой, видели меня такой... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»)

— Так как же они узнают, что нам нужна помощь, если уверены, что вы уже здоровы? Мне кажется, что вы могли бы быстрее восстановиться, насколько это возможно, если бы кто-то помог нам приобрести тренажеры, заниматься на них или помог бы  деньгами. Но пока вы молчите и не говорите о себе, другим людям просто невозможно узнать, что вам что-то нужно... (конфронтация с позицией пациентки)

— (пауза) Я вспомнила, что недавно мне подарили компьютер, просто так, —  женщина хотела отдать, по не знала, кому он нужен, и моя тетя рассказала про меня. Это было очень неожиданно и приятно — я считаю, нет, считала, что люди не помогают просто так...

— Хорошо, что хотя бы ваша тетя знала, что нам нужен компьютер, и вообще помощь... Если бы другие люди знали, то, возможно, тоже могли бы вам помочь?...

— Может быть... (пауза)

… …

— Вы выходите на улицу, общаетесь с друзьями?

— После травмы долго не выходила, сначала лежала, потом — не знаю, просто не хотела... Через полтора года после травмы начала выходишь на улицу. Друзья вытащили, силком, а я потом долго не могла вернуться долит, хотелось еще хоть чуть-чуть погулять...

— Так почему же раньше не выходили?

— Стеснялась, что я такая... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»). Думала, много будут смотреть на меня, жалеть... Оказывается, никто не смотрит.

— Как-то изменилась ваша жизнь после этого?

— Да, подруга стала приходишь каждый день (раньше я отказывалась, не хотела, чтобы она приходила), гулять со мной и заниматься. Помогает мне учишься ходишь по лестнице, вверх-вниз, обратно...