Психологические и социальные проблемы пациентов с последствиями спинальной травмы. Психологические ресурсы пациентов - Фрагмент стенограммы диагностического интервью

Фрагмент стенограммы диагностического интервью

А. Для того, чтобы оцепить возможности разработанного нами диагностического интервью представим один из фрагментов стенограммы диагностического интервью[1] с пациентом Е. П., 28 лет с диагнозом:

Позвоночно-спинномозговая травма –– Компрессионный перелом Th11 позвонка с ушибом и сдавленном мозга. Поздний период. Нижний парапарез, дистальная параплегия. Нарушение тазовых функций: гиперактивный мочевой пузырь. Трофические расстройства (поступил для восстановительного лечения в стационаре). Состояние после операций передней и задней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом, фиксации Th10––Ll системой «Конмет», удаления металлоконструкций, трансторакальной повторной передней декомпрессии спинного мозга па уровне Th11 позвонка, коррекции поcттравматической деформации позвоночника пластиной «Конмет».

Заметим, что часть вопросов диагностического интервью, являются, одновременно, терапевтическими интервенциями (прояснение, конкретизация целей и планов, конфронтация с пассивной позицией пациента в отношении восстановительного лечения, конфронтация с позицией «Все или ничего», поддержка осознавания динамики физического состояния, поддержка реалистических планов пациента). Курсивом выделены ответы пациента.

–– Одна из целей вашей госпитализации –– залечить пролежень (операция). А есть какие-то другие цели?

–– Да, реабилитация.

— Какие цели данной реабилитации, чего хотите достигнуть за эти четыре недели?

— Нужно, чтобы ноги вместе с головой работали (Ответ неясен, требуется прояснение)...

— Какого вы ждете результата?

— Положительного...

— Какого конкретно?  Что для  вас было бы  результатом, чтобы при выписке вы могли бы сказать, что цели достигнуты и есть результат?

— Они (ноги) смогут ходить...

— Ходить?

— (обиженно) Как вы себе представляете — ходить после операции?!

— Вот поэтому я вас же и переспрашиваю, поскольку не представляю, как можно ходить сразу после операции... Какие реальные планы есть у вас, связанные с восстановительным лечением сейчас, при этой госпитализации?

— Вернуться на прежний уровень, чтоб как раньше («Все или ничего», «Непринятие имеющихся ограничений»).

— Такой, как раньше, абсолютно здоровый? Это глобальный план...

— Другого нет… Или хотя бы выйти с палочкой, или на костылях... («Трудности в постановке ближайших и промежуточных целей в восстановлении физических функций», цель нереалистична).

— Мне кажется, это тоже больше похоже на глобальный план... А какие ваши планы на ближайшее время, на ближайшие четыре недели?

— Промежуточный план — отказаться от ортезов. Дальше — костыли и канадки.

— Теперь мне более понятно, как вы это представляете поэтапно... А как вы предполагаете все это достигнуть?

— Заниматься больше в ортезах, брусьях... В последнее время не могу заниматься в полную силу, из-за раны (пролежень)... Я дома все время занимаюсь, ежечасно...

— Ежечасно — это рекомендации врачей? На что вы ориентируетесь, когда устанавливаете себе норму?

— Я сам устанавливаю норму, как чувствую. Я без фанатизма, 800 упражнений вдень. («Непринятие имеющихся ограничений»)

— Возможно, делаете больше, чем можно? Знаете, сколько вам в вашем состоянии можно заниматься?

— Хороший вопрос... Сейчас прошло 2 года после последней операции, в такие сроки можно много...

— Сколько? Количество раз, часов...   Какая она, ваша норма? Как вы решаете, сколько вам можно заниматься, а сколько — нельзя? Что говорят врачи?

— Не знаю, я не спрашивал врачей. Думаю, норма — 3 часа (задумывается).

— Три часа занятий — это норма в больнице или дома?

— Дома. Все хочу здесь, в больнице, получить, физически я и дома могу доработать...

— Но пока вы не можете мне сказать, что хотите "получить" именно здесь, в больнице (конфронтация с отсутствием конкретных промежуточных целей восстановительного лечения). Мы говорили о том, что последняя операция была в 2006 году, прошло два года, какие результаты были достигнуты за это время?

— Результат — это когда встану, а остальное — не результат. («Все или ничего», «Трудности в постановке ближайших и промежуточных  целей»,  «Недостаточное  осознавание динамики восстановления функций»).

— Да, я помню, есть глобальная цель — стать практически здоровым и ходить, как раньше. И все-таки, с 2006 года вы были дома, занимались. Что-то изменилось в вашем состоянии за это время? Что научились делать дома? В каком состоянии выписались в 2006 г., в каком вернулись сейчас?

— Выписался в ослабленном (ответ неясен, необходимо конкретизировать вопрос)

— Что конкретно вы могли тогда делать?

— (немного раздраженно) Мог — личная гигиена, сам есть мог. Повернуться не мог. Вертеться, подниматься в кровати с помощью брусьев, сидеть немного мог....

— С тех пор что изменилось?

— Укрепились мышцы...

— Как вы это замечаете? Как понимаете, что мышцы укрепились?

— Они напрягаются, когда я их напрягаю, я их чувствую, раньше этого не было.

— Еще что изменилось?

— Занимаюсь в ортезах...

— Раньше не могли?

— Мог, но сейчас лучше, дольше и чаще... Могу лучше равновесие держать.

— А все эти изменения, которые все-таки произошли со времени операции, как вы думаете — это результат операции, или ваших занятий?

— И то, и другое...

— Конкретно вы можете назвать, что именно — результат операции, а что — результат ваших занятий?

— Старая  конструкция была неправильно  поставлена, ее заменили, стало лучше, это результат операции. А равновесие, что в ортезах увереннее хожу и то, что мышцы укрепились — это от меня зависело.

— Скажите, кем вы работали до травмы?

— Милиционер, ОМОН. На службе и получил травму, неудачно прыгнул со второго этажа («Отсутствие образования и профессии или наличие профессии, требующей активного передвижения, невозможность получить ее дистанционно»)

… …

— Какое у вас образование?

— Учусь ни третьем курсе, заочно, юрфак.

— Какие ваши планы, связанные с учебой? Для чего вы учитесь?

— Учиться полезно (ответ неясен, требуется прояснение)...

— Да, полезно. А как вы рассчитываете применять полученное образование?

— Где и как его можно применить?

— То есть, пока не рассматривали этот вопрос...? А работать вы пробовали, искали работу?

— Да, я думал об этом. Понял, если работать, тогда не хватит времени заниматься собой, тогда нужно будет отказаться от занятий. («Отсутствие профессиональных планов»).

— Пока вы говорите только о том, что думали, но не пробовали работать. О какой работе вы думали?

— Прочитал объявление в газете про склеивание конвертов. Если буду этим заниматься, времени для занятий не хватит.

— Ну, для склеивания   конвертов совсем не нужно незаконченное (пока) юридическое образование. Тогда, все-таки, для чего вам образование, какова ваша цель?

— Даже нормальные люди, когда получают образование, при хорошем раскладе на хорошее место возьмут детей  начальников... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»)

— Если вы в интернете найдете работу, связанную с юридическим образованием, вряд ли вы пересечетесь с детьми начальников, не их это место.

— Образование, и потом хорошая работа нужны для того, чтобы обеспечивать семью. Но семья — это для полноценного... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»)

— А себя вам обеспечивать не надо?... (конфронтация с пассивной установкой пациента). Откуда вы возьмете средства на лекарства, на тренажеры, на проживание, в конце концов, чтобы помогать родителям...

— В моем случае возможны только два варианта. Первый — получится встать, и использовать образование по назначению. Второй — получу образование, но не встану... (долгая пауза) (Позиция «Все или ничего»)

— Тогда что...? Промежуточный вариант, он возможен? Например, еще не встать, поуже работать?

— Теоретически возможно...

— А практически что возможно?

— (пауза) Я подумал — раньше я водил машину...

— Сейчас у вас есть права и машина? Что еще для вас нужно, чтобы можно было сесть за руль?

— Главное — встать, хотя бы с ортезов...

— Правильно я понимаю, что тогда даже в этом неидеальном состоянии можно будет начать работать?

— Да. Я буду добиваться этого состояния... А пока вот моя работа (хлопает себя по ногам).

— У вас есть средства, чтобы заниматься?

— Да.

— Кто-то помогает вам средствами?

— Да. Родители работают.

— А тогда, каким может быть ваш вклад в добывании средств?

— Как встану, без ортезов хотя бы, пойду зарабатывать деньги. Надо подумать, можно, наверно, и таксистом попробовать работать,   или   на   фирме   какой-то   товар   подвозить.   («Непринятие имеющихся ограничений» или, возможно, пациент не имеет информации  о  возможном  результате лечения  и,  соответственно, имеет нереалистические представления о возможной профессиональной занятости).

… …

— А как вы предполагаете добиваться поставленной цели? У вас дома есть специальные тренажеры, приспособления, чтобы заниматься?

— Приспособлении мало, потому что квартира маленькая, некуда   их   поставить...   («Трудности   в   поиске   и   выборе средств, необходимых для эффективного восстановительного лечения»),

— Такая маленькая, что невозможно совсем ничего поставить... На самом деле, если подумать, то некоторую (ненужную) мебель можно вообще убрать, какую-то подвинуть... Наверняка найдется шкаф, который уже давно никому не нужен... Вот и место для тренажеров появится...

— (улыбается) Надо подумать...

Б. Фрагмент стенограммы диагностического интервью пациентки Л.С., поступившей на стационарное восстановительное лечение с диагнозом:

Позвоночно-спинномозговая травма — компрессионный многооскольчатый перелом L3 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга, поздний период. Нижний вялый дистальный парапарез. Состояние после операции декомпрессионной ламинэктомии L2––L3, межтелового спондилодеза L2––L3 аутокостью, транспедикулярной фиксации L1—L4 системой Тенор, ремонтажа конструкции.

… …

— Кто вам помогает? К кому вы обращаетесь за помощью?

— Никого не просим. Люди могут откликнуться только за что-то... А я сейчас ничего не могу для других сделать... («Ограничение межличностного общения», «Недостаточная поисковая активность»)

— У нас есть родственники, друзья, кто бы мог помочь?

— Материально помогает только тетя, но она сама предлагает... У других родственников и друзей ничего не просили, даже не думали. Просить бесполезно, все равно не помогут... А они сами не предлагают...

— А они знают, какая вам нужна помощь — помочь заниматься, приобрести тренажеры, компьютер?

— (пауза) Нет, не знают. Я подумали, что многие даже не знают, что я сейчас такая. Я всем говорю, что уже восстановилась, не хочу, чтобы люди, которые меня знали здоровой, видели меня такой... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»)

— Так как же они узнают, что нам нужна помощь, если уверены, что вы уже здоровы? Мне кажется, что вы могли бы быстрее восстановиться, насколько это возможно, если бы кто-то помог нам приобрести тренажеры, заниматься на них или помог бы  деньгами. Но пока вы молчите и не говорите о себе, другим людям просто невозможно узнать, что вам что-то нужно... (конфронтация с позицией пациентки)

— (пауза) Я вспомнила, что недавно мне подарили компьютер, просто так, —  женщина хотела отдать, по не знала, кому он нужен, и моя тетя рассказала про меня. Это было очень неожиданно и приятно — я считаю, нет, считала, что люди не помогают просто так...

— Хорошо, что хотя бы ваша тетя знала, что нам нужен компьютер, и вообще помощь... Если бы другие люди знали, то, возможно, тоже могли бы вам помочь?...

— Может быть... (пауза)

… …

— Вы выходите на улицу, общаетесь с друзьями?

— После травмы долго не выходила, сначала лежала, потом — не знаю, просто не хотела... Через полтора года после травмы начала выходишь на улицу. Друзья вытащили, силком, а я потом долго не могла вернуться долит, хотелось еще хоть чуть-чуть погулять...

— Так почему же раньше не выходили?

— Стеснялась, что я такая... («Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности»). Думала, много будут смотреть на меня, жалеть... Оказывается, никто не смотрит.

— Как-то изменилась ваша жизнь после этого?

— Да, подруга стала приходишь каждый день (раньше я отказывалась, не хотела, чтобы она приходила), гулять со мной и заниматься. Помогает мне учишься ходишь по лестнице, вверх-вниз, обратно...