Перед выпиской из стационара проводилось исследование удовлетворенности результатом данного этапа восстановительного лечения, а также оценивались результаты психотерапии. Субъективная оценка результата лечения градуируется с помощью четырёх утверждений: отличный, хороший, удовлетворительный результат и состояние без изменений.
Кроме того, нами проводилась оценка результатов психотерапии. Из 25 пациентов психологическая установка «все или ничего» в отношении собственной активности осталась неизменной у 11 человек.
Мы также исследовали:
1. А. Способность адекватно оценивать реальную динамику психического состояния (проблема недостаточного осознавания динамики восстановления функций). Данное качество появляется у пациента тогда, когда результаты восстановительного лечения осознаются больным как события восстановительного процесса. Пациенты начинают дифференцировать имеющиеся изменения. Примеры:
«Результат хороший. Сдвиги есть. Научилась пересаживаться с кровати в коляску и наоборот»,
«Стало лучше. Хожу в ортезах, примерно 25 м. Дома продолжу ходить»,
«Дома даже не думал, а здесь научился штаны надевать сам. Долго надеваю, но, главное, сам!»,
«После стимуляции и физиолечения стала чувствовать поясницу, после миотона — появились ощущения в мочевом пузыре, после ЛФК стала покрепче физически — укрепила руки, стала ходить 7 м».
Б. Установку пациента на активное восстановительное лечение (а также смещение цели с ходьбы на максимально возможную независимость). Примеры:
«Много читал. Теперь думаю — слишком много читал, нужно было больше заниматься (лечебной физкультурой)»,
«Пока сын не пришел из армии, буду заниматься без тренажеров. Придет — подумаем, что можно сделать для занятий дома»,
«Буду заниматься, как здесь научили!»,
«У меня одна глобальная цель — быть независимым, самостоятельно передвигаться и ухаживать за собой» (цели стали конкретнее, достижение таких целей не обусловлено только ходьбой).
В. Субъективную оценку результата восстановительного лечения. Примеры:
«Если учесть, что я могла рассчитывать только на инвалидное кресло, то меня больше чем устраивает этот результат»,
«Вижу результат, и мне это нравится. Желания останавливаться нет»,
«Главный результат госпитализации — настроение другое! Стимул здесь появился»,
«Чего достиг — доволен. Особенно доволен, что спину могу держать самостоятельно». Результат хороший, судя но прогнозам. И думаю, что не выработал все»,
«Раньше лень находила, а сейчас есть результаты. Пойдем дальше!»,
«Доволен. Таких результатов не ожидал!»
2. Способность пациента ставить ближайшие, промежуточные и отдаленные цели (проблема постановки целей). Примеры формулировки целей:
«Дома шведскую стенку сделаем. Не стоял (раньше)... не было стенки...»,
«Дома? Сделать блок с грузиками. Отец сделает — ему главное объяснить!»,
«Заниматься — как здесь научили. Друзья все сделают (приспособления)»,
«Сейчас все зависит от меня, а не от кого-то... Раньше не знал, что можно, а что нет. Теперь — знаю»,
«Планы на ближайший период? Организовать дома ремонт. Побывать у стоматолога. Определиться с учебой».
«Без клюшки ходить. Медленно хотя бы»,
«Не восстановлюсь на сто процентов — восстановлюсь насколько это возможно!»,
«Через год сына в первый класс вести. К тому времени цель такая — с клюшкой!»
3. Ясность представлений о своих функциональных возможностях в ближайшее время, понимание последовательности в динамике восстановления функций (проблема непринятия имеющихся ограничений). Примеры:
«В ближайшее время, конечно, сам не пойду... Буду тренироваться с помощью ходунков... А там и на «канадки» встану......
«После ходунков — костыли, «канадки», трость и сам!».
4. Способность пациентов задавать вопросы по поводу своих перспектив и необходимых средств для восстановления физических функций (проблемы постановки целей, поиска средств восстановительного лечения, недостаточная поисковая активность). Вопросы к врачу один из пациентов сформулировал следующим образом:
«Чему я могу здесь научиться? Какие тренажеры есть здесь для меня? Какие процедуры могут помочь разработать руки? Что я могу еще делать в стационаре в свободное время (вечером)?»
Другую пациентку интересовало:
«Можно ли путем физических нагрузок ускорить процесс восстановления спинного мозга? Есть ли в моем случае медицинский максимум восстановления функций или все зависит от меня?»
Планы по поводу средств восстановительного лечения выглядели следующим образом:
«Придумал, как дома сделать нехитрую установку. Для надежности, чтобы эспандер не сорвался, отца попрошу прикрепить»,
«Дома буду ходить на ходунках. Купим»,
«Друзья помогут с брусьями. Уже звонил, думают».
Преодоление стереотипов по поводу инвалидности и своей неполноценности (проблема собственной неполноценности). Примеры:
«Какой мужик не может вбить гвоздь!»,
«Не каждый здоровый может смеситель поставить, унитаз сменить!»,
«Много дел по хозяйству!»,
«О работе подумаю. Подумаю, что можно делать в свободное время»,
«Раньше были сложности с выходом куда-то. Теперь — более спокоен»,
«Хочу попробовать сесть за руль (машина с ручным управлением)» ,
«Смотрят и пусть смотрят! Я буду делать то, что мне надо» (о передвижении по улице).
5. Способность пациента различать и по-разному действовать в ситуациях, с которыми он может справиться сам и в ситуациях, в которых необходимо просить и получать помощь (проблема зависимости и контрзависимости).
«Учиться буду одеваться, штаны натягивать. Пускай дольше, но сам!»,
«Брат поможет стоять на первое время, а потом сам»,
«Думаю, надо кого-то нанять, чтобы помотал»,
«Хотим переделать коридор, чтобы выбираться на улицу. Уже договорился, и муж сестры поможет пандус сделать»,
«Брат поможет. 16 лет — взрослый уже, будем экспериментировать».
6. Увеличение поисковой активности пациента, стремление получать информацию о своем состоянии и возможных средствах восстановления физических функций, активные действия, направленные на получение необходимой информации. Примеры:
«Найду описания тренажеров в Интернете, пообщаюсь на форуме с ребятами»,
«Поискал и нашел методичку для больных и их родственников, прочитаю».
7. Расширение контактов с другими людьми, включение пациента в сетевое, мобильное и личное общение с другими людьми (проблема ограничений в межличностной коммуникации). Представление о возможных действиях по организации необходимого общения с близкими и друзьями. Примеры:
«На форумы загляну, может, что-то для себя найду»,
«На форуме прочитаю про опыт других»,
«Созвонюсь с ребятами, с которыми познакомился в стационаре».
8. Профессиональные планы — формирование настроя на дальнейшее обучение профессии и постановка профессиональных планов. Примеры:
«Узнаю про дистанционное и заочное обучение по моей специальности»,
«Пока буду подрабатывать писанием курсовых».
В том случае, когда высказывания пациентов носили неопределенный или противоречивый характер, психотерапевт уточнял их смысл, для достижения достаточно ясного и конкретного ответа.
Таблица 5
Оценка результатов психотерапии с помощью стратегии
«Линия изменений»
|
Психологические проблемы |
Количество пациентов с соответствующей проблемой (всего - 39 пациентов) |
Количество пациентов с изменениями в результате психотерапии |
|
1. Недостаточное осознавание динамики восстановления функций |
21 |
14 |
|
2. Трудности в постановке ближайших и промежуточных целей в восстановлении физических функции |
27 |
19 |
|
3. Непринятие имеющихся ограничений |
14 |
6 |
|
4. Трудности в поиске и выборе средств, необходимых для эффективного восстановительного лечения |
23 |
13 |
|
5. Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности |
30 |
14 |
|
6. Зависимость и контрзависимость |
20 |
9 |
|
7. Недостаточная поисковая активность |
29 |
17 |
|
8. Ограничение межличностного общения |
21 |
10 |
|
9. Отсутствие профессиональных планов |
28 |
10 |
Таблица 6
Удовлетворенность пациентов результатами восстановительного лечения до и после проведения психотерапии (субъективная оценка результата)
|
Субъективная оценка результата |
На предыдущем этапе реабилитации (34 пациента) |
На данном этапе реабилитации после проведения психотерапии (39 пациентов) |
|
Отлично |
— |
9 |
|
Хорошо |
5 |
19 |
|
Удовлетворительно |
19 |
10 |
|
Без изменений |
10 |
1 |
* Пять пациентов поступили на реабилитационное лечение впервые, поэтому оценки предыдущего этапа не было
Таким образом, в результате психотерапевтической работы с помощью стратегии «Линия изменений» около половины пациентов со спинальной травмой, имеющих те или иные психологические проблемы, изменяют свое отношение к травме и восстановительному лечению.
Субъективная оценка удовлетворенности восстановительным лечением отражает изменение восприятия пациентами динамики своего физического и психологического состояния и также значительно улучшается. 28 из 39 пациентов против 5 из 34 (на предыдущем этапе, не включавшем занятия с психотерапевтом) оценили динамику своего состояния как хорошую и отличную.
Таким образом, мотивационно-временная модель терапевтической работы с пациентами со спинальной травмой, ориентированная на активное проживание и переживание этими пациентами события травмы и его последствий, а также событий периода восстановительного лечения в настоящий момент времени, оказалась достаточно эффективной. Многие проблемы, препятствующие активному и продуктивному восстановительному лечению, были устранены. Улучшилась субъективная оценка удовлетворенности результатами восстановительного лечения.
Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С.
Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы.
Самара, 2011. С. 192-197.