Прежде, чем в этой главе будут приведены два случая психотерапевтической работы, основанной на стратегии «Линия изменений», изложим кратко основные проблемы, с которыми мы встречались вначале, а также опишем основные фокусы работы и интервенции, с помощью которых достигались изменения позиции по отношению к восстановительному лечению.
В описанных нами случаях мы встречаемся с так называемыми немотивированными пациентами. Обычная (амбулаторная) практика работы психолога-консультанта и психотерапевта основана на самостоятельном обращении клиентов или пациентов в связи со своими жизненными проблемами и сложностями отношений. Наши пациенты, получающие реабилитационный курс в стационаре, как правило, не имеют изначальной потребности в работе с психотерапевтом. За несколько лет работы с пациентами, получившими спинальную травму, только одна пациентка прямо сказала нам о том, что ей нужна была помощь психолога с момента травмы, но ей «было стыдно просить родителей о такой помощи, поскольку родители «столько сил, времени и денег тратили на лечение в больницах». В то же время, о психологических проблемах пациентов, препятствующих их эффективному восстановительному лечению, нам говорили их родственники, партнеры и друзья, врачи и персонал реабилитационного центра.
Кроме того, в ряде случаев обычное информирование пациентов со стороны врачей и медперсонала об особенностях их патологии и необходимых для восстановительного лечения действиях не дает своих результатов. Пациенты не усваивают данную информацию и не следуют медицинским рекомендациям, поэтому возникает необходимость работать на преодоление психологических барьеров, которые мешают эффективному восстановительному процессу.
В любом случае в работе с пациентами, получившими спинальную травму, перед нами встает непростая задача мотивирования пациента к совместной продуктивной работе.[1]
В связи с этим, акцент в психотерапевтической работе с пациентами, получившими спинальную травму, делается, прежде всего, на качестве их участия в восстановительном процессе, поскольку выявленные нами психологические проблемы пациентов были «камнем преткновения» для их активного участия в собственной жизни: для дальнейших планов, учебы и работы, творчества и общения с другими людьми. Отсутствие в запросах пациентов других проблем, свойственных на разных этапах жизни здоровым людям (отношения со сверстниками, женско-мужские отношения, сложности в достижении целей, проблемы сепарации и т.п.), мы считаем следствием эмоциональной депривации из-за резкого ограничения жизни пределами комнаты, телевизором (в лучшем случае — компьютером) и ухаживающими родственниками. Нередко в таких условиях проблемными (конфликтными) становятся отношения с ближайшими родственниками.
7.1. Гештальт-подход в реабилитации пациентов со спинальной травмой: фокусы работы и основные интервенции гештальт-терапевта
В своей теории, методологии п практике гештальт-терапия представляет собой психотерапевтический подход, центрированный на настоящем моменте.
Основным принципом (и целью) гештальт-подхода является осознавание. Осознавание — это длящийся процесс переживания и понимания имеющихся в настоящем ощущений, чувств и мыслей, доступный в любой момент времени, это способ постоянно находиться в контакте с самим собой. Осознавание когнитивно, сенсорно и аффективно. Фокусирование на осознавании поддерживает присутствие пациента в настоящей ситуации. Осознавание ощущений и чувств, ориентация в том, какая из потребностей является в данный момент наиболее важной, ориентация в ситуации, которая может предоставить возможности для удовлетворения потребности и усвоения полученного опыта, дают возможность поддерживать организмическую и психологическую саморегуляцию.
Удовлетворение потребностей возможно посредством
1. творчества как способности активно взаимодействовать с окружением для удовлетворения той или иной потребности и
2. адаптации как соответствия наших потребностей возможностям окружения.
Творческое приспособление включает как осознавание наших потребностей (и возможностей окружения), так и способность отдавать им приоритет в соответствии с определенной иерархией ценностей. Эта способность индивидуума важна потому, что некоторые потребности приходят в осознавание одновременно и личность должна выбрать доминирующую на данный момент жизненную потребность.
Нахождение способа, которым может быть удовлетворена актуальная потребность в условиях конкретной ситуации и составляет суть процесса творческого приспособления. Этот процесс поиска является непрерывным, поскольку равновесие постоянно нарушается в связи с изменением ситуации.
Творчески приспосабливаться — значит находить в кардинально новой ситуации иной, отличающийся от прежнего, способ удовлетворения потребностей, в том числе, изменяя условия и, в то же время, учитывать реально существующие ограничения.
Творческое приспособление нередко связано с возможностью влиять и, тем самым, изменять свое окружение, а также с возможностью выносить неопределенность.
Способность человека к саморегуляции является основой психологически здоровой и счастливой жизни.
Вместе с клиентом (пациентом) гештальт-терапевт исследует то, насколько хорошо клиент осознает свои физические и психологические потребности и как именно достигает (или не достигает) их удовлетворения.
В гештальт-терапевтической сессии терапевт привлекает внимание пациента к тому, что происходит с ним в каждый момент настоящего времени, замечает и помогает осознавать, как именно сам человек препятствует процессу саморегуляции.
Результатом терапии может быть восстановление утраченной (или частично утраченной в силу произошедших событий) готовности принимать решения и делать выбор, рост ответственности за свои решения, за происходящие в жизни события и за собственную жизнь в целом, что особенно актуально для пациентов со спинальной травмой. В этом случае пациент становится активным участником происходящих с ним событии, т.е. автором своей жизни, а не только «жертвой обстоятельств».
Хорошей иллюстрацией возможностей гештальт-подхода в работе с пациентами, получившими спинальную травму, являются слова известного гештальт-терапевта Харма Сименса [60]: «Гештальттерапия исходит из гуманистической идеи, что человек, как правило, достаточно гибок, и что через падения и подъемы он может преодолеть свои собственные проблемы... Но все же серьезное событие может вызвать полный разлад и привести к нехватке самоподдержки. Именно тогда и нужна терапия (с. 140). <...> Клиент в кризисе может осознавать, что он может получить помощь в данной ситуации, в то время как он всегда думал, что он стоит перед ней в одиночестве» (с. 150). Во время кризиса призывается па помощь способность снова приспосабливаться, буквально восстановить себя (с. 146). <...>
В гештальт-терапии фокус работы направлен на действительность: определяется, что достижимо в короткие сроки и что — часть долговременного планирования (выделение наше — авторы). Это приведение в систему дает клиенту спокойствие и в большей степени ориентирует на то, что необходимо и достижимо на данный момент (с. 146)».