Гештальт-подход в реабилитации пациентов со спинальной травмой. Фокусы работы и основные интервенции гештальт-терапевта

Прежде, чем в этой главе будут приведены два случая психотерапевтической работы, основанной на стратегии «Линия изменений», изложим кратко основные проблемы, с которыми мы встречались вначале, а также опишем основные фокусы работы и интервенции, с помощью которых достигались изменения позиции по отношению к восстановительному лечению.

В описанных нами случаях мы встречаемся с так называемыми немотивированными пациентами. Обычная (амбулаторная) практика работы психолога-консультанта и психотерапевта основана на самостоятельном обращении клиентов или пациентов в связи со своими жизненными проблемами и сложностями отношений. Наши пациенты, получающие реабилитационный курс в стационаре, как правило, не имеют изначальной потребности в работе с психотерапевтом. За несколько лет работы с пациентами, получившими спинальную травму, только одна пациентка прямо сказала нам о том, что ей нужна была помощь психолога с момента травмы, но ей «было стыдно просить родителей о такой помощи, поскольку родители «столько сил, времени и денег тратили на лечение в больницах». В то же время, о психологических проблемах пациентов, препятствующих их эффективному восстановительному лечению, нам говорили их родственники, партнеры и друзья, врачи и персонал реабилитационного центра.

Кроме того, в ряде случаев обычное информирование пациентов со стороны врачей и медперсонала об особенностях их патологии и необходимых для восстановительного лечения действиях не дает своих результатов. Пациенты не усваивают данную информацию и не следуют медицинским рекомендациям, поэтому возникает необходимость работать на преодоление психологических барьеров, которые мешают эффективному восстановительному процессу.

В любом случае в работе с пациентами, получившими спинальную травму, перед нами встает непростая задача мотивирования пациента к совместной продуктивной работе.[1]

В связи с этим, акцент в психотерапевтической работе с пациентами, получившими спинальную травму, делается, прежде всего, на качестве их участия в восстановительном процессе, поскольку выявленные нами психологические проблемы пациентов были «камнем преткновения» для их активного участия в собственной жизни: для дальнейших планов, учебы и работы, творчества и общения с другими людьми. Отсутствие в запросах пациентов других проблем, свойственных на разных этапах жизни здоровым людям (отношения со сверстниками, женско-мужские отношения, сложности в достижении целей, проблемы сепарации и т.п.), мы считаем следствием эмоциональной депривации из-за резкого ограничения жизни пределами комнаты, телевизором (в лучшем случае — компьютером) и ухаживающими родственниками. Нередко в таких условиях проблемными (конфликтными) становятся отношения с ближайшими родственниками.

7.1. Гештальт-подход в реабилитации пациентов со спинальной травмой: фокусы работы и основные интервенции гештальт-терапевта

В своей теории, методологии п практике гештальт-терапия представляет собой психотерапевтический подход, центрированный на настоящем моменте.

Основным принципом (и целью) гештальт-подхода является осознавание. Осознавание — это длящийся процесс переживания и понимания имеющихся в настоящем ощущений, чувств и мыслей, доступный в любой момент времени, это способ постоянно находиться в контакте с самим собой. Осознавание когнитивно, сенсорно и аффективно. Фокусирование на осознавании поддерживает присутствие пациента в настоящей ситуации. Осознавание ощущений и чувств, ориентация в том, какая из потребностей является в данный момент наиболее важной, ориентация в ситуации, которая может предоставить возможности для удовлетворения потребности и усвоения полученного опыта, дают возможность поддерживать организмическую и психологическую саморегуляцию.

Удовлетворение потребностей возможно посредством

1.  творчества как способности активно взаимодействовать с окружением для удовлетворения той или иной потребности и

2.   адаптации  как соответствия наших потребностей возможностям окружения.

Творческое приспособление включает как осознавание наших потребностей (и возможностей окружения), так и способность отдавать им приоритет в соответствии с определенной иерархией ценностей. Эта способность индивидуума важна потому, что некоторые потребности приходят в осознавание одновременно и личность должна выбрать доминирующую на данный момент жизненную потребность.

Нахождение способа, которым может быть удовлетворена актуальная потребность в условиях конкретной ситуации и составляет суть процесса творческого приспособления. Этот процесс поиска является непрерывным, поскольку равновесие постоянно нарушается в связи с изменением ситуации.

Творчески приспосабливаться — значит находить в кардинально новой ситуации иной, отличающийся от прежнего, способ удовлетворения потребностей, в том числе, изменяя условия и, в то же время, учитывать реально существующие ограничения.

Творческое приспособление нередко связано с возможностью влиять и, тем самым, изменять свое окружение, а также с возможностью выносить неопределенность.

Способность человека к саморегуляции является основой психологически здоровой и счастливой жизни.

Вместе с клиентом (пациентом) гештальт-терапевт исследует то, насколько хорошо клиент осознает свои физические и психологические потребности и как именно достигает (или не достигает) их удовлетворения.

В гештальт-терапевтической сессии терапевт привлекает внимание пациента к тому, что происходит с ним в каждый момент настоящего времени, замечает и помогает осознавать, как именно сам человек препятствует процессу саморегуляции.

Результатом терапии может быть восстановление утраченной (или частично утраченной в силу произошедших событий) готовности принимать решения и делать выбор, рост ответственности за свои решения, за происходящие в жизни события и за собственную жизнь в целом, что особенно актуально для пациентов со спинальной травмой. В этом случае пациент становится активным участником происходящих с ним событии, т.е. автором своей жизни, а не только «жертвой обстоятельств».

Хорошей иллюстрацией возможностей гештальт-подхода в работе с пациентами, получившими спинальную травму, являются слова известного гештальт-терапевта Харма Сименса [60]: «Гештальттерапия исходит из гуманистической идеи, что человек, как правило, достаточно гибок, и что через падения и подъемы он может преодолеть свои собственные проблемы... Но все же серьезное событие может вызвать полный разлад и привести к нехватке самоподдержки. Именно тогда и нужна терапия (с. 140). <...> Клиент в кризисе может осознавать, что он может получить помощь в данной ситуации, в то время как он всегда думал, что он стоит перед ней в одиночестве» (с. 150). Во время кризиса призывается па помощь способность снова приспосабливаться, буквально восстановить себя (с. 146). <...>

В гештальт-терапии фокус работы направлен на действительность: определяется, что достижимо в короткие сроки и что — часть долговременного планирования (выделение наше — авторы). Это приведение в систему дает клиенту спокойствие и в большей степени ориентирует на то, что необходимо и достижимо на данный момент (с. 146)».

А. Первая встреча с пациентом: установление отношений

Первые встречи с клиентом, в первую очередь, посвящены установлению психологического контакта и беседе о том, как пациент проживает сейчас свою жизнь, и только во вторую направлены на сбор информации (см. «Диагностическое интервью» в гл.6).

Во время этих встреч с пациентом закладываются основы терапевтического альянса, создаются доверительные отношения.

Беседа с пациентом затрагивает события, происходящие с пациентом до травмы, ситуацию травмы и вызванные ею переживания, а также события и переживания дальнейшего периода.

Часть времени уделяется мотивам пациента, обуславливающим его участие в терапевтическом процессе (наличие психологических проблем, нереализованных желаний и целей), а также формированию запросов в отношении психотерапии.

Б. Интервенции гештальт-терапевта

Терапевтические интервенции, направленные на осознавание происходящего с пациентом, его чувств и мыслей представляют, обычно, для большинства пациентов с последствиями спинальной травмы определенную трудность, которая, впрочем, постепенно преодолеваются. С каждой встречей расширяются возможности пациента по описанию своего состояния и переживании, а также появляется реальная возможность разделить свои переживания с психологом и психотерапевтом, а затем и другими людьми.

Основные интервенции гештальт-терапевта могут быть нацелены на осознавание своих переживаний, связанных с травмой и взаимоотношениями с другими людьми, осознавание динамики восстановительного процесса, реальных возможностей социальной поддержки и самоподдержки (физической, эмоциональной, финансовой и т.п.), возможностей переобучения, творческой и профессиональной активности.

Интервенции, направленные на осознавание динамики восстановительного процесса:

? Материализация динамики восстановления функций (в новых действиях, минутах и часах, днях и месяцах и т.д.). Описание изменений в конкретных измеряемых величинах.

? Привлечение  внимания пациентов к уже имеющимся физическим возможностях,   не  всегда фиксируемым самими пациентами.

? Акцентирование внимания пациентов на изменениях в физическом и психологическом состоянии, появившихся в процессе данного реабилитационного  курса (от прошлого к настоящему и будущим целям) и на постановке целен для следующих этапов реабилитации.

Интервенции психолога и психотерапевта также направлены на осознавание:

— реальных  возможностей достижения  социальной  поддержки:

— необходимости расширения собственной поисковой активности и умения организовать окружение на поиск необходимой информации;

— возможности собственных активных действий по изменению своего социального статуса после травмы и профессионального переобучения.

— перефокусировании внимания пациентов с действий, которые они не могут сейчас выполнить, на действия, которые они могут и хотят выполнять в данное время (работа с низкой самооценкой и чувством собственной неполноценности).

Используются также интервенции, связанные с осознаванием и проживанием чувств по поводу травмы и других событий в жизни пациентов. Одного из самых молодых пациентов не удавалось мотивировать к работе до тех пор, пока он не смог выразить свое чувство утраты и печаль из-за пропущенного выпускного вечера в школе (У всех уже был выпускной, а я туда не попал, у меня уже никогда не будет выпускного).

Кроме того, значительная часть интервенций адресуется ответственности пациента за свою жизнь (осознавание степени участия в своей жизни в сложившихся условиях, своей ценности, своих собственных возможностей что-то изменить) и на конфронтацию с глобальным ощущением беспомощности и бессилия. В этих случаях пациенты получают возможность понять, как именно в отношениях реальной зависимости от родственников, они делают себя еще более беспомощными, чем есть. Используются и такие интервенции, как отражение собственного опыта психолога и психотерапевта (терапевт рассказывает о своих воспоминаниях и своем опыте, в том случае, когда это увязывается с проблемой пациента, и является для него важным).

Терапевтический альянс и доверительные отношения с некоторыми пациентами устанавливается только после обнаружения совпадения личного опыта терапевта с ситуацией или опытом клиента (не только связанные с травмой, но и опытом воспитания детей, отношений с родителями, опытом неприятных ситуаций, ситуаций беспомощности и тупика).

Существенное значение в наших совместных беседах имеют и приведенные конкретные примеры активного участия и восстановительном процессе хорошо приспосабливающихся к последствиям спинальной травмы пациентов, а также интервенции, направленные на расширение дружеских связей и получение поддержки от других пациентов с такой же патологией.

В. Завершение терапевтических отношений с пациентом

Период работы с пациентами, получившими спинальную травму, в нашем случае ограничивается временем их пребывания в реабилитационном стационаре. Завершающие беседы с пациентом обычно посвящены оценке результатов восстановительного лечения, формированию планов на межстационарный период, а также акцентируют необходимость развития сети социальной и психологической поддержки пациента. Последнее, с нашей точки зрения, является очень важным моментом.

Завершающая беседа с пациентом касается возможного взаимодействия с родственниками, знакомыми, друзьям, коллегами, которые в принципе могут оказать любой из видов помощи (помощь эмоциональную, финансовую, физическую, образовательную, информационную, профессиональную). Дополнительная оценка таких возможностей, как правило, приводит к увеличению активности в отношении восстановительного процесса. Психологические барьеры пациента (проблемы, связанные с просьбой о помощи или ее получением) часто становятся «фигурой» терапевтической работы.

7.2. Описание случаев

Случай 1

Пациент В.Н., 47 лет, получил травму позвоночника в результате падения с высоты (ПСМТ, компрессионно-оскольчатый перелом Т4-Т6 позвонков с ушибом и сдавлением спинного мозга, поздний период, нижний умеренно выраженный спастический парапарез, нарушение тазовых функций по типу задержки). 4.11.2006 г., был доставлен в БСМП, а через 10 дней переведен в нейрохирургический стационар. Травма была сочетанной, у пациента развился пневмоторакс, и поэтому операция по поводу компрессионно-оскольчатого перелома Т4-Т6 позвонков была произведена только в феврале 2007 года.

Первая встреча с В.Н. произошла в конце мая 2008 г. К этому времени ему были проведены уже три операции и два курса восстановительного лечения. За это время произошли заметные изменения в его физическом состоянии (с момента травмы, когда, по его словам, он «лежал, в потолок смотрел, иногда переворачивали»). Сам же пациент считал, что «ничего не изменилось» и «все затянулось, никаких сдвигов». Больные с травмой спинного мозга часто не замечают реальных изменений в своем состоянии и, в связи с этим, низко оценивают результаты восстановительного лечения. Установка «Все или ничего» (когда субъективным критерием успешности восстановительного лечения становится не просто «ходьба», а возможность «ходить, как раньше») препятствует реалистической оценке результатов восстановительного лечения, и В.Н. был в этом смысле особенно «трудным» пациентом.

Из предварительной беседы с его лечащим врачом мы уже знали, что после двух предыдущих реабилитаций в реабилитационном стационаре В.Н. запомнился и врачам, и инструкторам, и медицинскому персоналу постоянными разговорами и бесконечными жалобами на то, что «ничего не изменилось, все плохо». При этом им совсем не замечались и не отмечались положительные сдвиги в физическом и соматическом состоянии. У медицинского персонала такое поведение пациента вызывало раздражение, чувство собственного бессилия, у них буквально «опускались руки от невозможности что-либо изменить». Следствием этого становилось нежелание работать именно с этим больным, побуждать его к активности.

Тогда же, после первой встречи, стало ясно, что кроме установки «Все или ничего» («самое главное — встать на ноги и ходишь...») и недостаточного осознавания динамики восстановления функций, у В.Н. существуют еще и другие барьеры, препятствующие активному участию в восстановительном лечении, а именно:

1. Трудности в постановке ближайших и промежуточных целей в восстановлении физических функций.

— На какой срок вы сюда поступили? Чему хочется научиться за то время, что вы будете находиться здесь?

— Не знаю. Врач, наверно, скажет. Я забыл. Врачам лучше известно, что делать нужно.

2. Непринятие имеющихся ограничений.

Долгое время В.Н. не признавал свою травму серьезной, игнорировал свои реальные физические ограничения, верил в полное выздоровление («думал, операцию сделают — пойду, не думал, что до такой степени»).

Из беседы с пациентом:

— Я решил, что травма у меня серьезная...

— Когда вы это решили?

— Через полтора года  после травмы. Сейчас думаю, что серьезная у меня травма...Это серьезная травма, хоть я не признаю ее серьезной,  не думал о последствиях,  не думал, что травма серьезная... Если бы сразу сказали, что буду почти два года лежать, не поверил бы. Не говорили врачи, что это серьезно... Сказали, что надо убрать защемление, и вес пройдет...

— А сейчас вериге, что серьезная травма?

— Верю, но не очень, я легко перенес (объективно — за полтора года после травмы больной перенес три операции). Полгода мечтал — вечером лег, а утром проснулся и... все восстановилось. Восстановление должно быть — оппа! И все!

3. Трудности в поиске и выборе средств, необходимых для эффективного восстановительного лечения.

В беседе с пациентом выявляется противоречивое отношение к использованию дома доступных тренажеров, пациент делает взаимоисключающие высказывания:

— Тренажеров у меня нет.

— А они вам нужны?

— Нужны или не нужны, надо покупать. Вот выписали ходунки, до сих пор никак, не привезут...

— Кого-то можно попросить, чтобы вам привезли? А ведь везут уже полгода...

— А что просить? Сами привезут...

Или:

— Мне что, покупать снаряды? Не нужны мне эти велосипеды! Чтобы спастика прошла, нужно приезжать сюда и лечиться!..  Не тренажеры помотают, а время! Так пройдет!  Немножко подожду...

4. Низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности.

— А сейчас я что могу делать? Нет никаких возможностей работать.

5. Зависимость и коптрзависимость.

Для В.Н. свойственно было не просить о помощи в действиях, которые он в определенный момент восстановительного лечения не мог выполнять самостоятельно (контрзависимость). Из-за этого он несколько раз падал и в результате у него появился страх, что если будет заниматься, то обязательно упадет и что-то повредит. Например, он «сам решил встать, без всякой помощи — упал вниз, и все!» на следующий же день после первой операции. Или после второй операции «стал учиться присаживаться на кровати, когда никого рядом не было, и упал». На мой вопрос: «А что, обязательно учиться, когда рядом никого нет, ведь могут самые неприятные последствия от такой самостоятельности?», он абсолютно искренне ответил: «Так кровать не больно высокая, ничего не случится, если упаду». Между тем, его падения не всегда заканчивались обычными ушибами, были и переломы. Появившийся страх упасть во время занятий стал во многом сдерживать восстановление функций («Сознание мешает — не могу встать и пойти, боюсь, что упаду», «Дома ничем не занимался, лежал и ползал, боялся, ...с врачами не консультировался»). Нам понадобилось достаточно много времени, чтобы В.Н. смог понять, что падал он не столько из-за недостатка своих физических возможностей, сколько из-за непризнания необходимости в помощи инструкторов по лечебной физкультуре, или необходимости во врачебной консультации в определенные моменты восстановительного лечения, а также от неумения эту помощь просить.

6. Недостаточная поисковая активность (у пациента есть возможность позвонить и проконсультироваться с лечащим врачем И.Б.).

— Мне сказали больше ходить и заниматься физкультурой, упражнения делать..

— Вы делали упражнения, которые вам рекомендовали делать?

— Делал... Пришел к выводу, что организмы у всех разные, не подходят мне упражнения, которые мне сказали делать..

— А вы узнавали что-нибудь еще, какие упражнения можно именно для вашего организма?

— Постоянно сам не ищу. Приходят друзья, знакомые, они что-то говорят...

— В Интернете ищете информацию? У вас есть компьютер, выход в Интернет?

— Есть Интернет. Нет, не ищу, телевизор смотрю. Я сам не разберусь, может быть, хуже наделаю...

При наличии перечисленных психологических проблем были у В.Н. и психологические и социальные ресурсы, которые могли помочь В.Н. изменить свое отношение к травме и восстановительному лечению. Так, после травмы В.Н. не ограничил себя в общении с другими людьми, с близкими и друзьями, как это часто бывает с молодыми пациентами, у когорых мало опыта установления отношений с другими людьми. У В. Н. имелись:

1) родственники и друзья, способные оказывать необходимую ему ежедневную помощь;

2) достаточного размера жилая площадь, необходимая для установки тренажеров;

3) необходимая для эффективного лечения инфраструктура (проживание в городе, наличие врачей-консультантов, возможность пользоваться Интернетом);

4) высшее образование и  возможность переобучения  по профессии, не требующей активного передвижения.

В связи с травмой, В.Н. «уволили со службы, дали выходное пособие, плюс назначили военную пенсию». Этих денег хватало на более-менее достойное проживание, но точно не хватало на оплату лечения и приобретение необходимых тренажеров и лекарств. Другое дело, что, имея высшее юридическое образование и помогая студентам «решать задачки» («все, что связано с юриспруденцией»), он пока даже не задумывался о том, что «решение задачек для студентов» может стать его работой, способом заработка, необходимого для оплаты лечения. Проживая вместе с женой и двумя взрослыми детьми (24-х и 18-ти лет), которые могли бы ему помочь тренироваться и дома, он рассматривал помощь с их стороны только с бытовой стороны, совсем «не нуждаясь» в другой помощи:

— А дома вам нужна чья-либо помощь?

— Один я не смогу жить...

— У вас жена и двое детей. Какая конкретно их помощь вам нужна?

— Поесть подать. Могут помочь что-то достать, могут еду разогреть, налить, чайник поставить.

— А во время занятий, когда вы делаете физические упражнения, учитесь ходить и т.д., вам нужна их помощь?

— Занятия я сам...

То же самое было и с друзьями — друзья приходили к нему домой, общение с ними продолжалось. В.Н. мог попросить друзей отвезти его «в больницу, на рыбалку или в деревню», но при этом приводил в оправдание множество уважительных причин, почему друзья, имеющие машины, «не смогут привезти из соцзащиты ходунки», которые он уже «ждет полгода, а их соцзащиты все не везут и не везут».

Из беседы с пациентом:

— Да ладно. Не привезут, и ладно.

— Все-таки ходунки вам не нужны, вы думаете?

— Без них обойдусь.

— У нас, таким образом, получается — привезут, хорошо (ведь ждете все-таки), а не привезут — без них обойдетесь...

— Может, я и так пойду... Я не настаиваю... На балконе сам стою..

— Вы всегда так — не настаиваете, даже если вам что-то действительно нужно?

— Обхожусь же без них. Стараюсь так пойти... Сейчас весна, деревня началась. На рыбалку ездил...

— Кто возил вас на рыбалку?..

— Знакомый.

— А знакомого можно попросить привезти ходунки?

— Надо ехать в другой город получать ходунки, привезти их сюда со склада ...Сложно это, не хочу...

— При этом вы хотите быстрее встать.

— Я и так встану...

Как видно из стенограммы, не все имеющиеся психологические и социальные ресурсы использовались В.Н. для более эффективного восстановительного лечения. Нашей задачей было помочь В.Н. увидеть их, а также начать активно использовать в отношении дальнейшего восстановления физических функций и желаемого социального положения.

Психологические и социальные проблемы, выявленные нами у В.Н. в процессе первой, ознакомительной, беседы и на последующих встречах, отражали разные стороны установки «Все или ничего» и были тесно связаны друг с другом. Не признавая реальные последствия травмы, В.Н., как и многие пациенты с травмой спинного мозга, жил ожиданиями того, что все «само пройдет». Из этого «логически вытекало», что ему не нужны тренажеры, не нужны собственные усилия для реабилитации, не нужна информация о восстановительном лечении, так же, как не нужна реальная помощь других людей. Живя ожиданиями и мечтами о том, что скоро все будет «как раньше», нужно только «еще подождать», он каждый день сталкивался с разочарованием, что «чудо» так и не происходит, не замечая или обесценивая те реальные изменения, которые уже произошли в его физическом состоянии с момента травмы.

В случае с В.Н. было особенно хороню заметно, как недостаточное осознавание динамики восстановительного процесса, т.е. субъективная оценка результатов предыдущего этапа реабилитации, влияет на постановку реалистических целей восстановительного лечения. В таком стремлении к достижению глобальной цели «ходить, как раньше», которое влекло за собой постоянное чувство неудовлетворенности от «отсутствия результатов» восстановительного лечения и ощущения отсутствия динамики восстановления функций, В.Н. было особенно трудно поставить самостоятельно или следовать поставленным врачами промежуточным целям восстановительного лечения.

Без чувства удовлетворения от достигнутого в данный момент, невозможно, или очень трудно, двигаться дальше, хотеть что-то делать или к чему-то стремиться. «Само пройдет» и «Врачи скажут» отражали нереалистическую и в целом пассивную позицию пациента в отношении восстановительного процесса.

Ко времени поступления В.Н. на курс восстановительного лечения нами уже была разработана стратегия «Линия изменений», целью которой была помощь пациентам в переживании спинальной травмы и ее последствий, а также осознавание событий и динамики изменения своего состояния на протяжении всего периода восстановительного лечения. В.Н. был самым первым пациентом, в работе с которым мы использовали данную стратегию психотерапевтической работы.

Ранее, в беседах с другими пациентами мы обратили внимание на то, что период времени после спинальной травмы в их восприятии оказывается периодом, когда в их жизни как бы ничего не происходит, им очень трудно вспомнить последовательно события, происшедшие в их жизни с момента травмы. Период между травмой и желаемым событием «ходьба на своих ногах» не переживается таким пациентом как «время собственной жизни», «выпадая» из его жизненного пути.

Мы попросили В.Н. к следующей нашей встрече не просто хронологически описать время с момента травмы до настоящего момента, но и подробно написать, какие события[2] произошли в его жизни, какие конкретные изменения в его физическом состоянии произошли за это время. Пациенту объяснили, что имеются в виду, не только глобальные события, но и те, которые он просто может вспомнить и записать.

На первой встрече с психологом В.Н. очень долго и подробно, а также с самыми мельчайшими подробностями описывал саму травму. Казалось, что он навсегда «застрял» в этом событии и может рассказывать о нем бесконечно. А вот последующие почти два года его жизни «заняли» всего полтора листа. Основное содержание заключалось в перечислении дат, когда были проведены операции, которые по каким-либо причинам «не дали никаких результатов», и в перечислении времени, когда В.Н. находился па реабилитации в НИИТО, но «месяц лечения и реабилитация ничего не дали» и «сдвига к улучшению не наблюдалось». И, как итог, характерное для данного пациента противоречивое высказывание: «В целом, выздоровление, даже при большом лечении, идет медленно, плохо, но движется к финишу — ходьбе самостоятельно».

Основной задачей в психотерапевтической работе с В.Н. было пошаговое восстановление событий восстановительного лечения и событий жизненного пути, относящиеся к периоду со времени травмы, что помогло бы ему воспринимать и рассматривать свою жизнь после травмы как целостный и непрерывный процесс, в котором за это время произошли определенные события. Под событиями реабилитации имелись в виду любые объективные изменения физического состояния пациента, достаточно выраженные для различения самим пациентом. Отслеживать последовательность событий и динамику восстановительного процесса пациенту помогало фокусирование его внимания на конкретных лечебных событиях — поступлении в стационар, выписке, операциях, беседах с врачом, различных процедурах в процессе лечения, новых значимых навыках и изменениях и физическом состоянии:

— Когда вы смогли обходиться без посторонней помощи, обслуживать себя самостоятельно?

— С самого начала.

— Что, с ноября 2006 г.?

— Не знаю...

— Давайте вспоминать. После первой операции вы уже обходились без посторонней помощи? Когда вы смогли лечь в стационар без жены, один?

— (смеется) Нет, после первой операции не мог без посторонней помощи, со мной тогда всегда жена была. Я только в мае, в 2007 году лег один, без жены, в стационар на реабилитацию.

— Это уже после второй операции?

— Да, только я тогда, после второй операции в марте, мог только частично себя обслуживать. Выписали меня в апреле. Дома научился пересаживаться с коляски на диван, и обратно, переодеваться, в туалет сам, в больнице еще не мог. Этому я уже дома научился, с апреля. Значит, с апреля 2007 г. — смог себя обслуживать, поэтому в мае уже один лег в больницу.

Движение от события к событию побуждало В.Н. к осознаванию динамики восстановления функций (результат — это то, что конкретно достигнуто). Нам было важно, чтобы у пациента появилась возможность следовать целям восстановительного лечения, поставленным в стационаре и при выписке, исходя из своего реального физического состояния в данный момент времени. Пока же этой очень важной способности — самому ставить цели и следовать целям, поставленным врачами, у В. Н. не было, и это он подтвердил нам во время наших бесед:

— При выписке из больницы (после второй операции), что сказали врачи — как вам нужно было заниматься дома?

— Сказали  ходить в ортезах,  заниматься физически  (для этого приобрести тренажеры), пить таблетки от спастики.

— Что из этого вы делали дома?

— Таблетки пить не стал, толку от них нет, не помогают они.

— Вы пробовали их пить?

— Нет, чтобы их получить, нужно оформлять, чуть ли не у министра подписывать, не нужны они мне.

В процессе нашей работы с В.Н. становилось понятным, что главной причиной того, что «ничего не помогает», было нежелание В.Н. занимать активную позицию в отношении восстановительного процесса (внешняя атрибуция ответственности), его ожидания, что «само пройдет», надежда на чудесные действия врачей, на возможности стационарного лечения («Только здесь можно вылечить, здесь целый комплекс!»). Эта проблема не один раз становилась темой бесед с пациентом.

— Как занимались дома? Какие тренажеры приобрели?

— Никакие. Я стал заниматься не так, как врачи сказали, я ползать дома стал, никакие тренажеры не нужны... Не тренажеры помогают, а время...

— Т.е., вы не стали заниматься, как сказали врачи? А ведь это нужно было еще и для того, чтобы закрепить то, чему вы научились здесь, занимаясь на тренажерах, принимая лекарства, чтобы научиться еще большему...

— Для того чтобы встать, нужно закреплять, чему научился? Вы что?... Не буду...

Достигнуть желаемых результатов в работе с В.Н. мы могли только при совместном участии в ней лечащего врача и инструкторов по лечебной физкультуре. По договоренности, инструктора по лечебной физкультуре вместе с В.Н. в конце занятий фиксировали изменения, появившиеся у пациента по сравнению с предыдущим днем. Это могли быть новые навыки, увеличение физической активности и т.п. Во время наших встреч мы обсуждали появившиеся изменения, а в конце каждой недели подводили итоги за прошедшую неделю. Задачей лечащего врача также была поддержка осознавания изменений физического состояния пациента. Его интервенции были направлены на то, чтобы пациент не просто замечал новые приобретенные навыки, но и понимал, с помощью каких дополнительных средств (тренажеров, аппаратов, упражнений) эти навыки были достигнуты, как именно новые навыки меняют «качество жизни» пациента. Кроме того, его задачей было содействие в постановке целей на следующую неделю реабилитационного курса (а при выписке — целей на домашнюю реабилитацию).

Работу с В.Н. очень сильно затрудняла его склонность к обесцениванию достигнутых результатов, рождающая у персонала чувство беспомощности и раздражение в его адрес. Нередко, к концу нашей очередной встречи пациент был в состоянии вполне осознанно говорить о своих реальных изменениях и достижениях, замечать динамику, но следующая встреча опять начиналась с того, что «ничего не меняется», как будто бы и не было предыдущей беседы, на которой он уже замечал свои изменения. Предыдущие достижения обесценивались им почти сразу после того, как достигались и замечались. Тем не менее, наступил и тот день, когда В.Н. радостно-возбужденно сообщил нам о достигнутом результате:

— Я вчера сам встал около кровати! Здесь! Научился!

Постепенно мы вместе с В.Н. (обычно пациенты делают это самостоятельно, а пациенты до 18 лет вместе с психологом), смогли начертить «Линию изменений» в его состоянии, начиная с ноября 2006 г., когда он «лежал, в потолок смотрел, иногда переворачивали» до июня 2008 г. — времени данной госпитализации. Работа была кропотливой и медленной, она приносила свои результаты лишь постепенно. В.Н. смог вспомнить и зафиксировать на «Линии изменений» такие «мелкие», раньше не замечаемые им, подробности, как: «Зашевелились пальцы ног» (декабрь 2006 г.), «Стал больше шевелить ногами» (конец февраля — март 2007 г.), «Сняли систему Монро, впервые после травмы одели трусы» (март 2007 г.), «Первый раз с 4.11.2006 встал на ноги (упор за счет рук). Стоял 2-3 мин» (25 марта 2007 г.), «Стал опираться пи ноги, пс только на руки» (апрель 2007 г.) и т.д.

Ближе к середине нашей работы (прошло около месяца) В.Н. уже мог сам дополнять список событий, которые он вспомнил накануне после нашего ухода. Это говорило о постепенном проживании и переживании пациентом событий всего восстановительного периода, осмыслении того, что с ним реально произошло не только во время травмы, по и после нее. Пациент стал задумываться о более активном участии в восстановительном процессе. Так, например, в этот период времени он написал про вторую операцию следующее: «06.03.09 проведена вторая операция. Улучшилось состояние здоровья. Стал сначала садиться, потом стали ставить на ноги. Ноги не держали. Ходил плохо». Когда же мы обсуждали состояние после второй операции в самый первый раз, пациент писал: «Все также (как и до операции). Ноги двигались». И только потом, в результате нашей работы (мы посвящали много времени материализации изменений в минутах, метрах, новых действиях), ситуация после второй операции уже выглядела так:

— Почувствовал — прямая спина, ничего не мешает.

— Сняли систему Мопро, впервые надели трусы!

— Стал присаживаться с опусканием ног, несколько раз в день, с 1 мин до 10 мин (самостоятельно).

— Первый раз с 4.11.2006 встал па ноги (упор за счет рук). Стоял 2-3 мин.

— Решил встать сам, без помощи, — упал. Врач запретил ходить без ортезов и одному.

— Стал обходиться во многих случаях без жены.

— Приобрели матерчатые ортезы.

— Стал ходить с коленными ортезами, с помощью ходунков. Сначала проходил 5 м., потом — 15 м., вышел в коридор.

— Стал опираться на ноги, не только на руки.

— Стал сам пересаживаться с коляски и на коляску.

— Начал самостоятельно переворачиваться в кровати.

— Появилась сильная спастика  (на то, чтобы установить время появления спастики, тоже понадобилось время,   т.к.  в начале пациент утверждал, что «она была всегда»).

И все это произошло в период с 7 марта по середину апреля 2007 г.

Побуждение к осознаванию чувств, связанных с разными событиями восстановительного периода, а также принятие пациентом реальных событий, происшедших за это время, привело к том, что в конце беседы В.Н. смог сказать: «Вторая операция — она такая, нормальная, мне легче стало, смог что-то делать». В процессе работы спациентом мы уделяли много внимания тому, какой вклад в процесс реабилитации В.Н. делает сам, что именно он делает, чтобы ускорить этот процесс или увеличить его эффективность, или чего он не делает, чтобы результаты улучшились.

— Дома (апрель 2007 г.) сидел плохо, ноги спускал с дивана, минут 10 получалось. В мае — тоже 10 минут.

— А сами вы что делали для того, чтобы сидеть больше 10 минут?

— Ничего. У меня спина болела, не мог дольше.

— Спина болела почему? Знаете?

— Не знаю.

— Может, нужно было проконсультироваться с врачом или ее нужно было укреплять, с помощью специальных упражнений и тренажеров?

— Не знаю...

Оценивая работу с В.Н. в целом (за полтора месяца пребывания в реабилитационном стационаре), можно сказать, что его установка «Все или ничего» все же немного изменилась. Изменение подобной «черно-белой» позиции пациентов важно, поскольку наличие этой проблемы вызывает почти все другие проблемы, или провоцирует их возвращение, если их удается частично «убрать» или уменьшить в результате психотерапевтической работы.

Склонность к обесцениванию результатов работы, характерная для данного пациента и в других сферах его жизни, существенно отражалась на его эмоциональном состоянии.

— Первый раз после операции  прошел в ортезах, сразу прошел до окна и обратно, минут 5 ходил. А на следующий день — уже 15 минут.

— Обрадовались?

— Чему?

— Ну как — 5 минут или 15, есть разница...

— Нечему радоваться. Нужно сразу пойти.

Однако, при этом, В. Н. были достигнуты и вполне реальные результаты — потеряли свою актуальность некоторые психологические проблемы, являющиеся барьерами для успешной и эффективной реабилитации. Так, В. Н, смог уже не только осознавать динамику и говорить о том, что он научился делать определенный этап реабилитации (в больнице или дома), но и осознавать, для чего это нужно, какие цели достигаются тем или иным упражнением или новым навыком.

— Сидел дольше, чтобы кровоток улучшить, циркуляцию, чтобы ноги не синели.

— Ползал для укрепления мышц ног и спины.

— Чтобы спастика проходила, делал растяжку ног, жена помогала.

— Самый большой сдвиг электроходьба дала (ФЭС), мышцы укрепил, стал ходить сначала 5 минут, потом 10, дошел до 17 минут. Мог бы до двадцати дойти, но не знал, что нужно с памперсом ходить, теперь знаю. Мне другие больные подсказали.

Также В. Н. четко сформулировал проблемы, которые его волнуют в настоящее время:

1. Спастика.

2. Сжатие грудной клетки (хотя уменьшилось с прошлого года).

3. Проблемы с мочевым пузырем.

4. Проблемы со стулом, запоры.

И смог задать эти вопросы лечащему врачу:

1. Когда назначат капельницы от спастики?

2. Для чего были раньше капельницы (может, не от спастики?).

3. Почему не проходит сжатие грудной клетки?

На последней нашей встрече В. Н. смог четко сказать о результатах данной реабилитации:

1. Физически укрепился (особенно помогла электроходьба).

2. Научился вставать с кровати и с коляски без посторонней помощи. Могу отойти от кровати сам метров на 5, без дополнительной опоры, идти дальше сам пока боюсь.

3. Здесь научился ходить в туалет стоя, как мужчина!

Кроме того, пациент стал размышлять о том, как именно ему нужно заниматься в связи с конкретными проблемами:

— Понял, что нужно искать норму. Хочется побыстрее встать, раньше думал, что чем больше делать, тем лучше (например, по 10 раз подряд вверх-вниз по этажам, без отдыха), а теперь понял — только хуже себе делаю, если не отдыхаю, потом вообще ничего делать не могу. Буду искать норму.

— Понял, что спастику нельзя лечить резкими движениями.

— Для меня  максимальный нормальный вариант на ФЭС — 20 минут. Увеличил до 30 минут, потом в бассейн не смог пойти. Всему нужна норма.

В.Н. сформулировал также свои планы на межстационарную реабилитацию, описал ближайшие цели, с ясным представлением последовательности в осуществлении этих планов: «Заниматься спастикой нужно оптимально, постепенно. Сейчас канадка плюс один костыль. Потом дальнейшие планы — ходить с одной канадкой».

И хотя у В.Н. не изменились профессиональные планы и не появилось настроя на поиск работы или переобучение, в конце реабилитационного курса он стал высказываться более оптимистично:

— Процесс идет, — медленно, но идёт, — хорошо идёт.

— «Не каждый здоровый человек может смеситель поставить, унитаз сменить!», свидетельствовавшие о некотором преодолении стереотипов по поводу своей инвалидности и неполноценности, а также о начале поиска своего месга в настоящей жизни, не только со своими ограничениями, но и со своими возможностями.

Случай 2

Пациент М., 21 год. Получил травму позвоночника и спинного мозга в результате ДТП в октябре 2007 г. Диагноз: ПСМТ, компрессионно-оскольчатый перелом поясничного L1 позвонка, полный анатомический перелом спинного мозга, поздний период, нижняя вялая параплегия, нарушение тазовых функций по типу спинального автоматизма, пролежень крестца. После операции (в ноябре 2007 г.) пациент поступил для про хождения курса восстановительного лечения в стационар НИИТО. Со времени травмы до поступления в реабилитационный стационар прошло около полугода.

Из беседы с лечащим врачом:

— Динамика за предыдущий период (он ее не видит) — устранены пролежни, появилось произвольное мочеиспускание, научился сидеть 2 часа, стоять 10 минут;

—  Цель данной реабилитации — улучшить контроль за мочеиспусканием, стоять до 1  часа, передвигаться в ходунках и ортезах (к концу реабилитации проходить как минимум 50 м), пересаживаться с кровати на коляску и обратно.

Лечащий врач отметил также не только положительную динамику восстановительного процесса больного, но и то, что сам М. эти изменения не замечает и не может сказать о них четко и определенно, результатами лечения недоволен. Поэтому на первой встрече нашей задачей была помощь пациенту в осознании уже имеющейся динамики восстановления утраченных функций с момента травмы до настоящего времени. Осознавание динамики восстановления функций могло стать «опорой», от которой пациент может «оттолкнуться», чтобы поставить себе цели па следующий этап реабилитации.

Из беседы с пациентом:

—  Что-то изменилось в вашем состоянии с момента выписки из 39 больницы?

— Почти ничего...

— Все так же, как было сразу после операции, ничего не изменилось?

— Температуры не стало...

— С момента выписки только температуры не стало?

—  Стал мочиться (со слов доктора — появилось произвольное мочеиспускание), спину чувствовать, сидеть без корсета.

— Сколько сидите (в минутах, часах)? Стоите?

— Сижу в кресле, около двух часов. Могу в кровати переворачиваться, но сесть без посторонней помощи не могу. Стою около 10 минут...

— А что с пролежнем стало?

— Да, практически уже залечил...

Первая встреча с пациентом оставила довольно тяжелое эмоциональное впечатление бессилия и беспомощности. Имея достаточное количество родственников, которые могли бы ему помочь и заниматься специальными упражнениями, приобрести или сделать приспособления для занятий; имея доступ в Интернет для поиска необходимой информации, а также финансовые возможности, пациент не пользовался ими, а с некоторым вызовом убеждал психолога, что воспользоваться ими невозможно, из-за того, что:

— Друзей нет. Один погиб во время аварии. Большинство — в армии, а другим — не до меня...

— Чем мне может помочь брат? Ничем, он еще маленький, 16 лет ему... С ним можно только в игрушки на компьютере играть...

— Интернет есть, он доступен, но дорогой...

— Из родственников бабушки есть, по они старенькие уже, 70 и 80 лет.

Ситуация прояснилась после беседы с мамой М.[3] Нежелание М. обсуждать проблемы и цели реабилитации (это проявлялось в резкости и краткости его ответов на паши вопросы, в засмеивании своего «ничегонеделания» дома и своей беспомощности) стало более ясным. Оказалось, что в районной больнице «врач сказал», что «ничего не нужно делать» и «никакие приспособления не нужны». Состояние М. в то время было очень тяжелым и основной проблемой было не восстановление утраченных функций, а соматическое состояние пациента. Не подумав о том, что «приспособления и занятия не нужны» именно на данном, начальном этапе восстановительного лечения, они решили, что и в дальнейшем М. «ничего не понадобится», и это прозвучало для них как «приговор», позволивший сделать поспешный вывод о полной невозможности восстановления функций.

К тому же у М. и у его родителей буквально «опустились руки» и пропали надежды хоть на какое-то восстановление функций (не говоря уже о ходьбе) после экспертизы нетрудоспособности, на которой родителей попросили поставить М. на ноги, чтобы убедиться, что он, M., действительно «не может ходить и стоять на ногах» и, в итоге, «бросили» фразу про «живой труп» и бесполезность его лечения так, как будто бы пациент не мог слышать эти слова.

Из беседы с пациентом:

—  С вашим образованием (среднее техническое), при наличии компьютера и доступа в Интернет, чем вы можете заниматься, чтобы работать в будущем?

— Нет планов...

— Когда можно об лом думать?

— Когда ходить начну...

— Когда это возможно? Вы спрашивали у врача?

— Да, сказал, может, год, может два, а может — пять!

— Все это время вы планируете ждать улучшения?

— Да...

Некритичное отношение к словам врачей, привычка слепо им доверять, не проверяя информацию, а также боль, обида и бессилие, вызванные их словами, привели к тому, что в течении почти полугода М. и его родители не искали информацию о перспективах, целях и средствах восстановления утраченных функций, не стремились получить доступную информацию из Интернета, не обращались за информацией к другим врачам. Сделав вывод, что у «живого трупа жизнь кончилась», опираясь на сведения и перспективы, относящиеся лишь к предыдущим этапам восстановительного лечения, М. и его родственники не замечали спонтанной динамики восстановительного процесса. Ко времени прохождения экспертизы, М. уже научился сидеть без корсета, появились и другие позитивные изменения в его состоянии. Эта удивительная слепота (прямое следствие ятрогении[4]), была большим откровением для мамы М. («как же я сама обэтом не подумала, поверила им»).

Параллельно у М. выявилась проблема низкой самооценки и убеждение в собственной неполноценности («стыдно быть таким, как я»). Он избегал общения с другими людьми, что усугублялось молодым возрастом М. и недостаточной его способностью устанавливать новые контакты, а также тем, что во время аварии погиб его лучший друг (пациент чувствовал свою вину в том, что друг погиб, а он остался жив). Из беседы с пациентом:

— Кто вас навещает, помогает вам?

— Редко у меня бывают родственники.

— А они знают, что вам нужна такая помощь — поставить вас, помочь стоять, постоять рядом?

— Нет. Не говорил, не думал об этом...

Как это ни парадоксально, но слова о «живом трупе» и убежденность в том, что «жизнь кончилась», сыграли отчасти положительную роль — после этих слов для М. уже не было более страшного «приговора», и он готов был спрашивать у лечащего врача о своих возможных перспективах:

— А вы готовы спрашивать И.Н. о своих дальнейших перспективах? Не страшно услышать ответ?

—  Страшновато... Но я обязательно спрошу, чтобы знать, что я могу сделать сам...

К счастью, М. относился к тем людям, которые умели слышать то, что им говорят (психотерапевты, а также врачи и инструктора), слышать, а не только слушать, рассказы других таких же больных с травмами спинного мозга о реабилитации в межстационарный период. Кроме того, он был способен видеть то, что происходит с ним самим и с другими пациентами во время реабилитации в стационаре. Он сопоставлял полученную информацию и спрашивал о том, чего не понимал. Ему помогало также большое желание жить и «появившаяся» в беседах с психологом надежда жить пусть не так, как раньше, жить с ограничениями, но уже не «как труп».

Однако сначала М. нужно было почувствовать неподдельный интерес к себе, к своим проблемам, живое участие к нему и к его жизни со стороны психолога и психотерапевта, чтобы захотеть и начать активно восстанавливаться, насколько это было возможно в соответствии с характером и тяжестью его травмы. Основной для М. была проблема самооценки и налаживания контактов со сверстниками, решение этой проблемы в результате психотерапевтической работы могло ускорить разрешение других психологических проблем.

На первой встрече с пациентом (и его мамой) было отмечено очень частое употребление местоимения «мы» — «мы устали», «у нас массаж», «мы не можем», что свидетельствовало о наличии не только физической (вполне реальной), но и психологической зависимости. Пациент не задумывался о том, что многие бытовые действия он давно уже в состоянии выполнить самостоятельно. «Помогать не больше, чем нужно и не меньше, чем нужно» — полезная инструкция для родственников пациентов.

На данном этапе М. нуждался не только в восстановлении физических функций, но и (не меньше!) в формировании психологической автономности. В этом плане существенное значение имеет то, насколько пациент будет способен ставить последующие цели, насколько он представляет необходимые для их выполнения средства и ресурсы, а также насколько он готов участвовать в восстановительном процессе, требующем полного вложения физических и моральных сил.

У М., как и у большинства пациентов с травмой спинного мозга, психологические проблемы были связаны друг с другом и вытекали одна из другой.

Задачей в психотерапевтической работе с М. (совместно с лечащим врачом и инструкторами по лечебной физкультуре), стало:

1) помочь ему увидеть и услышать другие мнения других врачей по поводу его возможностей и ограничений,

2) использовать имеющиеся психологические и социальные ресурсы для эффективного восстановительного лечения,

3) научиться ставить ближайшие и отдаленные цели реабилитации,

4) осознавать и видеть динамику своего состояния и

5) адекватно оценивать результаты,  не обесценивая  уже достигнутых результатов.

Уже на первой встрече мы предложили М. сформулировать собственные цели восстановительного лечения на ближайшие четыре недели, в течение которых он будет находиться в стационаре (те изменения в его физическом состоянии, которые он счел бы при выписке, как результат):

— Каковы ваши планы на эту госпитализацию?

— Научиться в туалет ходить, сидеть нормально, пересаживаться самостоятельно с кровати на кресло (коляску), и обратно.

— А стоять, ходить?

— Сколько получится...

— А сколько сейчас можете?

— Не знаю...

— Поставьте себе цель — сколько хотите стоять, чтобы при выписке вы бы могли сказать, что «вот, это результат»?

— Хотя бы минут 20...

— А ходить? Сколько бы хотелось здесь научиться ходить за четыре педели?

— Метров 50...

— Ну вот, теперь у вас есть конкретные цели лечения, есть к чему стремиться.

Более тесное и активное взаимодействие пациента с лечащим врачом, психотерапевтами и инструкторами по лечебной физкультуре достигалось заданием сформулировать и задать четыре (как минимум) вопроса к лечащему врачу, связанных с тем, что интересует, что беспокоит, о чем хотелось бы узнать именно от лечащего врача. То же самое касалось и взаимодействия с инструкторами по лечебной физкультуре. Это позволяло М. не только иметь достоверную информацию от лечащего врача (инструкторов), но и задуматься о тех проблемах реабилитации, которые существуют у него на данном этапе, а также начать искать средства для осуществления ближайших задач восстановительного лечения (и способы использования уже имеющихся средств). В беседе с пациентом также прояснялось, что именно мешает ему задавать такие вопросы. М. также формулировал и задавал вопросы инструкторам по лечебной физкультуре — для чего нужно делать то или иное упражнение, какие мышцы включаются при этом, какие цели восстановительного лечения оно помогает достигать.

Следуя нашей договоренности о совместной, работе с пациентами, лечащий врач и инструкторы, поддерживали интерес и включенность М. в процесс реабилитации, отвечали на вопросы, связанные с лечением, что обеспечивало мотивационную включенность пациента в процесс восстановительного лечения, заметно повышая его эффективность.

Для улучшения осознавания динамики восстановительного лечения, мы попросили М. каждую неделю фиксировать все конкретные изменения и достижения, которые были достигнуты им в течении последней недели, причем фиксировать в метрах (Сколько метров смог пойти, при помощи каких дополнительных средств передвижения?), в часах и минутах (Сколько минут смог стоять к концу очередной педели, с чьей помощью, или, может быть, уже самостоятельно? Сколько часов уже может сидеть), количественно (Сколько раз сегодня смог сделать какое-либо упражнение, и на сколько раз сегодня больше, чем вчера, позавчера или педелю назад?). Ему необходимо было ответить себе (и нам, во время очередной встречи) на вопрос — для чего ого нужно, для достижения какой ближайшей или отдаленной цели?

Проблема психологической зависимости от мамы решалась совместно — М. и его маме было предложено ответить па вопрос «Что делает она (мама) за него, в то время, как он может делать это самостоятельно?». Например, одевает ли, поскольку сам он делает это очень медленно, и поэтому мама полностью делает за него то, чему он и сам бы мог уже научиться? Маме совместно с М. было предложено поискать способы, при которых бы М. сам делал то, что за него пока делает мама. Например, пораньше начинать собираться-одеваться на процедуры, чтобы не опаздывать на них из-за того, что М. медленно одевается? Только ли страх опоздать является тому причиной иди уже сформировавшаяся совместная привычка? Постепенно они оба поняли, что маме такая ситуация дает возможность почувствовать себя важной и нужной в жизни сына, а ему — возможность почувствовать себя маленьким и нужным для нее. При этом результат такой излишней опеки — психологическая зависимость пациента — их обоих удивил и расстроил. Мама переживала из-за того, что неосознанно делает его этим беспомощным, а пациент из-за того, что остается беспомощным и зависимым, вместо того, чтобы учиться жить в изменившихся после травмы условиях своей жизни. Актуальной оказалась и проблема отдыха мамы — было предложено реально обсудить время ее отдыха и время, на которое можно было бы оставить М. одного. Этим решались две проблемы, возникающие в таких излишне «тесных» отношениях взрослых людей:

— уменьшалось чувство раздражения у мамы, которая не могла отдохнуть из-за «невозможности» отдохнуть и из-за «необходимости» постоянно, неотлучно находиться рядом с сыном;

— снижалась «беспомощность» М., он уже не зависел от маминой заботы круглосуточно, на какое-то время он уже мог оставаться один, без посторонней помощи, и это время постепенно увеличивалось.

Такой подход дал свои результаты, и к концу данной реабилитации М. уже мог почти полностью одеваться без посторонней помощи («пока только носки не могу сам, но я учусь»). У мамы появилось свободное время («оказывается, здесь, совсем рядом красивая набережная, раньше не было времени погулять») и, как следствие, хорошее настроение, что не менее важно во время ухода за пациентом (профилактика выгорания ухаживающих родственников). Фиксируясь на разных моментах своей повседневной жизни и осознавая, что же он может делать без посторонней помощи, М. постепенно становился и более автономным, одновременно прощаясь и с ощущением собственной неполноценности.

Учитывая опыт зависимых отношений в дайной паре, мы предполагали, что М. будет неосознанно «вовлекать» в подобные отношения врачей и инструкторов. Поэтому проблема психологической зависимости М. обсуждалась и с ними. Это было необходимо для того, чтобы они, оценивая реальные возможности пациента, не «обессиливали» его в их ежедневном взаимодействии не торопились ему помогать, предоставляя возможность самому совершать то или иное действие. Пациент учился не торопиться с обращением за помощью, осознавать ее необходимость и обращаться за помощью тогда, когда она ему действительно была нужна.

Осознавание своих результатов и успехов, реальное умение и научение определенным действиям во время восстановительного лечения, привело к тому, что чувство собственной неполноценности у М. уменьшилось, появилась уверенность в собственных силах, желание сделать больше, появились способность и желание, ставить ближайшие цели и цели на следующие этапы процесса восстановления.

— Сейчас все зависит от меня, а не от кого-то... раньше не знал, что можно, а что — нет... Теперь знаю... Раньше только лежал, а теперь буду заниматься.

Наше внимание и интерес также уменьшили страх и убежденность М., что он не может быть интересен другим людям. Это постепенно привело к желанию общаться с другими людьми, а затем и к возможности принятия помощи от других людей, родственников и друзей, необходимой для эффективного восстановления, и такой разной на разных этапах реабилитации.

— Дома будут брусья (раньше я о них вообще не знал, зачем они нужны) лестница, чтобы заниматься, как здесь...

— Откуда знаете, что будут?

— Уже разговаривал с родителями, с друзьями, они помогут приобрести и установить.

—  А кто будет вам помотать заниматься на тренажерах, тоже уже знаете?

— Да, друзья. И брат поможет, 16 лет, взрослый уже, будем экспериментировать.  (брат, кстати, тот же самый, с которым было «можно только в игрушки па компьютере играть — М.П.).

На нашей последней встрече, как обычно проводимой перед выпиской, мы с М. обсудили результаты, достигнутые во время данной реабилитации:

— Чему научились здесь? Каких результатов,  по вашему мнению, вы достигли?

— Всему научился, всех своих целей достиг, и даже больше:

— пересаживаться с кровати на коляску, и обратно...

—  стоять долго — 2-3 часа в брусьях (в начале реабилитации была поставлена цель — стоять хотя бы 20 минут),

—  с мочеиспусканием есть сдвиги. Пока не всегда удерживаю, но появились более явные ощущения.

— уже три дня хожу с помощью костылей (в ортезах) — весь коридор, туда и обратно (поставленной целью было — 50 метров). Было страшно, долго стоял с одним костылем, а с другой стороны опирался на брусья, а потом — пошел!

Было приятно слышать, как уверенно перечисляет М. свои результаты, как искренне радуется им. При этом он ясно представлял свои ближайшие перспективы, свои реальные функциональные возможности в ближайшее время и последовательность восстановления:

—  Скоро сам буду ходить с костылями.

— Потом дома на канадки буду переходить, буду пробовать, экспериментировать. Знаю, что мне можно, а что — нет, у доктора спрашивал, у инструкторов. Многое узнал здесь, как нужно заниматься.

—  Дома нужно закреплять то, чему здесь научился.

И хотя М. уделял основное внимание физической реабилитации, все же он вспомнил на нашей последней встрече про Интернет (и не только, как о способе поиска информации, но и как о способе общения с друзьями и знакомстве с другими людьми, в том числе и с такими же пациентами со спинальной травмой). Пациент попросил указать адреса информационных сайтов и форумов (мы их предлагали всем пациентам, но не все проявляли к ним интерес сами). В бытовом плане у М. тоже появились изменения — он понял, что в его состоянии он вполне может заниматься домашними делами, чтобы чувствовать себя в этом смысле полезным для окружающих, и даже решил приобрести вторую коляску, чтобы летом «поливать огород» и иметь возможность помогать родителям по хозяйству.

И особенно приятно было услышать от М. его субъективную оценку результата восстановительного лечения, которую мы обычно просим пациентов дать при выписке:

— Отлично. Доволен. Таких результатов не ожидал.

В этом случае удалось (даже за относительно короткое время госпитализации) справиться с ятрогенией и многими, рожденными ею, психологическими проблемами пациента. Пациент стал более активным, исчезло ощущение беспомощности, повысилась степень его автономности, улучшилось настроение и появились планы на ближайшее будущее. М. стал задумываться и о планах в отношении дальнейшей жизни. Хотелось бы, чтобы эта жизнь была долгой и продуктивной.