Гештальт-подход в реабилитации пациентов со спинальной травмой. Фокусы работы и основные интервенции гештальт-терапевта - Случай 2

Случай 2

Пациент М., 21 год. Получил травму позвоночника и спинного мозга в результате ДТП в октябре 2007 г. Диагноз: ПСМТ, компрессионно-оскольчатый перелом поясничного L1 позвонка, полный анатомический перелом спинного мозга, поздний период, нижняя вялая параплегия, нарушение тазовых функций по типу спинального автоматизма, пролежень крестца. После операции (в ноябре 2007 г.) пациент поступил для про хождения курса восстановительного лечения в стационар НИИТО. Со времени травмы до поступления в реабилитационный стационар прошло около полугода.

Из беседы с лечащим врачом:

— Динамика за предыдущий период (он ее не видит) — устранены пролежни, появилось произвольное мочеиспускание, научился сидеть 2 часа, стоять 10 минут;

—  Цель данной реабилитации — улучшить контроль за мочеиспусканием, стоять до 1  часа, передвигаться в ходунках и ортезах (к концу реабилитации проходить как минимум 50 м), пересаживаться с кровати на коляску и обратно.

Лечащий врач отметил также не только положительную динамику восстановительного процесса больного, но и то, что сам М. эти изменения не замечает и не может сказать о них четко и определенно, результатами лечения недоволен. Поэтому на первой встрече нашей задачей была помощь пациенту в осознании уже имеющейся динамики восстановления утраченных функций с момента травмы до настоящего времени. Осознавание динамики восстановления функций могло стать «опорой», от которой пациент может «оттолкнуться», чтобы поставить себе цели па следующий этап реабилитации.

Из беседы с пациентом:

—  Что-то изменилось в вашем состоянии с момента выписки из 39 больницы?

— Почти ничего...

— Все так же, как было сразу после операции, ничего не изменилось?

— Температуры не стало...

— С момента выписки только температуры не стало?

—  Стал мочиться (со слов доктора — появилось произвольное мочеиспускание), спину чувствовать, сидеть без корсета.

— Сколько сидите (в минутах, часах)? Стоите?

— Сижу в кресле, около двух часов. Могу в кровати переворачиваться, но сесть без посторонней помощи не могу. Стою около 10 минут...

— А что с пролежнем стало?

— Да, практически уже залечил...

Первая встреча с пациентом оставила довольно тяжелое эмоциональное впечатление бессилия и беспомощности. Имея достаточное количество родственников, которые могли бы ему помочь и заниматься специальными упражнениями, приобрести или сделать приспособления для занятий; имея доступ в Интернет для поиска необходимой информации, а также финансовые возможности, пациент не пользовался ими, а с некоторым вызовом убеждал психолога, что воспользоваться ими невозможно, из-за того, что:

— Друзей нет. Один погиб во время аварии. Большинство — в армии, а другим — не до меня...

— Чем мне может помочь брат? Ничем, он еще маленький, 16 лет ему... С ним можно только в игрушки на компьютере играть...

— Интернет есть, он доступен, но дорогой...

— Из родственников бабушки есть, по они старенькие уже, 70 и 80 лет.

Ситуация прояснилась после беседы с мамой М.[3] Нежелание М. обсуждать проблемы и цели реабилитации (это проявлялось в резкости и краткости его ответов на паши вопросы, в засмеивании своего «ничегонеделания» дома и своей беспомощности) стало более ясным. Оказалось, что в районной больнице «врач сказал», что «ничего не нужно делать» и «никакие приспособления не нужны». Состояние М. в то время было очень тяжелым и основной проблемой было не восстановление утраченных функций, а соматическое состояние пациента. Не подумав о том, что «приспособления и занятия не нужны» именно на данном, начальном этапе восстановительного лечения, они решили, что и в дальнейшем М. «ничего не понадобится», и это прозвучало для них как «приговор», позволивший сделать поспешный вывод о полной невозможности восстановления функций.

К тому же у М. и у его родителей буквально «опустились руки» и пропали надежды хоть на какое-то восстановление функций (не говоря уже о ходьбе) после экспертизы нетрудоспособности, на которой родителей попросили поставить М. на ноги, чтобы убедиться, что он, M., действительно «не может ходить и стоять на ногах» и, в итоге, «бросили» фразу про «живой труп» и бесполезность его лечения так, как будто бы пациент не мог слышать эти слова.

Из беседы с пациентом:

—  С вашим образованием (среднее техническое), при наличии компьютера и доступа в Интернет, чем вы можете заниматься, чтобы работать в будущем?

— Нет планов...

— Когда можно об лом думать?

— Когда ходить начну...

— Когда это возможно? Вы спрашивали у врача?

— Да, сказал, может, год, может два, а может — пять!

— Все это время вы планируете ждать улучшения?

— Да...

Некритичное отношение к словам врачей, привычка слепо им доверять, не проверяя информацию, а также боль, обида и бессилие, вызванные их словами, привели к тому, что в течении почти полугода М. и его родители не искали информацию о перспективах, целях и средствах восстановления утраченных функций, не стремились получить доступную информацию из Интернета, не обращались за информацией к другим врачам. Сделав вывод, что у «живого трупа жизнь кончилась», опираясь на сведения и перспективы, относящиеся лишь к предыдущим этапам восстановительного лечения, М. и его родственники не замечали спонтанной динамики восстановительного процесса. Ко времени прохождения экспертизы, М. уже научился сидеть без корсета, появились и другие позитивные изменения в его состоянии. Эта удивительная слепота (прямое следствие ятрогении[4]), была большим откровением для мамы М. («как же я сама обэтом не подумала, поверила им»).

Параллельно у М. выявилась проблема низкой самооценки и убеждение в собственной неполноценности («стыдно быть таким, как я»). Он избегал общения с другими людьми, что усугублялось молодым возрастом М. и недостаточной его способностью устанавливать новые контакты, а также тем, что во время аварии погиб его лучший друг (пациент чувствовал свою вину в том, что друг погиб, а он остался жив). Из беседы с пациентом:

— Кто вас навещает, помогает вам?

— Редко у меня бывают родственники.

— А они знают, что вам нужна такая помощь — поставить вас, помочь стоять, постоять рядом?

— Нет. Не говорил, не думал об этом...

Как это ни парадоксально, но слова о «живом трупе» и убежденность в том, что «жизнь кончилась», сыграли отчасти положительную роль — после этих слов для М. уже не было более страшного «приговора», и он готов был спрашивать у лечащего врача о своих возможных перспективах:

— А вы готовы спрашивать И.Н. о своих дальнейших перспективах? Не страшно услышать ответ?

—  Страшновато... Но я обязательно спрошу, чтобы знать, что я могу сделать сам...

К счастью, М. относился к тем людям, которые умели слышать то, что им говорят (психотерапевты, а также врачи и инструктора), слышать, а не только слушать, рассказы других таких же больных с травмами спинного мозга о реабилитации в межстационарный период. Кроме того, он был способен видеть то, что происходит с ним самим и с другими пациентами во время реабилитации в стационаре. Он сопоставлял полученную информацию и спрашивал о том, чего не понимал. Ему помогало также большое желание жить и «появившаяся» в беседах с психологом надежда жить пусть не так, как раньше, жить с ограничениями, но уже не «как труп».

Однако сначала М. нужно было почувствовать неподдельный интерес к себе, к своим проблемам, живое участие к нему и к его жизни со стороны психолога и психотерапевта, чтобы захотеть и начать активно восстанавливаться, насколько это было возможно в соответствии с характером и тяжестью его травмы. Основной для М. была проблема самооценки и налаживания контактов со сверстниками, решение этой проблемы в результате психотерапевтической работы могло ускорить разрешение других психологических проблем.

На первой встрече с пациентом (и его мамой) было отмечено очень частое употребление местоимения «мы» — «мы устали», «у нас массаж», «мы не можем», что свидетельствовало о наличии не только физической (вполне реальной), но и психологической зависимости. Пациент не задумывался о том, что многие бытовые действия он давно уже в состоянии выполнить самостоятельно. «Помогать не больше, чем нужно и не меньше, чем нужно» — полезная инструкция для родственников пациентов.

На данном этапе М. нуждался не только в восстановлении физических функций, но и (не меньше!) в формировании психологической автономности. В этом плане существенное значение имеет то, насколько пациент будет способен ставить последующие цели, насколько он представляет необходимые для их выполнения средства и ресурсы, а также насколько он готов участвовать в восстановительном процессе, требующем полного вложения физических и моральных сил.

У М., как и у большинства пациентов с травмой спинного мозга, психологические проблемы были связаны друг с другом и вытекали одна из другой.

Задачей в психотерапевтической работе с М. (совместно с лечащим врачом и инструкторами по лечебной физкультуре), стало:

1) помочь ему увидеть и услышать другие мнения других врачей по поводу его возможностей и ограничений,

2) использовать имеющиеся психологические и социальные ресурсы для эффективного восстановительного лечения,

3) научиться ставить ближайшие и отдаленные цели реабилитации,

4) осознавать и видеть динамику своего состояния и

5) адекватно оценивать результаты,  не обесценивая  уже достигнутых результатов.

Уже на первой встрече мы предложили М. сформулировать собственные цели восстановительного лечения на ближайшие четыре недели, в течение которых он будет находиться в стационаре (те изменения в его физическом состоянии, которые он счел бы при выписке, как результат):

— Каковы ваши планы на эту госпитализацию?

— Научиться в туалет ходить, сидеть нормально, пересаживаться самостоятельно с кровати на кресло (коляску), и обратно.

— А стоять, ходить?

— Сколько получится...

— А сколько сейчас можете?

— Не знаю...

— Поставьте себе цель — сколько хотите стоять, чтобы при выписке вы бы могли сказать, что «вот, это результат»?

— Хотя бы минут 20...

— А ходить? Сколько бы хотелось здесь научиться ходить за четыре педели?

— Метров 50...

— Ну вот, теперь у вас есть конкретные цели лечения, есть к чему стремиться.

Более тесное и активное взаимодействие пациента с лечащим врачом, психотерапевтами и инструкторами по лечебной физкультуре достигалось заданием сформулировать и задать четыре (как минимум) вопроса к лечащему врачу, связанных с тем, что интересует, что беспокоит, о чем хотелось бы узнать именно от лечащего врача. То же самое касалось и взаимодействия с инструкторами по лечебной физкультуре. Это позволяло М. не только иметь достоверную информацию от лечащего врача (инструкторов), но и задуматься о тех проблемах реабилитации, которые существуют у него на данном этапе, а также начать искать средства для осуществления ближайших задач восстановительного лечения (и способы использования уже имеющихся средств). В беседе с пациентом также прояснялось, что именно мешает ему задавать такие вопросы. М. также формулировал и задавал вопросы инструкторам по лечебной физкультуре — для чего нужно делать то или иное упражнение, какие мышцы включаются при этом, какие цели восстановительного лечения оно помогает достигать.

Следуя нашей договоренности о совместной, работе с пациентами, лечащий врач и инструкторы, поддерживали интерес и включенность М. в процесс реабилитации, отвечали на вопросы, связанные с лечением, что обеспечивало мотивационную включенность пациента в процесс восстановительного лечения, заметно повышая его эффективность.

Для улучшения осознавания динамики восстановительного лечения, мы попросили М. каждую неделю фиксировать все конкретные изменения и достижения, которые были достигнуты им в течении последней недели, причем фиксировать в метрах (Сколько метров смог пойти, при помощи каких дополнительных средств передвижения?), в часах и минутах (Сколько минут смог стоять к концу очередной педели, с чьей помощью, или, может быть, уже самостоятельно? Сколько часов уже может сидеть), количественно (Сколько раз сегодня смог сделать какое-либо упражнение, и на сколько раз сегодня больше, чем вчера, позавчера или педелю назад?). Ему необходимо было ответить себе (и нам, во время очередной встречи) на вопрос — для чего ого нужно, для достижения какой ближайшей или отдаленной цели?

Проблема психологической зависимости от мамы решалась совместно — М. и его маме было предложено ответить па вопрос «Что делает она (мама) за него, в то время, как он может делать это самостоятельно?». Например, одевает ли, поскольку сам он делает это очень медленно, и поэтому мама полностью делает за него то, чему он и сам бы мог уже научиться? Маме совместно с М. было предложено поискать способы, при которых бы М. сам делал то, что за него пока делает мама. Например, пораньше начинать собираться-одеваться на процедуры, чтобы не опаздывать на них из-за того, что М. медленно одевается? Только ли страх опоздать является тому причиной иди уже сформировавшаяся совместная привычка? Постепенно они оба поняли, что маме такая ситуация дает возможность почувствовать себя важной и нужной в жизни сына, а ему — возможность почувствовать себя маленьким и нужным для нее. При этом результат такой излишней опеки — психологическая зависимость пациента — их обоих удивил и расстроил. Мама переживала из-за того, что неосознанно делает его этим беспомощным, а пациент из-за того, что остается беспомощным и зависимым, вместо того, чтобы учиться жить в изменившихся после травмы условиях своей жизни. Актуальной оказалась и проблема отдыха мамы — было предложено реально обсудить время ее отдыха и время, на которое можно было бы оставить М. одного. Этим решались две проблемы, возникающие в таких излишне «тесных» отношениях взрослых людей:

— уменьшалось чувство раздражения у мамы, которая не могла отдохнуть из-за «невозможности» отдохнуть и из-за «необходимости» постоянно, неотлучно находиться рядом с сыном;

— снижалась «беспомощность» М., он уже не зависел от маминой заботы круглосуточно, на какое-то время он уже мог оставаться один, без посторонней помощи, и это время постепенно увеличивалось.

Такой подход дал свои результаты, и к концу данной реабилитации М. уже мог почти полностью одеваться без посторонней помощи («пока только носки не могу сам, но я учусь»). У мамы появилось свободное время («оказывается, здесь, совсем рядом красивая набережная, раньше не было времени погулять») и, как следствие, хорошее настроение, что не менее важно во время ухода за пациентом (профилактика выгорания ухаживающих родственников). Фиксируясь на разных моментах своей повседневной жизни и осознавая, что же он может делать без посторонней помощи, М. постепенно становился и более автономным, одновременно прощаясь и с ощущением собственной неполноценности.

Учитывая опыт зависимых отношений в дайной паре, мы предполагали, что М. будет неосознанно «вовлекать» в подобные отношения врачей и инструкторов. Поэтому проблема психологической зависимости М. обсуждалась и с ними. Это было необходимо для того, чтобы они, оценивая реальные возможности пациента, не «обессиливали» его в их ежедневном взаимодействии не торопились ему помогать, предоставляя возможность самому совершать то или иное действие. Пациент учился не торопиться с обращением за помощью, осознавать ее необходимость и обращаться за помощью тогда, когда она ему действительно была нужна.

Осознавание своих результатов и успехов, реальное умение и научение определенным действиям во время восстановительного лечения, привело к тому, что чувство собственной неполноценности у М. уменьшилось, появилась уверенность в собственных силах, желание сделать больше, появились способность и желание, ставить ближайшие цели и цели на следующие этапы процесса восстановления.

— Сейчас все зависит от меня, а не от кого-то... раньше не знал, что можно, а что — нет... Теперь знаю... Раньше только лежал, а теперь буду заниматься.

Наше внимание и интерес также уменьшили страх и убежденность М., что он не может быть интересен другим людям. Это постепенно привело к желанию общаться с другими людьми, а затем и к возможности принятия помощи от других людей, родственников и друзей, необходимой для эффективного восстановления, и такой разной на разных этапах реабилитации.

— Дома будут брусья (раньше я о них вообще не знал, зачем они нужны) лестница, чтобы заниматься, как здесь...

— Откуда знаете, что будут?

— Уже разговаривал с родителями, с друзьями, они помогут приобрести и установить.

—  А кто будет вам помотать заниматься на тренажерах, тоже уже знаете?

— Да, друзья. И брат поможет, 16 лет, взрослый уже, будем экспериментировать.  (брат, кстати, тот же самый, с которым было «можно только в игрушки па компьютере играть — М.П.).

На нашей последней встрече, как обычно проводимой перед выпиской, мы с М. обсудили результаты, достигнутые во время данной реабилитации:

— Чему научились здесь? Каких результатов,  по вашему мнению, вы достигли?

— Всему научился, всех своих целей достиг, и даже больше:

— пересаживаться с кровати на коляску, и обратно...

—  стоять долго — 2-3 часа в брусьях (в начале реабилитации была поставлена цель — стоять хотя бы 20 минут),

—  с мочеиспусканием есть сдвиги. Пока не всегда удерживаю, но появились более явные ощущения.

— уже три дня хожу с помощью костылей (в ортезах) — весь коридор, туда и обратно (поставленной целью было — 50 метров). Было страшно, долго стоял с одним костылем, а с другой стороны опирался на брусья, а потом — пошел!

Было приятно слышать, как уверенно перечисляет М. свои результаты, как искренне радуется им. При этом он ясно представлял свои ближайшие перспективы, свои реальные функциональные возможности в ближайшее время и последовательность восстановления:

—  Скоро сам буду ходить с костылями.

— Потом дома на канадки буду переходить, буду пробовать, экспериментировать. Знаю, что мне можно, а что — нет, у доктора спрашивал, у инструкторов. Многое узнал здесь, как нужно заниматься.

—  Дома нужно закреплять то, чему здесь научился.

И хотя М. уделял основное внимание физической реабилитации, все же он вспомнил на нашей последней встрече про Интернет (и не только, как о способе поиска информации, но и как о способе общения с друзьями и знакомстве с другими людьми, в том числе и с такими же пациентами со спинальной травмой). Пациент попросил указать адреса информационных сайтов и форумов (мы их предлагали всем пациентам, но не все проявляли к ним интерес сами). В бытовом плане у М. тоже появились изменения — он понял, что в его состоянии он вполне может заниматься домашними делами, чтобы чувствовать себя в этом смысле полезным для окружающих, и даже решил приобрести вторую коляску, чтобы летом «поливать огород» и иметь возможность помогать родителям по хозяйству.

И особенно приятно было услышать от М. его субъективную оценку результата восстановительного лечения, которую мы обычно просим пациентов дать при выписке:

— Отлично. Доволен. Таких результатов не ожидал.

В этом случае удалось (даже за относительно короткое время госпитализации) справиться с ятрогенией и многими, рожденными ею, психологическими проблемами пациента. Пациент стал более активным, исчезло ощущение беспомощности, повысилась степень его автономности, улучшилось настроение и появились планы на ближайшее будущее. М. стал задумываться и о планах в отношении дальнейшей жизни. Хотелось бы, чтобы эта жизнь была долгой и продуктивной.