Ежегодно в Российской Федерации свыше 8000 человек становятся инвалидами вследствие позвоночно-спинномозгвой травмы [32, 39]. В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения [32].
Такая высокая частота и тяжесть патологии обуславливает особенную актуальность разработки системы комплексного восстановительного лечения для данной категории пациентов.
Необходимость комплексного восстановительного леченя
По мнению Леонтьева [39], негативное влияние на качество оказания помощи каждому конкретному пациенту с травматической болезнью спинного мозга и на систему медицинской реабилитации в целом оказывает недооценка реального количества пациентов с последствиями спинномозговой травмы и компенсаторных возможностей данных пациентов, а также гипердиагностика полного анатомического повреждения спинного мозга.
С нашей точки зрения, к этому необходимо добавить и отсутствие системы психологической реабилитации пациентов со спинальной травмой. Даже в том благоприятном для пациента случае, когда он после травмы направляется на восстановительное лечение в специализированное реабилитационное учреждение, реабилитация, как правило, ограничивается физическими функциями пациента и консультацией психиатра в случае депрессивного состояния. Об этом свидетельствует практически полное отсутствие работ российских авторов, посвященных особенностям психологической адаптации данных пациентов, а также их психологической реабилитации. Удивительно, но данная тема отсутствует даже в статьях, посвященных комплексному лечению спинальной травмы.
Спинальная травма неожиданно меняет жизнь человека и влечет за собой изменения его психологического статуса и психического состояния. Она затрагивает все области человеческой жизни — работу, отдых, отношения, физическое и психическое здоровье. Следствием резких ограничений физической активности, потери свободы передвижения, социального и семейного статуса, сужения возможностей выбора нередко становится депрессивное состояние, посттравматическое стрессовое расстройство и различные виды нарушения адаптации пациента. Это приводит к снижению эффективности восстановительного процесса, пациенты не вырабатывают даже имеющегося у них ресурса восстановления утраченных функций.
С самых первых дней после травмы пациенты нуждаются не только в стационарном нейрохирургическом или консервативном лечении, но и в психологической поддержке со стороны психотерапевта (клинического психолога), врача-невролога, а также обученного такой поддержке медицинского персонала. Чаще всего, такая поддержка может быть получена уже после поступления пациента в реабилитационное учреждение. При наличии психотерапевта, клинического психолога и социального работника в штатном расписании такого учреждения появляется возможность действительно комплексного восстановительного лечения пациента, включающего не только физическую, но и психологическую, а также и социальную реабилитацию.
К задачам, которые должны быть решены для реализации потребности пациентов со спинальной травмой в психологической реабилитации, относятся:
- создание в учреждении восстановительного лечения реабилитационной команды, состоящей из лечащего врача-невролога, психотерапевта, клинического психолога, социального работника и специалиста по лечебной физкультуре;
- специализация психотерапевта и клинического психолога в одном, а лучше двух направлениях психотерапии (гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, системная семейная терапия, групповая терапия и т.п.);
- специальное обучение медицинского персонала реабилитационного центра — врачей и медсестер для повышения эффективности восстановительного процесса (умение слышать и различать потребности пациента, навыки психологической поддержки пациента со спинальной травмой, балинтовские группы);
- наличие оборудованной психодиагностической лаборатории, кабинета для индивидуальных консультаций и кабинета для группового тренинга;
- формирование расписания лечебного дня пациента с учетом необходимости психологической диагностики, психотерапии, а также семинаров и тренинга.
В заключение книги кратко подведем итоги нашим изысканиям и опишем потенциальные возможности психологической диагностики и психологической реабилитации пациентов в реабилитационном центре.
Диагностика состояния пациента со спинальной травмой
Диагностика актуального психического состояния и психологического статуса пациепта производится в первую и и позднюю неделю после поступления пациента со спинальной травмой в реабилитационное учреждение.
Клиническая диагностика
Консультация психиатра (при необходимости в динамике лечения).
- Диагностика актуального психического состояния (оценка выраженности депрессивного состояния, тревоги, наличие посттравматического стрессового расстройства, нарушений поведения), нейропсихологического статуса, особенностей личности и интеллекта.
- Оценка выраженности суицидального риска.
Психологическая диагностика
Консультация психотерапевта (вместе с клиническим психологом).
- Первичная оценка психологического состояния пациента (нарушения адаптации, реакции острого и хронического горя, преобладающего фона настроения, уровня активности и т.п.).
- Оценка необходимости психодиагностического исследования (тесты и опросники), параметров данного исследования.
- Диагностика психологических проблем пациента, препятствующих эффективному восстановительному лечению (интервью). Мотивирование к работе с психотерапевтом.
- Диагностика семейных проблем (встреча с родственниками пациента).
- Встречи с членами реабилитационной команды (проблемы восстановительного лечения).
Психодиагностическое исследование (тесты и опросники). Выполняется клиническим психологом.
- Диагностика эмоционального состояния пациента.
- Исследование копинг-стратегий.
- Исследование локуса контроля.
- Оценка способности к разрешению проблем.
- Исследование принятия пациентом травмы (инвалидности).
- Исследование субъективной удовлетворенности жизнью, субъективная оценка качества жизни.
Социальная диагностика
Консультация социального работника (первичная).
- Диагностика условий жизни пациепта и необходимости социального обслуживания.
- Диагностика социальных проблем.
- Оценка потребности в специальном оборудовании,
- Оценка ресурсов сообщества, к которому принадлежит пациент (семья, друзья коллеги, работодатель и т.п.) и возможностей развития социальной сети пациепта.
Психологическая реабилитация пациента со спинальной травмой
А. Первая неделя пребывания пациента в реабилитационном учреждении
- Мотивирование к работе с психотерапевтом и клиническим психологом (информация о целях, способах и формах такой работы, результатах работы с другими пациентами).
- Семинар для родственников пациентов и ухаживающих (информирование об основных аспектах восстановительного лечения спинальной травмы).
- Инструктирование семьи в связи с уходом за пациентом (виды и границы помощи, возможности поддержки пациента).
- Кризисные интервенции психотерапевта (поддержка надежды, поддержка ответственности и контроля над решениями, конфронтация с пассивностью, а также с иррациональными убеждениями пациента).
Б. Психологическое сопровождение восстановительного процесса
1. Одно-два направления психотерапии:
- Психотерапевтическая работа в мотивационно-временной модели (методика «Линия изменений») с конкретизацией целей, средств и результатов, фокусированием пациента на динамике физического и эмоционального состояния и возможностях социальной поддержки.
- Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (индивидуально и в групповом тренинговом формате).
- Стратегическая психотерапия (индивидуально и в групповом тренинговом формате).
- Семейная психотерапия (индивидуально и к групповом тренинговом формате).
2. Наставничество со стороны пациентов с позитивным опытом преодоления последствий спинальной травмы.
В. Последняя неделя пребывания пациента в реабилитационном учреждении
- Консультация социального работника (рекомендации и инструктирование пациента и его семьи перед выпиской). Оценка возможностей социальной реинтеграции.
- Завершающая семейная консультация (рекомендации для пациента и его семьи). Оценка возможностей семейной реинтеграции.
- Завершающая индивидуальная консультация психотерапевта и клинического психолога (оценка результатов восстановительного процесса и психотерапии).
Подобный комплекс медицинских и психотерапевтических интервенций позволит, с нашей точки зрения, обеспечить наилучшие условия для восстановления физических и психических функций, а также реинтеграции пациента в семье и обществе.
Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара, 2011. С. 228-232.