Ключевые аспекты
Определение: нарушение целостности зубовидного отростка С2 позвонка вследствие травмы.
Рис. 1. Поперечный перелом зубовидного отростка С2 позвонка. КТ
При спиральной компьютерной томографии шейного отдела позвоночника определяется поперечный перелом основания зубовидного отростка С2 позвонка (стрелка) без смещения отломков
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом: переднее или заднее смещение дуги С1 относительно С2 позвонка на рентгенограммах в боковой проекции в сочетании с отеком превертебральных мягких тканей.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
Классические признаки перелома зубовидного отростка:
- рентгенпрозрачный линейный дефект в основании зубовидного отростка с дорзальным смещением передней дуги С1 позвонка относительно тела или дуги С2;
- на рентгенограммах в прямой проекции, выполненных через открытый рот, в структуре зубовидного отростка выявляется горизонтальная или косая линия перелома;
- у пожилых людей на фоне остсопороза выявить линию перелома может быть достаточно сложно.
Рентгеноскопия позволяет оценить стабильность затылочноатлантоосевого комплекса.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления.
В остром периоде после травмы может быть выявлен отек превертебральных мягких тканей.
СКТА выполняется при подозрении на повреждение позвоночной артерии.
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
На изображениях в аксиальной плоскости отчетливо выявляется смещение костных отломков зубовидного отростка, на реконструкциях во фронтальной плоскости — линия перелома со смещением отломка.
Если на аксиальных срезах плоскость изображения совпадает с плоскостью перелома, его можно легко пропустить.
При подозрении на перелом зубовидного отростка С2 позвонка — построение реконструкций в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
Диссоциация тела и зубовидного отростка С2 позвонка.
При этом гиперинтенсивный в норме жировой костный мозг становится гипоинтенсивным за счет отека.
Отломок зубовидного отростка обычно смешается кпереди.
Т2-ВИ: отек костного мозга и превертебральных мягких тканей.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики.
КТ следует выполнять с костным алгоритмом реконструкции, толщиной среза не более 1 мм и максимально коротким временем сканирования.
- При постпроцессорной обработке целесообразно построение реконструкций в сагиттальной и фронтальной плоскости.
При МРТ протокол сканирования должен включать Т1-ВИ в сагиттальной и фронтальной плоскости с толщиной среза не более 3 мм и Т2-ВИ в сагиттальной плоскости для оценки размеров позвоночного канала и состояния спинного мозга.
При выявлении миелопатии рекомендуется дополнять gradient echo для исключения кровоизлияний.
Дифференциальный диагноз
Врожденное неслияние верхушки зубовидного отростка
Сесамовидная зубовидная кость — дополнительный центр окостенения, расположенный выше рудиментарного зубовидного отростка.
Имеет оформленную кортикальную пластинку.
Не сопровождается отеком мягких тканей и болевым синдромом.
В анамнезе — отсутствие травм.
Вариант развития — третий мыщелок затылочной кости
Аномалия развития скелета с формированием в области затылочного отверстия дополнительной костной структуры, рудимента первого склеротома.
Костное разрастание по срединной линии передней губы большого затылочного отверстия может формировать сустав с зубовидным отростком осевого позвонка, имитируя его перелом.
Подвывих С1 позвонка при ревматоидном артрите
Пролиферируюший паннус приводит к деструкции зубовидного отростка С2 позвонка с формированием подвывихов и вывихов в атлантоосевом суставе.
Патологические переломы зубовидного отростка
На фоне метастазов и т. д.
Патоморфология
Эмбриология и анатомия.
В эмбриогенезе Си позвонок формируется за счет слияния трех ядер окостенения.
Если центр окостенения в области верхушки зубовидного отростка остается обособленным, формируется зубовидная кость.
При III типе переломов зубовидного отростка линия перелома повторяет ход линии, по которой происходит сращение тела и зубовидного отростка С2 позвонка в эмбриогенезе.
Этиология.
Механизм травмы: резкое смешение головы кпереди или кзади при выпрямленной неподвижной шее и блоке атлантоосевого сустава.
В пожилом возрасте остеопороз является предрасполагающим фактором к формированию переломов зубовидного отростка II типа.
Классификация и стадирование
I тип: отрыв верхушки зубовидного отростка.
II тип: поперечный перелом в основании зубовидного отростка.
III тип: распространение линии перелома на тело С2 позвонка.
Рис. 2. Оскольчатый перелом зубовидного отростка С2 позвонка и двусторонний перелом задней дуги С1 позвонка со смещением фрагментов. КТ
При спиральной томографии шейного отдела позвоночника определяются оскольчатый перелом зубовидного отростка С2 позвонка (толстая стрелка) и двусторонний перелом задней дуги С1 позвонка с антелистезом (тонкая стрелка), разрывом связок атлантоакси-ального сочленения, образованием гематомы (пунктирная стрелка)
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления: боли в шее.
Прочие симптомы: миелопатия.
Течение заболевания
В пожилом возрасте переломы зубовидного отростка часто не консолидируются или консолидируются за счет формирования соединительнотканой мозоли.
Лечение
Тактика лечения определяется типом перелома.
Переломы I типа являются стабильными, при них показана только иммобилизация.
II тип переломов зубовидного отростка С2 позвонка встречается наиболее часто и чаще других не консолидируется. Для предотвращения миелопатии рекомендуется хирургическая фиксация отломка.
III тип переломов часто не консолидируется на фоне консервативного лечения и может потребовать наложения скелетного вытяжения.
Перелом зубовидного отростка С2 позвонка представлен на рисунках 1-3.
Рис. 3. Перелом зубовидного отростка С2 позвонка. МРТ
При магнитно-резонансной томографии выявляются горизонтальная линия перелома (двойная стрелка) зубовидного отростка С2 позвонка со смешением отломка (толстые стрелки) кзади, сужение переднего субарахноидального пространства, отек костного мозга и превертебральных мягких тканей (пунктирные стрелки). Интенсивность МР-сигнала от вещества спинного мозга незначительно повышена на Т2-ВИ и понижена на Т1-ВИ за счет интерстициального отека (тонкие стрелки)
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов. Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н, Припорова. — СПб., 2012. С. 31-38.