Патоморфология
Этиология.
Переломы крестца без нарушения целостности тазового кольца:
- часто формируются вследствие падения с высоты при попытке суицида;
- при приземлении на спину или на ягодицы линия перелома проходит в поперечной плоскости;
- при падении с небольшой высоты часто формируются переломы в области крестцово-копчикового перехода.
Выделяют три основных механизма разрыва тазового кольца.
Переднезаднее сдавление (перелом по типу открытой книги): вертикально ориентированный перелом крестца, часто с небольшим диастазом.
Латеральное сдавление:
- линия перелома ориентирована вертикально;
- за счет вдавления костных трабекул друг в друга линия перелома выглядит не рентгенпрозрачной, а, напротив, рентгенплотной;
- переломы данного типа сопровождаются уменьшением поперечного размера крыльев крестца.
Вертикальный срезающий механизм (падение с высоты):
- линия перелома ориентирована вертикально;
- может наблюдаться вертикальное смещение костных отломков;
- травмы данного типа нередко сочетаются с переломами поперечных отростков L5 позвонка.
Эпидемиология: травматические переломы крестца встречаются часто.
Сочетанная патология.
Травма пояснично-крестцового перехода:
- наблюдается примерно в 1/3 случаев травм крестца с сопутствующим нарушением целостности тазового кольца;
- повреждение дугоотростчатых суставов или межпозвонкового диска L5—S1.
Перелом поперечного отростка L5 позвонка отражает наличие механической нестабильности, так как сопровождается отрывом пояснично-крестцовой связки.
Переломы переднего тазового полукольца.
Переломы поясничных позвонков, которые проявляются клиникой неврологического дефицита, часто отвлекают внимание от сопутствующих травм крестца.
Неврологический дефицит развивается при 40% переломов со смещением. При этом наиболее часто происходит повреждение (растяжение или разрыв) спинномозговых корешков или нервов крестцового сплетения.
Повреждение сосудов:
- сопутствующие разрывы сосудов могут потребовать выполнения эмболизации;
- активное кровотечение после травмы, как правило, выявляется при КТ с внутривенным контрастным усилением.
Повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
Переломы костей нижних конечностей.
Срезающее повреждение мягких тканей спины и ягодичной области.
Классификация и стадирование
Классификация по Denis.
Выделяет в структуре крестца три зоны, где могут локализоваться переломы.
1-я зона: часть крестца латеральнее крестцовых отверстий.
- Здесь располагает 50% переломов крестца.
- Линия перелома ориентирована косо или вертикально.
- Неврологический дефицит формируется в 5—25% случаев.
- Травма может сопровождаться компрессией L5 спинномозгового корешка.
2-я зона: переломы, проходящие через крестцовые отверстия.
- 35% всех переломов крестца.
- Линия перелома ориентирована косо или вертикально.
- Неврологический дефицит формируется в 30% случаев.
- Травма может сопровождаться сдавлением L5, спинномозгового корешка между фрагментом крыла крестца и поперечным отростком.
3-я зона: переломы, проходящие через крестцовый канал.
- К данной группе относится 15% всех переломов крестца.
- Поперечные переломы 3-й зоны:
- в 35% случаев сочетаются с отрывом спинномозговых корешков;
- взрывные переломы крестца: переломы в горизонтальной плоскости со смещением костных отломков в крестцовый канал;
- к данной группе травм относится и переломо-вывих, плоскость которого проходит через рудиментарный межпозвонковый диск S1-2;
- неврологический дефицит формируется в 50-60% случаев;
- переломы этого типа нередко сопровождаются дополнительными повреждениями костных структур ниже уровня пояснично-крестцового перехода.
Вертикальные переломы 3-й зоны:
- в большей части случаев сопровождаются неврологическим дефицитом;
- нарушение функции мочевого пузыря, кишки, эректильная дисфункция.