Ключевые аспекты. Синонимы: перелом пластинки и фасеток позвонка, перелом задней колонны позвоночного столба. Определение: травматическое повреждение дужки грудного позвонка.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом: нарушение целостности кортикального слоя пластинки и/или фасетки грудного позвонка.
Локализация.
- В верхних и средних сегментах грудного отдела позвоночника повреждения данного типа встречаются редко.
- В 60% случаев переломы в грудном и поясничном отделах локализуются между T12 и L2.
- В 90% случаев перелом возникает на уровне с T10 по L4.
Размер: характерно повреждение позвонков сразу на нескольких уровнях.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
- Расширение тени мягких тканей вокруг остистых отростков позвонков: параспинальная гематома.
- Снижение высоты тела позвонка. При простых компрессионных переломах задняя колонна обычно сохраняет целостность.
- Увеличение межножкового расстояния. Повреждение дужки позвонка происходит только при тяжелых взрывных переломах.
- Смещение или подвывих фасеток, спондилолистез, увеличение расстояния между остистыми отростками смежных позвонков. Отражает разрыв дорзального связочного комплекса, часто сопровождается раздроблением дужки позвонка.
Миелография: позволяет оценить состояние спинного мозга при недоступности МРТ.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления: позволяет выявить гематому в параспинальных тканях.
СКТА предоставляет информацию о состоянии грудной аорты и спинальных сосудов, что имеет большое значение при переломах верхних сегментов отдела и наличии сопутствующих переломов ребер.
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Раздробление дужки позвонка.
Линия перелома может проходить через дуго-отростчатый сустав.
Подвывих или смещение фасеток:
- симптом обнаженной фасетки: частичное или полное смещение суставной поверхности суставного отростка позвонка на изображениях в аксиальной плоскости;
- защелкивание фасеток: смещение нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кпереди по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка.
Повреждение дорзальных элементов позвонка часто сопровождается раздроблением его тела. Часть костных отломков при этом нередко смещается в позвоночный канал.
Подвывих позвонка, спондилолистез. Симптом Двойного тела позвонка: перекрытие изображений тел позвонков на сканах в аксиальной плоскости.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
- Острое кровоизлияние выглядит гиперинтенсивным.
- Линия перелома характеризуется МР-сигналом пониженной интенсивности.
- Переломы позвонков сопровождаются разнообразным смещением костных отломков.
Т2-ВИ.
- Отек костного мозга проявляется повышением интенсивности его сигнала.
- При нарушении целостности дужки позвонка отмечается отек околоостистых мягких тканей, что в сочетании с увеличением расстояния между остистыми отростками смежных позвонков говорит о разрыве связочного комплекса.
- Отек спинного мозга. При переломах позвонков важно выявлять сдавление спинного мозга, его перерыв и наличие в нем кровоизлияний.
STIR позволяет более контрастно дифференцировать отек костного мозга.
Переломы позвонков могут сопровождаться формированием острых грыж межпозвонковых дисков.
Данный метод позволяет выявить и четко локализовать гематомы в позвоночном канале и параверте-бральных мягких тканях.
ОФЭКТ-семиотика
Сцинтиграфия скелета.
При данном типе травм отмечается локальное накопление РФП в области дорзальных элементов поврежденного позвонка:
- при острой травме данный метод находит ограниченное применение;
- позволяет выявить скрытые повреждения при необъяснимом хроническом болевом синдроме.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики.
КТ с костным алгоритмом реконструкции и получением тонких срезов является наиболее эффективной методикой выявления переломов дорзальных элементов позвонков.
Для выявления и оценки повреждений спинного мозга применяется МРТ. Данный метод следует всегда включать в перечень исследований для пациентов с неврологическим дефицитом.
Рекомендации к методике исследования.
При КТ рекомендуется выполнять реконструкции в сагиттальной плоскости ввиду их высокой наглядности, которые позволяют оценить протяженность поражения позвоночного столба и позвоночного канала, а также демонстрируют горизонтальные переломы дорзальных элементов позвонков.
Дифференциальный диагноз
Септический артрит дугоотростчатых суставов и остеомиелит
- Отек костного мозга фасеток и прилежащих пластинок дужки (при МРТ).
- В суставной полости появляется жидкостное содержимое.
- Парартикулярные мягкие ткани отечны и интенсивно накапливают контрастный препарат.
- В мягких тканях вокруг пораженного сустава могут формироваться абсцессы.
Патологический перелом
- КТ позволяет выявить сопутствующее остеолитическое или остеобластическое поражение позвонка.
- Деформация костных структур по типу вздутия.
- При переломах на фоне опухолевого поражения позвонка присутствует мягкотканый компонент.
- Патологические переломы чаще формируются в теле позвонка.
Патоморфология
Этиология.
- Автодорожная травма.
- Падения.
- Спортивная травма.
- Проникающие ранения.
Эпидемиология: переломы дорзальных элементов позвонков грудного и поясничного отделов выявляются у 5% пациентов с тупой травмой.
Сочетанная патология.
- Интракраниальные кровоизлияния.
- Переломы других локализаций.
- Повреждения внутренних органов.
- Повреждения сосудов.
Механизм травмы: нарушения целостности дужки позвонка наблюдаются при следующих механизмах травм.
Чрезмерное разгибание.
Сгибательно-дистракционный механизм: приводит к формированию горизонтальных переломов тела позвонка с распространением на дужку и повреждением задней продольной связки.
Сгибательно-ротационный механизм: сопровождается разрывом дорзального связочного комплекса с переломами и дислокацией дорзальных элементов.
«Бреющий» механизм: разрыв всех дорзальных связок, дислокация во всех трех направлениях.
Повреждение дужки не характерно при следующих механизмах травм:
- сгибание: при этом может повреждаться задняя продольная связка;
- компрессия: за исключением случаев тяжелых взрывных переломов;
- повреждение дужки присутствует в 75% случаев переломов тораколюмбальных позвонков.
Классификация и стадирование
Механическая стабильность поврежденного сегмента зависит от числа пораженных колонн.
При повреждении 1—2 колонн перелом считается стабильным.
- Изолированное нарушение целостности передней колонны характерно для компрессионных переломов.
- Сочетанное повреждение передней и средней колонны встречается при большинстве взрывных переломов.
- Сочетанное повреждение средней и задней колонны типично для сгибательно-дистракционных переломов по типу перелома Шанса.
При вовлечении в процесс всех трех колонн перелом классифицируется как нестабильный.
- Все переломы со смещением позвонков.
- Некоторые взрывные переломы и переломы Шанса.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления:
- Боли в спине.
- Неврологический дефицит.
- Полисистемные повреждения.
Течение заболевания
В 15—20% случаев при переломах позвонков грудного и поясничного отдела у пациентов сохраняется неврологический дефицит.
- Тотальная параплегия, возникшая в остром периоде после травмы, редко регрессирует, несмотря на лечение.
- При частичном повреждении спинного мозга неврологический статус может восстанавливаться.
Лечение
При наличии симптомов повреждения спинного мозга в остром периоде рекомендуется внутривенное применение кортикостероидов в высоких дозах.
При стабильных переломах показано консервативное лечение.
- При повреждении одной или двух колонн.
- Стабилизация поврежденного сегмента с помощью ортезов.
- Ранняя мобилизация.
С целью предотвращения механической нестабильности и деформации поврежденного сегмента применяются оперативные методы лечения.
- При повреждении всех трех колонн, кифозе более 20°, а также при прогрессирующем неврологическом дефиците.
- Передний или задний спондилодез.
- В ряде случаев показана декомпрессия позвоночного канала.
Перелом дужки позвонка в грудном отделе представлен на рис. 1.16.
Рис. 1.16. Перелом дужки позвонка в грудном отделе. КТ
При спиральной компьютерной томографии грудного отдела позвоночника выявляется тройной перелом дужки T9 позвонка: двусторонний перелом ножек (стрелка) и пластинки дужки с переходом на поперечный отросток справа (пунктирная стрелка), в результате нестабильного перелома имеется смещение тела T9 позвонка кпереди (б) и влево (в) (тонкая стрелка)