Коррекция нарушений дефекации

Коррекция нарушений дефекации представляется весьма сложной пробле­мой. Хотя это и не доказано, но характер питания может иметь значение для коррекции аноректальных нарушений у пациентов со спинальной травмой.

Пищевые волокна

В частности, это касается увеличения объема воды и пищевых волокон, что час­то применяется у пациентов с запорами без неврологической патологии, однако эффект применения пищевых волокон при спинальной травме не доказан. Их прием тем не менее может быть полезен для умягчения стула. Иные чем пище­вые волокна средства, смягчающие стул без увеличения его объема, не оказыва­ют эффекта на кишечную моторику.

Лекарственные препараты и очистительные клизмы

Применение таких препаратов, как сенна и бисакодил, связано с риском побочных эффектов и развития невосприимчивос­ти. Осмотические средства, как лактулоза, могут приводить к схваткообразным болям.

Очистительные клизмы могут применяться, если иные методы оказывают­ся неэффективными, однако возможно развитие зависимости, травма и разви­тие автономной дисрефлекии.

Прокинетики оказывают эффект, однако цизаприд, эффективность кото­рого была показана, может вызывать сердечные аритмии при длительном при­менении и в настоящее время снят с производства [12]. Эффективность иных прокинетиков в настоящее время требует изучения.

Пальцевая стимуляция

Пациенты с синдромом верхнего мотонейрона могут развить ректоколический рефлекс для обеспечения дефекации. Пальцевая стимуляция вызывает рефлекторную ректальную перистальтику. Интактный ректоанальный ингибирующий рефлекс вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера и дефекацию. Ректальная чувствительность снижена, однако регулярная дефека­ция ожидаема. Данные аноректальной манометрии позволяют идентифициро­вать пациентов со спинальной травмой, которые будут отвечать рефлекторной дефекацией при низком ректальном объеме. Эти пациенты требуют программы ведения толстой кишки, которая позволит обеспечивать пустоту в прямой киш­ке, чтобы снизить частоту недержания. Необходимо регулярное опорожнение кишечника, чтобы избежать запора.

В ряде исследований было показано, что на фоне пальцевой стимуляции у пациентов со спинальной травмой происходило увеличение частоты перис­тальтических волн, измеренных в области нисходящего отдела толстой кишки, по данным М.А. Korsten (2007), от 0 в базальном состоянии до 1,9 (±0,5/мин). Средняя амплитуда перистальтического сокращения составила 43,4±2,2 мм рт. ст. Данный феномен сопровождался и ускорением выхода бари­евой смеси по толстой кишке. Исследование показало, что пальцевая стимуля­ция не только расслабляет анальный сфинктер, но также стимулирует перис­тальтику кишки [13].

Принудительное опорожнение прямой кишки

У пациентов с синдромом нижнего мотонейрона имеет место арефлексия и пониженный тонус сфинктеров. В этой ситуации представляется важным сохра­нить консистенцию стула. Так как местный рефлекс для опорожнения стула недостаточен и формируется резервуар с калом, этим пациентам требуется принудительное опорожнение прямой кишки.

Стимуляция нервов

Применяющаяся стимуляция нервов, исходящих от сегментов S2—S4 спин­ного мозга, через так называемый передний крестцовый нервный путь может применяться для регулярного опорожнения мочевого пузыря. При этом нередко выполняется деафферентация «заднего крестцового нервного пути» до электро­стимуляции для обеспечения арефлексии детрузора мочевого пузыря. Но это же приводит и к потере сакрального рефлекса, необходимого для дефекации. С дру­гой стороны, аналогичная стимуляция может применяться для инициации де­фекации, что может давать более контролируемый эффект, чем рефлекторный метод [14, 15].

Впервые такой стимулятор был применен при спинальной травме в 1976 году, и с тех пор имплантация была проведена более 300 пациентам, в пер­вую очередь для стимуляции опорожнения мочевого пузыря.

R.P. McDonagh и соавт. в 1990 году применили данный метод к 12 пациен­там с полным супраканальным повреждением спинного мозга в целях стимуля­ции дефекации. Для этого был установлен стимулятор Brindley-Finetech (sacral anterior root stimulator). Время от травмы до имплантации составило от трех меся­цев до шести лет. В результате у шести пациентов наблюдалась полное опорож­нение прямой кишки и не требовалось дополнительное мануальное пособие, и у всех, кроме одного пациента, время опорожнения кишечника было значительно уменьшено. При этом ни у одного пациента не было запора.

Стимуляция осуществлялась на уровне S2—S4. Эффект различался у разных больных не только по степени выраженности ответа. Была показана необходи­мость подбора режима, а также выбор оптимального набора нервов для стимуля­ции. Так, в целом изолированная стимуляция на уровне S2 оказывала умеренный эффект, а изолированная стимуляция S5 – максимальный при наилучшем эф­фекте в случае стимуляции всех трех пар путей. В исследовании R.P. McDonagh и соавт. оптимальным была стимуляция всех трех пар у 9 из 12 пациентов, у одно­го – только S3, а у двух – S3 и S4 [14].

Колостомия

Колостомия [1] может быть альтернативой у пациентов, у которых не удается иными способами добиться эффекта. В ряде случаев это может повысит качес­тво жизни, однако риск проведения операции может оказать неприемлемым для больных со спинальной травмой. Следует, однако, заметить, что проведенное F.A. Frizelle и соавт. исследование показало, что пациенты с колостомией в целом не считают качество своей жизни существенно нарушенным [16].

Аноректальная манометрия позволяет идентифицировать характер нару­шений [3]. При сохранении ректального комплаенса [2] и рефлекторно расслаблен­ного сфинктера возможна пальцевая стимуляция рефлекса дефекации. Пациен­ты с высоким ректальным комплаенсом могут потребовать регулярной мануаль­ной эвакуации. Пациенты с повышенным ректальным и сфинктерным тонусом, возможно, имеют высокое повреждение, что требует уточнения характера нарушений [17].

Таким образом, повреждение спинного мозга приводит к нарушению акта дефекации. Характер этих нарушений зависит от уровня повреждения. Диетоте­рапия и применение лекарственных препаратов у этих пациентов имеют вспо­могательный характер. Основными мероприятиями на сегодняшний момент могут быть: стимуляция дефекации воздействием на слизистую оболочку пря­мой кишки (пальцевая или суппозиториями) в случае повреждения выше cauda equina, принудительное опорожнение прямой кишки в случае повреждения ниже cauda equina. Перспективным в первом случае является применение элек­тростимуляции. Колостомия является крайней мерой. Очевидно, что проблема реабилитации больных с нарушенной дефекацией требует дальнейшей разра­ботки.


[1] Колостомия (colostomia; коло- +греч. stoma - отверстие) хирургическая операция: наложение свища на ободочную кишку. [Прим. reabilitaciya.org].
[2] В медицине комплаенс - показатель растяжимости ткани. [Прим. reabilitaciya.org].

Бельмер С.В. Нарушения функции органов пищеварения при спинальной травме // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 154-156.