Нарушения мозгового кровообращения и травмы головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой. В РФ инсульт занимает второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
В РФ проживает не менее 1 млн лиц, перенесших инсульт. Ежегодно в нашей стране отмечается более 500 тысяч случаев нарушения мозгового кровообращения в год и 600—700 тысяч случаев черепно-мозговой травмы. Большая часть этих лиц становятся инвалидами.
Последствия инсульта и черепно-мозговой травмы являются важнейшей причиной потери населения и инвалидизации населения. Реабилитация таких пациентов крайне важна. Важность этой проблемы отражает принятие приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 22 августа 2005 г. № 534 г. «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы».
В современной медицине адекватная терапия и реабилитация пациентов с ишемическими, геморрагическими и травматическими повреждениями головного мозга немыслимы без использования методов лучевой диагностики (нейровизуализации).
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - основные методы лучевой диагностики нарушений мозгового кровообращения и травматических повреждений головного мозга
В настоящее время основными методами диагностики ишемических, травматических и геморрагических повреждений головного мозга являются рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
КТ является методом выбора для выявления внутримозговых кровоизлияний (ВМК), а также экстренного обследования пациентов с подозрением на ишемический инсульт. Свежая кровь на компьютерных томограммах имеет высокую плотность и поэтому хорошо видна, так как имеет высокую плотность. С течением времени, плотность на КТ снижается. Небольшие кровоизлияния через нескольких дней после инсульта могут не отличаться от ишемических инфарктов. Анатомическая локализация очага кровоизлияния может оказать помощь в определении причины развития кровоизлияния.
МРТ не уступает КТ в возможности выявления острых кровоизлияний в головной мозг (с помощью последовательности FLAIR) и превосходит ее в диагностике подострых и хронических кровоизлияний.
МРТ хорошо выявляет микрокровоизлияния. Такие микрокровоизлияния могут быть фактором риска возникновения спонтанных кровоизлияний после тромболитического лечения и объясняют появление гематом, удаленных от ишемической зоны, на которую было направлено тромболитическое лечение. Об использовании данного метода диагностики для выявления других проблемных зон организма можно ознакомиться тут.
КТ остается основным методом неотложной диагностики ишемических инсультов, так как позволяет исключить ВМК в качестве причины инсульта.
КТ дает возможность идентифицировать другие болезни мозга, которые могут имитировать инсульт, такие как опухоль или энцефалит.
Ишемическая ткань при КТ выглядит менее плотной благодаря комбинации сниженного объема крови в ней и отека. Выраженность и динамика снижения плотности ткани мозга зависят от тяжести и длительности ишемии. Обычно явная зона снижения плотности вещества мозга при КТ в первые часы ишемического инсульта видна редко. Однако, существуюттак азываемые ранние признаки ишемических повреждений мозга на томограммах. К ним относятся гиперденсные мозговые артерии артерии (чаще всего проксимальная СМА или СМА в области сильвиевой щели), гиподенсность чечевицеобразных ядер, исчезновение «инсулярной ленты», потеря разграничения серого и белого вещества в кортикальных областях, сглаживание борозд полушарий, локальная компрессия боковых желудочков.
Распространенное ранее убеждение, что результаты КТ, проведенной в течение первых нескольких часов после инсульта, имеют низкую чувствительность, не соответствует истине. Так, при окклюзии средней мозговой артерии (СМА) ранние ишемические изменения при КТ выявляются примерно в 70% случаев в течение 3 ч после инсульта.
Достоинством КТ является доступность, простота и возможность обследования пациентов в бессознательном состоянии и с нарушениями дыхания. Однако, лучшим методом выявления очаговых поражений мозга при остром инсульте является дифузионно-взвешенная МРТ.
Диффузионно-взвешенная МРТ является самым чувствительным методом выявления инфарктов мозга. Сравнения областей нарушенной перфузии и диффузии вещества мозга позволяют определять зоны, подверженные риску инфаркта, но имеющие возможность восстановления жизнеспособности.
Альтернативной технологией изучения перфузии мозга является динамическая перфузионная КТ. Можно надеяться, что комплексная визуализация острого инсульта поможет точнее определить показания к таким методам лечения, как внутривенный или внутриартериальный тромболизис. В то время как основное внимание неврологов сосредоточено на неотложных вмешательствах, специалисты подчеркивают, что большая часть пациентов пока еще не обследуются во временном интервале, соответствующем оптимальному «окну» для проведения неотложного лечения. Менее 10 % больных с острым инсультом обследуются в течение первых 3—6 ч после появления клинических симптомов.
С помощью как КТ, так и МРТ можно непосредственно визуализировать последствия ишемии мозга.
Компьютерная и магнитно-резонансная ангиография (КТА и МРА), лигитальная субтракционная ангиография (ДСА) и транскраниальная ультразвуковая допплерография дают изображение внутримозговых сосудов и позволяют выявлять их патологические изменения. Диффузионная и перфузионная МРТ, а также перфузионная КТ дают информацию относительно локализации зон отека и циркуляции крови внутри мозга. МР-спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ), в настоящее время используются в основном в научных исследованиях.
КТ считается наиболее важным лучевым методом первичного обследования пациентов с острым инсультом. Иногда другие патологические изменения, такие как опухоли, сосудистые мальформации, оболочечные кровоизлияния и другие, могут клинически имитировать инсульт. Неваскулярная патология встречается в 1-2 % случаев у пациентов с синдромом мозгового инсульта. КТ обеспечивает возможность быстрого исключения болезней, которые могут имитировать ишемический инсульт и требовать иного лечения. Она эффективно разграничивает ВМК и собственно ишемический инсульт.
КТ-признаки при остром инфаркте с увеличением давности нарушения становятся более выраженными и разнообразными. Наиболее часто обнаруживается очаг низкой плотности, указывающий на необратимо поврежденную ткань. Плотностные характеристики этих очагов отражают динамику развития инсульта. Низкая плотность, в основном, вызывается увеличением содержания воды в пораженных тканях. Хотя примерно 60 % КТ-изображений, полученных в течение первых часов после инсульта, выглядят нормальными, имеется несколько ранних признаков, которые могут быть идентифицированы уже через 2—4 ч от его развития и даже ранее.
Проявление ишемических инфарктов на КТ-изображениях происходит по определенной временной схеме. Обычно могут быть выделены три основные стадии. На первоначальной стадии томограммы, как правило, выглядят нормальными. Эта стадия чаще всего охватывает первые 24 ч. Может обнаруживаться незначительная сглаженность извилин. В число ранних признаков инсульта входят высокая плотность пораженной артерии (например, плотная СМА), утрата разграничения серого/белого вещества вдоль инсулярной области (исчезновение«инсулярной ленты»), гиподенсность чечевицеобразного ядра, сглаживание границ серого/белого вещества в кортикальных областях. Гиперденсность СМА обычно вызвана острым тромбозом. На КТ без контрастного усиления он виден как участок СМА с высокой плотностью. Этот симптом может быть также вызван кальцинированным эмболом внутри артерии.
КТ с контрастированием при диагностике острого инсульта обычно не используется. Выполнение КТ с контрастированием рекомендуется только для исключения других заболеваний, выполнения КТА или проведения перфузионных исследований.
КТА дает важную информацию о состоянии церебральных сосудов и помогает в определении метода лечения пациентов с острой ишемией мозга. С помощью КТА возможна диагностика окклюзии СМА, окклюзии ВСА, выявление поражений сонных ивертебральных артерий. КТА в сочетании с обычной КТ дает возможность выделять различные подгруппы больных с острым ишемическим инсультом и тем самым более эффективно определять, больным каких подгрупп поможет тромболитическая терапия, а каким — нет.
С помощью мультиспиральной КТ можно многократно получать серии срезов через головной мозг в течение всего времени прохождения болюса высокой дозы йодсодержащего контрастного вещества через сосудистое русло. Изменения кривой плотность-время для каждого пикселя изображения позволяют произвести расчет нескольких параметров, отражающих перфузию ткани мозга, используя математический анализ на базе принципа разведения объема индикатора. В число наиболее часто используемых параметров, отражающих перфузию мозга, входят: среднее время прохождения болюса контрастного вещества (МТТ), время до пика контрастирования (ТТР), а также объем мозгового кровотока (CBV), по которым может быть рассчитан мозговой кровоток (CBF) по формуле CBV/MTT. ТТР и МТТ в течение первых 3-6 ч после инсульта позволяют предположить финальный объем инфаркта (при отсутствии репер-фузии) и выявить ткань мозга, находящуюся под угрозой дальнейшего ишемического повреждения. Разница между CBV и ТТР или МТТ изменениями может быть принята за основу для оценки ишемической полутени — объема ткани, подверженной риску инфаркта, но все еще жизнеспособной. Информативность перфузионной КТ была доказана в сравнении с другими методами, такими как диффузионно-перфузионная МРТ и количественная ПЭТ.
Медицинская реабилитация. / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга I.
- М.: Бином, 2010. С. 43-45.