Определение: компрессионный перелом тела позвонка со снижением его высоты преимущественно в латерапьном отделе. Наиболее типичный симптом: деформация тела поясничного позвонка по типу скошенного вбок клина. Локализация: в 50—65% случаев перелом локализуется в сегментах с T12 по L2. Размер: степень деформации зависит от того, насколько снижается высота тела позвонка.
Лучевая диагностика
Морфология.
Латеральная клиновидная деформация тела позвонка.
Высота дорзальной поверхности тела позвонка при этом не изменена или незначительно снижена.
При латеральных компрессионных переломах подвывихи позвонков не характерны.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
Ввиду того что компрессионные переломы тел позвонков в 20% случаев являются множественными, при их выявлении необходимо исследовать все отделы позвоночника.
На рентгенограммах в прямой проекции при данном типе травм отмечается клиновидная деформация тела позвонка за счет снижения его высоты преимущественно в латеральном отделе.
На рентгенограммах в боковой проекции высота тела позвонка снижается с формированием кифоза.
В межпозвонковом пространстве при этом определяется феномен вакуума.
КТ-семиотика
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Задняя поверхность тела позвонка при латеральном компрессионном переломе остается интактной без дорзального смещения костных отломков.
Вокруг передней поверхности тела позвонка формируется дуга из смещенных костных отломков.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
В острую фазу МР-сигнал от костного мозга в теле позвонка понижается за счет отека.
В хроническую фазу сигнальные характеристики костного мозга нормализуются.
STIR.
В острую фазу данная последовательность позволяет наиболее контрастно визуализировать зону отека костного мозга, которая может распространяться на ножки дужки позвонка.
При острых компрессионных переломах в межпозвонковом пространстве может выявляться жидкость:
- данный симптом регистрируется при более чем 25% травм данного типа;
- наличие жидкости в межпозвонковом пространстве более характерно для доброкачественных патологических переломов, возникающих на фоне остеопороза;
- наиболее часто скопление жидкости прилежит к месту нарушения целостности замыкательной пластинки.
В хроническую фазу процесса сигнальные характеристики костного мозга нормализуются.
DWI: позволяет дифференцировать доброкачественный и злокачественный патологические переломы в острой фазе, при этом необходимо учитывать T2-shinc through-эффект.
Облегчает задачу использование ADC-карт:
- при переломах на фоне остеопороза коэффициент диффузии в среднем на 70% меньше, чем при переломах на фоне метастазов;
- применение ADC-карт повышает специфичность метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных компрессионных переломов.
Т1-ВИ с контрастным усилением.
Контрастное усиление регистрируется как при доброкачественных, так и при злокачественных компрессионных переломах.
Накопление контрастного препарата в паравертебральном и эпидуральном пространстве говорит о злокачественном характере процесса.
МР-спектроскопия: в ослабленной костной ткани существенно снижается относительная фракция жира.
ПЭТ-ОФЭКТ-семиотика
Сцинтиграфия скелета: после вертебропластики повышение захвата РФП в теле позвонка является благоприятным прогностическим фактором.
ПЭТ с ФДГ.
Компрессионные переломы на фоне остеопороза не сопровождаются гиперфиксацией РФП.
Интенсивное накопление РФП в области перелома характерно для злокачественного или воспалительного процесса.
Данный метод имеет большое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных патологических переломов.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики.
КТ >> рентгенография. При наличии неврологического дефицита рекомендуется магнитно-резонансная томография.
Рекомендации к методике исследования.
КТ: получение реконструкций в сагиттальной и фронтальной плоскости.
МРТ: применение импульсной последовательности STIR и Т1-ВИ с контрастным усилением и с подавлением сигнала от жировой ткани.
Дифференциальный диагноз
Взрывной перелом
Сопровождается нарушением целостности задней поверхности тела позвонка.
Для данного типа гравм характерно смещение костных отломков в позвоночный канал.
Перелом Шанса
Расщепление остистого отростка, пластинок и ножек дужки позвонка, а также верхнего отдела его тела в горизонтальной плоскости.
Разрыв межпозвонкового диска и фасеток с нарушением целостности связочного аппарата позвоночного сегмента.
Патоморфология
Генетика.
При ряде врожденных заболеваний, сопровождающихся нарушением метаболизма костной ткани (нейрофиброматоз I типа, болезнь Гоше), риск возникновения переломов позвонков возрастает.
На костную минеральную плотность оказывает влияние и полиморфизм рецепторов к витамину Д.
Этиология.
Латеральные компрессионные переломы, как правило, возникают при сочетании аксиальной нагрузки и бокового сгибания.
К факторам риска возникновения повреждений данного типа относятся травмы, остсопения, нарушения метаболизма костной ткани, генетические расстройства, опухоли (первичные или вторичные):
- доброкачественные компрессионные переломы тел позвонков возникают у каждого третьего онкологического пациента;
- на долю вторичного поражения позвонков приходится до 40% метастазов в кости;
- компрессионные переломы тел позвонков, возникшие на фоне миеломы, сложно дифференцировать от доброкачественных.
Повреждения, вызванные ремнем безопасности:
- характерна переднебоковая клиновидная деформация позвонков грудопоясничного перехода;
- латеральные компрессионные переломы, как правило, возникают со стороны, противоположной зафиксированному плечу;
- в ряде случаев отмечается нарушение целостности дорзальных элементов со стороны, противоположной перелому;
- при этом типичен скручивающий механизм травмы — сгибание и ротация тела вокруг ремня безопасности.
Эпидемиология.
Около 10% компрессионных переломов тел позвонков являются латеральными.
Компрессионные переломы в поясничном отделе составляют 50% всех переломов позвонков.
Данный тип повреждений возникает у 15% женщин после менопаузы.
По данным рентгенографии, распространенность компрессионных переломов тел позвонков у женщин старше 50 лет составляет 25%.
Сочетанная патология.
Иммобилизация пациента с компрессионным переломом тела позвонка повышает риск развития пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен ног.
При компрессионных переломах тел позвонков отмечается существенное снижение жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха.
Микроскопические черты
Фаза воспаления: сопровождается формированием гематомы, гибелью остеоцитов, интенсивной воспалительной реакцией.
Фаза репарации: организация гематомы с формированием на ее месте фиброваскулярной ткани, образование соединительнотканой мозоли.
Фаза ремоделирования: резорбция избыточного объема первичной мозоли, уплотнение костных трабе-кул вдоль линии перелома.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления:
Многие пациенты предъявляют жалобы на длительные интенсивные боли, которые существенно ограничивают ежедневную активность:
- более чем в 80% случаев компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болевым синдромом со средней продолжительностью 4—6 недель;
- в отдельной подгруппе пациентов боли становятся хроническими и устойчивы к консервативной терапии.
Онемение и слабость мышц конечностей свидетельствуют о сдавлении спинномозговых нервов, в ряде случаев компрессия нерва протекает бессимптомно.
Течение заболевания
Основным фактором риска возникновения компрессионного перелома является остеопороз.
- Тяжесть остеопороза усугубляется курением, отсутствием физической нагрузки, применением преднизолона и некоторых других медикаментов, алиментарной недостаточностью.
- У мужчин все вышеперечисленные факторы усугубляются низким уровнем тестостерона.
У женщин с компрессионным переломом позвонка средняя продолжительность жизни меньше, чем в контрольной группе того же возраста.
- Смертность при наличии одного или более компрессионных переломов тел позвонков в 1,2 раза выше, чем средний показатель в данной возрастной группе.
- Уровень смертности прямо пропорционален числу переломов. Если общее число компрессионных переломов больше 5, уровень смертности в 2 раза выше, чем в среднем в этой возрастной группе.
Лечение
Консервативное.
Анальгетики, покой, применение ортезов.
Иммобилизация усугубляет снижение минеральной плотности кости, что может привести к возникновению новых переломов.
Вертебропластика в раннем периоде после возникновения перелома реже сопровождается осложнениями.
Среди осложнений данного метода лечения следует упомянуть транзиторную лихорадку, преходящее усиление болей, радикулопатию, перелом ребер, тромбоэмболию легочных сосудов костным цементом, инфекции, сдавление спинного мозга.
При компрессионных переломах на фоне остеопороза риск развития осложнений после вертебропластики составляет 1-2%.
При переломах на фоне злокачественных опухолей этот показатель возрастает за счет более частого вытекания цемента из полости деструкции.
Перед вертебропластикой предпочтительнее выполнять МРТ, так как данный метод предоставляет исчерпывающую информацию об анатомических особен-ностях позвоночного канала и его патологических изменениях.
При подозрении на наличие опухолевого процесса при выполнении вертебропластики перед введением костного цемента необходимо взять биопсию. Наличие костного цемента в позвонке не влияет на эффективность лучевой и химиотерапии.
При возникновении на фоне компрессионного перелома нестабильности или неврологического дефицита показано оперативное лечение.
Вертебропластика.
Введение полиметилметакрилата в тело поврежденного позвонка.
Снимает болевой синдром и предотвращает дальнейшее снижение высоты тела позвонка. Данное вмешательство приводит к регрессу болевого синдрома в 90% случаев.
Данный метод лечения характеризуется высокой эффективностью вне зависимости от давности перелома даже при снижении высоты тела позвонка на 70%.
Антеградная венография не улучшает эффективность и безопасность метода.
Кифопластика — вариант вертебропластики, при котором в тело поврежденного позвонка вводится баллонный дилататор, в который затем нагнетается костный цемент.
Латеральный компрессионный перелом позвонка в поясничном отделе представлен на рис. 1.20.
Рис. 1.20. Правосторонний компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка. КТ
При спиральной компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника определяется компрессионно-оскольчатый перелом правых отделов тела L2 позвонка со смещением отломков кпереди, кзади и вправо (стрелки).