Возможности заместительного кровообращения в мозге
Производимое теперь обследование всех главных сосудов мозга показало, что поражение нескольких из них наблюдается чаще, чем одного. Но при этом оказалось, что даже полное выключение (закупорка) одного, двух, а в редких случаях и трех из четырех магистральных сосудов может сопровождаться лишь незначительными изменениями мозговых функций.
Этот поразительный на первый взгляд факт объясняется тем, что между всеми главными сосудами, снабжающими мозг, существуют многочисленные связи, обеспечивающие широкие возможности для компенсаторной перестройки кровоснабжения мозга. В случае выключения какого-либо сосуда кровь сейчас же начинает поступать в его бассейн из соседних сосудов по так называемым коллатеральным (обходным) путям. Возможности такого заместительного кровообращения у здорового человека очень велики, и в мозге в нормальных условиях постоянно происходит перераспределение крови: увеличение ее притока к областям, интенсивно функционирующим в данный момент, и уменьшение — к областям функционально недеятельным.
Наиболее важные связи между четырьмя главными мозговыми сосудами располагаются внутри черепа на основании мозга, где благодаря наличию коротких соединительных артерий образуется артериальный круг (виллизиев круг), соединяющий между собой сонные и позвоночные артерии, а также эти артерии правой и левой стороны (рис. 8).
Рис. 8. Ангиограммы: а — нормальный ход позвоночной артерии; б — сдавление позвоночной артерии остеофитами (у стрелок)
Через этот круг и происходит в случае необходимости перераспределение крови. Если закупоривается, например, правая сонная артерия, кровь в ее бассейн начинает поступать из левой сонной артерии и из позвоночной артерии; закупорка обеих позвоночных артерий компенсируется за счет системы сонных артерий и т. д. Это заместительное кровообращение можно видеть при ангиографии: контрастное вещество, введенное в проходимую артерию, заполняет не только ее бассейн, но распространяется и в сосуды зоны выключенной артерии.
В случае дефектов виллизиева круга, которые часто наблюдаются (врожденные неправильности строения, атеросклеротические изменения образующих его сосудов), вступают в действие другие, обходные пути, менее мощные. Это — связи ветвей внутренней сонной артерии (снабжающей мозг) с ветвями наружной сонной (снабжающей лицо) и связи позвоночных артерий с артериями шеи. Через эти связи к мозгу начинает поступать кровь из сосудов, в нормальных условиях не принимающих участия в его кровоснабжении.
При таком обилии «запасных» обходных путей (часть из которых изучена лишь недавно) обеспечение мозга кровью может существенно не страдать даже при выключении нескольких крупных сосудов вне черепа.
Связи между всеми тремя крупными мозговыми артериями (передней, средней и задней) на поверхности мозга были известны давно. Однако считалось, что эти связи недостаточны для того, чтобы в случае закупорки одной из артерий ее территория полноценно снабжалась от двух остальных.
Поэтому общепринята была точка зрения, что такая закупорка, особенно средней мозговой артерии, всегда ведет к тяжелым и стойким нарушениям (параличам, расстройствам речи и др.). Но это оказалось неправильным. Ангиография показала, что закупорка средней мозговой артерии может сопровождаться только незначительными клиническими симптомами.
Возможности заместительного кровообращения в мозге зависят от ряда условий: от места и темпа развития закупорки (при медленном, постепенном ее развитии успевают образоваться полноценные обходные пути), от состояния сосудов, через которые осуществляется коллатеральный кровоток, от состояния общего кровообращения (хорошая работа сердца и др.)
И все же даже при наличии запасных обходных путей во многих случаях коллатеральное кровообращение, к сожалению, оказывается недостаточным вследствие аномального строения обеспечивающих его сосудов (например, разобщение виллизиева круга) или их атеросклеротических изменений, вызывающих сужение сосудистого просвета и ограничивающих реактивность, способность сосудов приспосабливаться к изменившимся условиям кровоснабжения мозга.
Большое значение, наконец, имеет нарушение общего кровообращения, особенно в старости, когда снижена возможность ауторегуляции мозгового кровообращения и колебания в кровоснабжении мозга следуют почти пассивно за колебаниями общего артериального давления.
Установление того, что состояние коллатерального кровообращения — основной фактор, определяющий последствия закупорки снабжающих мозг сосудов, явилось важным итогом многочисленных исследований последних лет.
При хорошем коллатеральном кровообращении закупорка крупного сосуда и даже нескольких сосудов может протекать бессимптомно, а при плохом — уже его сужение сопровождается серьезными нарушениями мозговых функций.