Несмотря на большое количество работ, патогенез нарушений половой функции, обусловленных ожирением, полностью не изучен, по-прежнему предметом дискуссии остаётся проблема определения основных патогенетических звеньев. Важным моментом для изучения является наличие возможного положительного эффекта терапии, направленной на снижение массы тела, при нарушениях половой функции у мужчин с ожирением.
Вышеизложенное является обоснованием работы, целью которой явилось определение эффективности и безопасности терапии сибутрамином ожирения у мужчин с нарушениями половой функции.
Для осуществления этой цели было обследовано 72 мужчины, больных ожирением в г. Москва. Обследование проводилось с использованием методов исследования, приводимых в главе «Материалы и методы исследования». Полученные результаты были подвергнуты статистическому анализу.
Распространенность эректильной дисфункции и снижения полового влечения у больных с ожирением, включенных в исследование, составила 84,7% и 79,2%, соответственно. При этом частота и тяжесть нарушений половой функции не зависела от массы тела.
Исходно основная и контрольная группы были сопоставимы по выраженности и продолжительности нарушений половой функции (U-критерий Манна-Уитни, р>0,05) и их распространенности (точный критерий Фишера, р>0,05). Терапия сибутрамином сопровождалась статистически значимым улучшением клинических показателей половой функции.
Так, балл эректильной дисфункции по шкале МИЭФ-5 увеличился на фоне терапии сибутрамином с 15 [13;18] до 17 [15;20]; в контрольной группе на фоне диетотерапии повышение балла эректильной функции 15,5 [13;18] до 16 [13;19] не было достоверным (р=0,08). Выраженность симптомов андрогенодефицита по балльной шкале Andropause Self-Assesment достоверно (р<0,01) уменьшилась как в основной, так и в контрольной группах с 16 [13;19] до 15 [11;16] и 16 [13;20] до 15 [13; 18] баллов, соответственно.
После проведенной терапии сибутрамином распространенность ЭД достоверно (р<0,05) уменьшилась с 85, 7 до 76,2%.
При этом у всех больных с тяжелой формой эректильной дисфункции (ЭД) (4 пациента) на фоне терапии сибутрамином она перешла в умеренную форму; у 50% (9 из, 18) пациентов с умеренной формой ЭД после проведенного лечения она перешла в легкую форму, а у 50% (10 из 20) пациентов с легкой формой ЭД после терапии сибутрамином эректильная функция восстановилась полностью. Распространенность снижения полового влечения у пациентов после проведенной терапии также достоверно (р<0,05) уменьшилась с 78,6 до 62%.
У больных контрольной группы отмечена лишь тенденция к уменьшению распространенности эректильной дисфункции (с 83,3 до 80%); эректильная функция восстановилась полностью только у одного пациента. Распространенность снижения полового влечения на фоне диетотерапии уменьшилась достоверно (р<0,05), но в меньшей степени, чем в основной группе - с 80 до 66,7%.
Таким образом, и лечение сибутрамином, и диетотерапия повышали либидо и достоверно улучшали клинические показатели андрогенного статуса, однако только на фоне терапии сибутрамином отмечено достоверное улучшение эректильной функции, вплоть до ее полного восстановления.
При исследовании гормонального статуса выявлено статистически значимое повышение уровня общего тестостерона как в основной, так и в-контрольной группе (с 8,2 [5,6;10,4] до 8,9 [6,2;12,4] и с 8,3 [5,6;9,9] до 8,6[6,2;10,2] нмоль/л соответственно, р<0,01).
Статистически значимое изменение других показателей отмечено лишь у пациентов, принимавших сибутрамин. Так, содержание свободного тестостерона, в основной группе повысилось со 150 [90;210] до 167,5[90;245] пмоль/л (р<0,01), в то время как у пациентов, соблюдавших диету, - со 137,5 [80;175] до 145,0 [80; 185] пмоль/л, р=0,06). Выявлено достоверное повышение уровня ЛГ (р<0,001) и снижение эстрадиола (р<0,001). Снижение уровня эстрадиола по мере уменьшения массы тела свидетельствует об уменьшении ароматизации андрогенов в жировой ткани. Кроме того, было отмечено достоверное снижение ГСПС в основной группе (р<0,01), в то время как достоверных различий в значениях ГСПС в контрольной группе за время наблюдения отмечено не было.
В контрольной группе на фоне диетотерапии уровень свободного тестостерона возрос недостоверно, что и объясняет отсутствие достоверного улучшения половой функции в контрольной группе, так как именно свободный тестостерон обуславливает клинические эффекты. Уровни ГСПС, ЛГ и эстрадиола достоверно не изменились, хотя отмечена некоторая тенденция к положительной динамике этих показателей.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии сибутрамина на андрогенный статус у мужчин с ожирением.
Все пациенты основной и контрольной группы на момент включения в исследование имели различной степени выраженности ожирение, нарушения липидного обмена и снижение содержания половых гормонов, при этом основная и контрольная группа были сопоставимы по всем исследуемым показателям (U-критерий Манна-Уитни, р>0,05). Масса тела, у пациентов, принимавших сибутрамин, достоверно снизилась со 100,5 [95; 115] кг до 98,5 [90; 113] кг (р<0,001), а в группе контроля (на фоне диетотерапии) она снизилась статистически незначимо - с 99,5 [95;115] до 99 [93;115] кг (р=0,34). В основной группе через 12 недель было также отмечено статистически значимое снижение ИМТ с 32 [30,5;37,1] до 31,1[29,6;36,3] (р<0,05), соотношения ОТ/ОБ с 1,2 [0,92; 1,0] до 0,98 [0,90; 1,0] (- р<0,05). В контрольной группе эти показатели существенно не изменились.
Таким образом, после 12-недельного курса терапии сибутрамином и диетотерапии отмечено достоверное улучшение антропометрических показателей, тогда как сама по себе диетотерапия не приводила к их существенному изменению.
Проведенный анализ темпов снижения массы тела у мужчин с ожирением показал, что снижение массы тела в основной группе составило в среднем 2% [2;3] (min 1,0; max 13,0), в то время как в контрольной — 0,5% [0;1] (min 0; max 2,0), что достоверно ниже (U-критерий Манна-Уитни, р<0,001). При этом была выявлена прямая умеренная корреляция между снижением массы тела и увеличением уровня общего тестостерона (г=0,33; р=0,005) и прямая умеренная корреляция между снижением массы тела и увеличением уровня свободного тестостерона (г=0,5; р<0,001), что демонстрирует положительное влияние снижения массы тела на содержание андрогенов. Кроме того, была выявлена обратная умеренная корреляция между снижением массы тела и баллом андрогенного дефицита, оцениваемого по шкале Andropause Self-Assesment (г=-0,3; р=0,013), что подтверждает положительное влияние снижения массы тела не только на содержание андрогенов, но и на соматический статус и половую функцию.
Таким образом, эффективность терапии андрогенного дефицита у больных с ожирением зависит от степени снижения массы тела, а значимое улучшение клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние половой функции, на фоне терапии сибутрамином может объясняться более высоким темпом снижения массы тела по сравнению с контрольной группой.
Как показало проведенное исследование, по сравнению с диетотерапией сибутрамин оказывал более благоприятное влияние на липидный спектр больных ожирением. После приема сибутрамина отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина с 6,1 [5,8;7,0] до 5,7 [5,1;6,1] моль/л,56 (р<0,001), ЛПНП с 2,5 [1,9;3,6] до 2,4 [1,8;3,3] моль/л, (р<0,001) и триглице-ридов с 2,3 [1,3;2,8] до 2,0 [1,2;2,7] моль/л, (р<0,001), при этом не было выявлено достоверных различий между уровнями холестерина ЛПВП до и после лечения. У пациентов, находившихся на диетотерапии, показатели общего холестерина (р=0,14), триглицеридов (р=0,08), ЛПНП (р=0,06) и ЛПВП (р=0,1) достоверно не изменились.
Известно, что одним из патогенетических механизмов ожирения является инсулинорезистентность, которая может быть оценена с помощью определения иммунореактивного инсулина. В основной группе отмечено достоверное (р<0,001) уменьшение уровня иммунореактивного инсулина с 109,5 [97;155] пмоль/л до 101,1 [95,2;128,9] пмоль/л через 12 недель лечения си-бутрамином. При проведении корреляционного анализа была выявлена статистически значимая взаимосвязь между снижением уровня иммунореактивного инсулина и содержанием свободного тестостерона (г=-0,37; р=0,013).
В контрольной группе, напротив, достоверного изменения уровня иммунореактивного инсулина выявлено не было (р=0,26), значение данного показателя до диетотерапии и через 12 недель наблюдения составило,соответственно 123 [98;156] пмоль/л и 130 [97,7;138] пмоль/л.
Полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уменьшением инсулинорезистентности и улучшением андрогенного статуса на фоне терапии сибутрамином.
Проведенное АД-мониторирование не выявило очевидных преимуществ какой-либо схемы терапии ожирения. Среднесуточные показатели- как систолического, так и диастолического давления у пациентов основной и контрольной групп после проведенной терапии стали достоверно ниже. Так, САД у пациентов, принимавших сибутрамин, в среднем снизилось со 138,3 [130;150] мм рт. ст. до 133,7 [127; 144,4] мм рт. ст. (р<0,001), а в группе диетотерапии - со 140 [130;150] мм рт. ст. до 135 [125; 145] мм рт. ст. (р=0,01).
Среднесуточное ДАД снизилось как у пациентов основной, так и контрольной группы, составив соответственно 87,7[80,7;94,5] и 90 [80;95] мм рт. ст.
Таким образом, несмотря на описанный в рекомендации по применению побочный эффект препарата - повышение артериального давления, у пациентов, включенных в исследование, не только не было выявлено повышения АД, но и напротив, отмечено достоверное его снижение.
У 3 (7,1 %) пациентов на фоне приема сибутрамина была отмечена незначительная сухость во рту, и у одного пациента (2,4%) отмечалась преходящая умеренная тахикардия, не требовавшая лечения и прерывания исследования.
Таким образом, терапия сибутрамином оказалась высокоэффективной и достаточно безопасной при лечении мужчин с ожирением и нарушениями половой функции.
Кондрашкина О.В.