В первые часы после травмы повреждение нерва проявляется соответствующими внешними признаками. Так, например, свисание кисти при полусогнутых пальцах наблюдают при повреждении лучевого нерва, отвисание стопы — при ранении общего малоберцового нерва, полувыпрямленные II и III пальцы кисти характерны для травмы срединного нерва проксимальнее уровня отхождения основных мышечных ветвей, некоторая отечность I, II и III пальцев — при всех повреждениях срединного нерва. Наиболее частый внешний признак повреждения локтевого нерва в остром периоде — отведенный V палец.
При исследовании больных в более поздние сроки после травмы данные внешнего осмотра имеют еще большее значение. Гипотрофия отдельных групп мышц, необычное положение конечности, характерное для повреждения различных нервов, изменения кожного покрова в виде истончения и цианоза в той или иной зоне позволяют предположить повреждение нерва. В ближайшие часы и дни после травмы перечисленные симптомы отсутствуют.
Исследование двигательной функции в первые часы после травмы представляет определенные трудности:
- пострадавший нередко остерегается произвести какое-либо движение поврежденной конечностью;
- иногда малейшее активное или пассивное движение сопровождается болевыми ощущениями.
Вынужденное положение конечности и нарушение движений в ней могут быть обусловлены повреждением не только нервов, мышц, но и сухожилий, костей, а также ишемией в связи с ранением магистральных артерий или длительным сдавлением конечности (например, жгутом, гипсовой повязкой и др.).
- При полном нарушении проводимости нерва наступает вялый паралич всех мышц, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола дистальнее места травмы. Вместе с тем уже в первые часы после ранения различных нервов можно наблюдать заместительные движения, которые при отсутствии мышечных гипотрофий иногда сложно отличить от истинных.
- Паралич мышц при повреждении нервов сопровождается утратой соответствующих сухожильных и периостальных рефлексов. При ушибе или сдавлении нервного ствола без размозжения волокон может произойти самопроизвольное восстановление утраченных движений.
- При анатомическом перерыве нерва парализованные мышцы в результате дегенерации подвергаются гипотрофии, которая с 4—5-й недели после травмы постепенно нарастает. Гипотрофия мышц через месяцы и годы после травмы заканчивается фиброзом мышц, если проводимость нерва не восстановлена.
Симптомокомплекс повреждения всего плечевого сплетения
Движения во всех суставах верхней конечности отсутствуют. Отмечают анестезию кожного покрова руки вплоть до уровня плечевого сустава, исключая участок внутренней поверхности двух верхних третей плеча (рис. 13-1, а).
Все рефлексы на верхней конечности отсутствуют, развивается гипотрофия мышц плечевого пояса, плеча, предплечья и кисти.
Рис. 13-1. Зона выпадения чувствительности при повреждении всего плечевого сплетения (а) и при одном из частичных его повреждений (б)
Паралич Дюшенна-Эрба
Симптомокомплекс частичного повреждения плечевого сплетения выше ключицы — так называемый верхний паралич Дюшенна-Эрба. Утрачивается возможность поднять и отвести плечо, ротировать руку внутрь и кнаружи, сгибать и супинировать предплечье, сближать лопатки. Движения в мышцах кисти и пальцев сохраняются. Выпадение тактильной и температурной, понижение болевой чувствительности носит корешковый характер (в виде широкой ленты по наружной поверхности плеча и предплечья). Рефлексы с двуглавой мышцы и надкостничный с лучевой кости отсутствуют. Развивается гипотрофия мышц плечевого пояса, плеча и незначительная гипотрофия мышц предплечья.
Паралич Дежерин-Клюмпке
Симптомокомплекс частичного повреждения плечевого сплетения ниже ключицы — это так называемый нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Утрачиваются сгибательные движения в кисти и пальцах, кисть разогнута, большой палец отведен кнаружи, все остальные пальцы слегка разведены в стороны — согнуты в концевых и средних и разогнуты в основных фалангах.
Чувствительность выпадает в виде полосы по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти (рис. 13-1б). Развивается гипотрофия мелких мышц кисти, сухость, отечность, синюшность и похолодание кожи на кисти.
Симптомокомплекс полного перерыва срединного нерва
Утрачивается сгибание кисти, I, II, частично III пальцев в средних и концевых фалангах, противопоставление и отведение большого пальца, пронация кисти. Большой палец находится в плоскости всех остальных, создавая вид так называемой «обезьяньей лапы» (рис. 13-2а). Развивается гипотрофия мышц на передней поверхности предплечья и возвышения большого пальца.
Рис. 13-2. Вид кисти (а) и зона выпадения чувствительности
при перерыве срединного нерва (б)
Симптомокомплекс полного перерыва локтевого нерва (в области плеча)
Утрачивается сгибание основных фаланг II—V пальцев,концевых фаланг III, IV, V (особенно) и приведение I пальца. Невозможно разведение и сведение пальцев, движение схватывания. Пальцы находятся в состоянии разгибания в основных и сгибания в средних и концевых фалангах. Кисть приобретает вид так называемой «когтистой лапы» в результате выпадения функций межкостных и червеобразных мышц.
Ослаблено сгибание кисти и отведение ее в медиальном направлении. Чувствительность утрачивается на ладонной поверхности V и прилегающей половине IV пальца (1,5 пальца), а также прилегающих к указанным пальцам ладонной и тыльной поверхностях кисти (рис. 13-3). Рано развивается гипотрофия межкостных и червеобразных мышц, возвышений мизинца и большого пальца.
Рис. 13-3. Вид кисти (а) и зона выпадения чувствительности
при перерыве локтевого нерва (б)
Симптомокомплекс полного перерыва лучевого нерва
Для перерыва в верхней трети плеча особенно характерны выпадения двигательных функций: отвисающая книзу из-за полного паралича всех мышц-разгибателей кисть напоминает «тюленью лапку» (рис. 13-4, а).
Невозможны супинация предплечья, отведение большого пальца и разгибание кисти, пальцев в основных фалангах. Паралич трехглавой мышцы плеча (если повреждение лежит выше уровня отхождения мышечных ветвей к трехглавой мышце).
Чувствительность выпадает на задней поверхности плеча и предплечья в радиальной его половине на тыльной поверхности I и II и прилегающей половине III пальца (2,5 пальца), кроме концевых фаланг и на участке тыльной поверхности кисти, противолежащим трем первым пальцам, а на ладонной поверхности — над наружным отделом тенара (рис. 13-4, б).
Рис. 13-4. Вид кисти (а) и зона выпадения чувствительности
при перерыве лучевого нерва на плече (б)
При полном перерыве лучевого нерва в средней и нижней трети плеча выражено отвисание кисти, отсутствует супинация предплечья (при разогнутой в локтевом суставе руки), разгибание кисти, пальцев в основных фалангах и отведение большого пальца. Разгибание предплечья сохраняется, выпадения чувствительности те же, кроме зон на плече и предплечье.
При повреждении нерва в средней трети предплечья могут сохраниться супинация и разгибание кисти, так как мышечные ветви к супинатору и мышцам-разгибателям кисти отходят проксимальнее. Чувствительность нарушена лишь на кисти в соответствующей зоне, рефлексы сохранены.
Симптомокомплекс полного перерыва подкрыльцового нерва
Нарушается отведение плеча кнаружи, выпадает чувствительность в дельтовидной области, рефлексы сохранены.
Симптомотокомплекс полного перерыва седалищного нерва
Паралич мышц голени, отвисание стопы и пальцев, утрачивается их сгибание и разгибание. Невозможность стояния с опорой на пальцы или на пятку. При ходьбе стопа подворачивается и пальцы ее тормозят движение.
При высоких повреждениях утрачивается сгибание в коленном суставе из-за паралича всех трех сгибателей голени.
Чувствительность выпадает на стопе и задне-наружной поверхности голени (рис. 13-5). Наступают трофические нарушения: истончение, цианотичность кожи стопы, отек стопы в области голеностопного сустава.
Рис. 13-5. Зона выпадения чувствительности
при перерыве седалищного нерва
Симптомокомплекс полного перерыва большеберцового нерва
Стопа принимает положение тыльного сгибания — pes calcaneus (рис. 13-6). Утрачивается подошвенное сгибание стопы, затрудняется приведение ее. Отсутствуют сгибание, сведение и разведение пальцев, основные фаланги которых разогнуты, а средние и концевые — согнуты. Выпадают все виды кожной чувствительности на тыльной поверхности концевых фаланг, подошве (включая и наружный ее край), на задней поверхности голени. Отсутствует ахиллов (подошвенный) рефлекс.
Рис. 13-6. Положение стопы при перерыве большеберцового нерва
Симптомокомплекс полного перерыва малоберцового нерва
Паралич передней и боковой мышечных групп голени. Стопа находится в положении pes equines paraliticus (рис. 13-7). Отсутствует тыльное сгибание стопы, пальцев, возможность опереться на пятку. Развивается так называемая петушиная походка (steppage). Отмечают различно выраженные выпадения чувствительности на передне-наружной поверхности голени и тыле стопы (рис. 13-7б). Ахиллов и подошвенный рефлексы сохранены.
Рис. 13-7. Положение стопы при перерыве малоберцового нерва (а) и зона выпадения чувствительности при повреждении его глубокой ветви (б)
Осложнения повреждений периферических нервных стволов
Наиболее часты осложнения после повреждения нервов, богатых вегетативными волокнами (срединный, большеберцовый, кожные нервы). Они нередко развиваются после травм нервов предплечья и кисти. Частота и характер осложнений в ряде случаев зависят от несвоевременности и неполноценности хирургических вмешательств, а также несистематического применения средств восстановительного лечения (физические упражнения, коррекция положением, физиотерапевтические мероприятия, массаж и др.).
Среди осложнений различают:
- нервные расстройства рефлекторной природы (параличи с контрактурами, рефлекторные контрактуры, рефлекторные параличи);
- болевые (каузалгия, невриты, сосудистые боли);
- чувствительные;
- сосудистые;
- вегетативно-трофические расстройства в виде недостаточности периферического кровообращения, гипотрофий, язв, расстройств секреции;
- нарушения опорно-двигательных функций конечности вследствие параличей и т.п.
Реабилитация в неврологии / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. М.: Гэотар-медиа, 2014. 416 с.