При диагнозе «рак поджелудочной железы» большинство пациентов сталкиваются с неожиданной трагедией.
Это заболевание является третьим по распространенности злокачественным новообразованием ЖКТ, а ежегодная заболеваемость оценивается как 1 к 10000. Уровень излечимости низкий.
Дифференциация злокачественного новообразования и очагового хронического панкреатита по-прежнему остается клинической проблемой, особенно если принять во внимание, что длительный панкреатит является фактором риска рака поджелудочной железы.
Полная резекция является обязательным условием для лечения, но только у одной пятой пациентов рассматривается возможность хирургического лечения. Несмотря на это, только около половины этих людей в конечном итоге подвергаются успешной полной резекции. В настоящее время в опытных крупных центрах хирургическое вмешательство выполняется с низким уровнем периоперационной заболеваемости и смертности, несмотря на довольно частые послеоперационные рецидивы.
Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения, имеющим лечебную цель, и может привести к долгосрочной выживаемости в тех случаях, когда рак все еще ограничен самим органом. Однако, в некоторых онкологических центрах мира, в частности ‒ германских клиниках https://glorismed.de/lechenie-raka-onkologii-germanii/, проводятся операции и на более поздних стадиях рака поджелудочной железы.
Эти небольшие шаги вперед в системной терапии рака вселяют определенный разумный оптимизм.
Актуальность
Из-за первоначального отсутствия клинических симптомов, большее количество случаев рака поджелудочной железы выявляется на поздних стадиях. Поскольку хирургическое лечение в основном возможно только на ранних стадиях, существует необходимость своевременного выявления, предпочтительно с помощью неинвазивных методов диагностики рака поджелудочной железы.
Помимо точного обнаружения, методы визуализации должны отвечать следующим требованиям: дифференциация от воспалительного заболевания поджелудочной железы, оценка распространения метастазов, контроль терапии и выявление рецидивов.
Лучевая диагностика. КТ и МРТ
Основными задачами лучевой диагностики поджелудочной железы являются выявление поражения поджелудочной железы и дифференциация злокачественных и доброкачественных (например, воспалительных) изменений в поджелудочной железе. Кроме того, компьютерная томография / магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) в идеале должна позволять определять стадию опухолей поджелудочной железы, включая обнаружение злокачественной инфильтрации лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
При рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве резектабельность опухоли обычно определяется наличием или отсутствием инфильтрации воротной вены, венозных слияний или верхней брыжеечной вены. Более того, решающее значение имеет выявление анатомических изменений ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
КТ и МРТ ‒ неинвазивные методы визуализации поджелудочной железы. КТ, основанная на мультисрезовой технологии, позволяет получать объемные изображения (мультисрезовая КТ, МСКТ) с высоким контрастом между сосудами и паренхимой. Кроме того, в большинстве больниц для повседневной клинической практики стала доступна МРТ поджелудочной железы, включая визуализацию просвета желчного дерева и протоков поджелудочной железы (магнитно-резонансная холангиопанкреатография, МРХПГ) и сосудов брюшной полости (МР-ангиография, МРА).
Поперечная визуализация поджелудочной железы позволяет надежно выявлять опухоли поджелудочной железы и полезна для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Сосудистая инфильтрация как основной предиктор резектабельности в большинстве случаев может быть визуализирована или исключена. Отдаленные метастазы в печени и других органах могут быть точно обнаружены обоими методами визуализации.
Ядерно-медицинские методы. Позитронно-эмиссионная томография
Подход функциональной визуализации в ядерной медицине дает важную информацию для характеристики патобиологии опухолей. В онкологии позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) оказала особенно большое влияние на стадирование онкологических больных и оценку терапии. Как разработка новых, специфичных для опухолей индикаторов, так и внедрение программного и аппаратного слияния изображений подчеркивают потенциал этого всеобъемлющего диагностического метода.
Более 90% злокачественных опухолей поджелудочной железы составляют протоковые аденокарциномы, которые характеризуются плохим прогнозом (средняя выживаемость 13-15 месяцев в случае локально ограниченного заболевания; 3-6 месяцев в случае системного распространения).
Обычная визуализационная обработка обычно состоит из эндоскопии с рентгенологическим исследованием (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭРХПГ), эндосонографии, КТ, МРТ или их комбинации, позволяющей получить анатомическую информацию с высоким пространственным разрешением, необходимым для оценки первичных структур и возможной инфильтрации соседних структур.
Эти методы можно разделить на инвазивные процедуры, такие как эндоскопия или эндосонография, которые также позволяют проводить вмешательства (например, установку стента) или биопсию, а также неинвазивные методы визуализации, для которых спиральная КТ считается стандартным методом визуализации для обнаружения рака поджелудочной железы. В то время как МСКТ значительно повысило точность КТ, МРТ также претерпела технические усовершенствования. Это особенно справедливо для выполнения дополнительных МРХПГ и МР-ангиографии за один сеанс визуализации, что приводит к чувствительности до 95% и специфичности до 82% при обнаружении карциномы.
Помимо первоначальной диагностики рака поджелудочной железы, методы визуализации сталкиваются с проблемой дифференциации опухоли от хронического панкреатита. Хотя морфологическая визуализация позволяет достаточно надежно обнаружить поражения поджелудочной железы, конкретная характеристика, имеющая решающее значение для дифференциации доброкачественного заболевания от злокачественного, часто невозможна. Более того, МРТ и КТ ограничены в точной оценке прогностических факторов, таких как резектабельность или исключение отдаленных метастазов.
Обе трудности являются результатом того, что методы визуализации, основанные на визуализации анатомических деталей, не уделяют достаточного внимания важному аспекту биологии опухолей ‒ патобиохимическим изменениям, связанным со злокачественной трансформацией.
Напротив, оценка клеточных характеристик, таких как метаболизм и экспрессия рецепторов, является областью ядерной медицины. Таким образом, даже в структурах со схожей морфологией подход функциональной визуализации может дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань, например, от фиброза из-за разницы в поглощении индикатора. Еще одним преимуществом применяемых системно индикаторов является то, что обычно проводятся исследования всего организма, в то время как большинство традиционных методов визуализации часто ограничиваются определенной областью.
Поскольку патофизиологические изменения на клеточном уровне происходят раньше анатомических изменений на макроскопическом уровне, функциональная визуализация может предоставить важную информацию, касающуюся оценки терапии и прогноза.
Таким образом, ПЭТ стала незаменимым инструментом визуализации в онкологии, посредством которого проводится диагностика рака поджелудочной железы. Хотя индикатор ФДГ сам по себе имеет некоторые ограничения для дифференциации панкреатита от рака поджелудочной железы, его метаболическая информация в сочетании с анатомическими данными МРТ или КТ, полученными с помощью слияния изображений, позволяет провести обширную и полную оценку опухоли.
Помимо простой визуализации опухоли, большой потенциал ПЭТ заключается в оценке метаболических характеристик опухоли, что, в свою очередь, может предоставить полезную информацию для индивидуальной терапии опухоли.