Травматическая грыжа межпозвонкового диска - это грыжа межпозвонкового диска, сформировавшаяся вследствие острой травмы.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом: дорзальное выпячивание межпозвонкового диска выглядит наиболее контрастным на Т2-ВИ.
Локализация.
Наиболее часто травматические грыжи межпозвонковых дисков формируются в шейном отделе позвоночника.
В 50% случаев грыжа образуется на уровне травмы или в смежных сегментах.
Размер: вариабелен.
Морфология: семиотика грыжи межпозвонкового диска травматического генеза не отличается от таковой при грыжах другой этиологии.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
Обладает низкой чувствительностью в выявлении патологических изменений межпозвонковых дисков.
Позволяет оценить сопутствующие повреждения костных структур.
Миелография.
Грыжа межпозвонкового диска имеет вид экстра-дурального образования, деформирующего переднее субарахноидальное пространство.
Травматические грыжи могут компримировать спинной мозг.
В ряде случаев процесс сопровождается облитерацией или смещением периневрального рукава.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления: травматическая грыжа межпозвонкового диска имеет вид мягкотканого образования, пролабирующего в позвоночный канал с облитерацией вентральной эпидуральной клетчатки.
Высота материнского межпозвонкового диска при этом снижена.
СКТА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Травматические грыжи межпозвонковых дисков
нередко маскируются за сопутствующими переломами позвонков и эпидуральными гематомами.
Процесс может сопровождаться переломами тел и дорзальных элементов позвонков, подвывихами и т. п.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:
- в молодом возрасте гидратация студенистого ядра не снижена, что проявляется МР-сигналом средней интенсивности;
- у пожилых пациентов межпозвонковые диски демонстрируют МР-сигнал низкой интенсивности.
Т2-ВИ.
Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:
- в молодом возрасте вещество материнского диска при травматических грыжах может давать сигнал более высокой интенсивности, чем в норме;
- в пожилом возрасте МР-сигнал от материнского межпозвонкового диска понижен.
Компрессия спинного мозга проявляется появлением в его структуре гиперинтенсивных участков.
Травматические грыжи могут отслаивать заднюю продольную связку.
STIR: данная импульсная последовательность более наглядно демонстрирует сопутствующее повреждение мягких тканей и межпозвонковых связок.
Т2*-ВИ gradient echo.
За счет артефакта восприимчивости данная последовательность более чувствительна к выявлению кровоизлияний.
Последовательности с получением тонких срезов позволяют детально оценить состояние межпозвонковых отверстий.
МРА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.
Ангиографическая семиотика
Традиционная ангиография на сегодняшний день вытеснена из алгоритма исследования пациентов с травмами позвоночника СКТА и МРА.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики.
Методом выбора в выявлении травматических грыж является МРТ.
КТ позволяет детально оценить сопутствующие повреждения костных структур позвоночного столба.
Рекомендации к методике исследования.
Грыжи межпозвонковых дисков оптимально визуализируются на изображениях в сагиттальной плоскости.
Для исключения кровоизлияний в спинной мозг протокол сканирования следует дополнять последовательностью T2*-gradient echo.
Наиболее чувствительной в выявлении повреждений связочного аппарата и паравертебральных мягких тканей является импульсная последовательность STIR.
Дифференциальный диагноз
Нетравматические грыжи межпозвонковых дисков
Травматический анамнез отсутствует.
Предположить этиологию грыжи диска по данным методов лучевой диагностики не представляется возможным.
Эпидуральный абсцесс, флегмона
Как правило, возникают как осложнение спондилодисцита.
Изменения носят более диффузный характер, могут распространяться на 2 сегмента позвоночника и более.
В отличие от грыж абсцессы и флегмоны в большинстве случаев накапливают контрастный препарат.
Эпидуральные опухоли
Проявляются болевым синдромом, травматический анамнез не осложнен.
Характерно диффузное накопление контрастного препарата.
Мягкотканое образование в эпидуральном пространстве может являться эктраоссальным компонентом метастаза в тело позвонка.
Патоморфология
Генетика.
Недостаточность коллагена II типа и полиморфизм рецепторов к витамину D сопровождаются структурными изменениями в локусе 12q 13:
- что часто сопутствует дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков;
- травматические грыжи межпозвонковых дисков в большей части случаев формируются на фоне предшествующих дегенеративных изменений;
- таким образом, описанные генетические нарушения косвенно являются предрасполагающим фактором к формированию травматических грыж межпозвонковых дисков.
Этиология.
Травма вызывает разрыв волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска, в образовавшийся дефект пролабирует студенистое ядро.
Наиболее часто травматические грыжи формируются на фоне предшествующего остеохондроза.
Эпидемиология: травматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у 5-10% пациентов со спинальной травмой и у 35—45% пациентов с нестабильными переломами в шейном отделе позвоночника.
Сочетанная патология.
Переломы костных структур позвоночного канала, вывихи и подвывихи позвонков.
Ушиб спинного мозга, кровоизлияния в спинной мозг.
Повреждения паравертебральных мягких тканей, травмы связочного аппарата позвоночника.
Повреждения головного мозга.
Микроскопические черты
Вокруг травматической грыжи межпозвонкового диска формируется грануляционная ткань.
Сосуды грануляций могут прорастать фиброзное кольцо межпозвонкового диска, но не замыкательные пластинки позвонков.
Вокруг края диска визуализируются мелкие фрагменты хряща и скапливаются макрофаги.
Выявляемые изменения не отличаются от таковых при грыжах межпозвонковых дисков нетравматической этиологии.
Классификация и стадирование
Грыжеобразование представляет собой выход студенистого ядра в голщу фиброзного кольца межпозвонкового диска или за его пределы.
- Протрузия - очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, у которого наибольшим размером является основание.
- Грыжа = экструзия = очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, при котором какой-либо размер пролабирующего фрагмента больше его основания.
- Свободный фрагмент — часть межпозвонкового диска, утратившая связь с материнским диском.
Ограниченной называется грыжа / протрузия, которая прикрыта интактной задней продольной связкой.
Неограниченной называется грыжа / протрузия, которая распространяется в позвоночный канал через дефект задней продольной связки.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления:
Корешковый синдром (боли, сегментарный неврологический дефицит).
Миелорадикулопатия.
Симптомы компрессии спинного мозга.
При травматических грыжах межпозвонковых дисков часто встречается передний спинальный синдром:
- формируется при повреждении первых 2/3 спинного мозга;
- проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности;
- тактильная и вибрационная чувствительность при этом не страдает.
Синдром Браун-Секара:
- формируется при повреждении 1/2 спинного мозга;
- сопровождается утратой чувствительности и двигательной функции со стороны повреждения;
- с противоположной стороны утрачивается температурная и болевая чувствительность.
Центральный спинальный синдром:
- чаще сопровождается нарушением функции верхних, реже — нижних конечностей;
- преимущественно формируется в старшей возрастной группе при спондилолизе и переломах позвонков;
- исторически данный синдром описан при центральных спинальных гематомах, характеризуется преимущественным поражением белого вещества.
Синдром конского хвоста: тазовые и крестцовые боли.
Течение заболевания
- При симптомах радикулопатии прогноз благоприятный.
- При клинических проявлениях миелопатии прогноз неблагоприятный.
Лечение
В крупных клинических исследованиях связи между травматическими грыжами межпозвонковых дисков и ухудшением неврологического статуса на фоне попытки закрытого тракционно-редукционного лечения выявлено не было.
В большей части случаев пациентам данной группы выполняется оперативное вмешательство по поводу сопутствующих повреждений.
Травматическая грыжа межпозвонкового диска представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Травматическая грыжа межпозвонкового диска. МРТ
При магнитно-резонансной томографии выявляется компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка с формированием травматической грыжи межпозвонкового диска L1— L2 (стрелка). Задняя продольная связка на уровне тела L2 позвонка оттеснена кзади сформировавшейся эпидуральной гематомой (стрелка)
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 205-212.