В результате возникновения артериальных и венозных ишемических нарушений развиваются парезы и параличи мышц нижних конечностей и нарушение функции тазовых органов, что является абсолютным показанием к хирургическому лечению (135,153).
У 20-25% больных после операций не происходит устранения двигательных нарушений из-за необратимости дооперационных изменений в корешке (108; 193). Кроме того, наряду с органическими факторами в формировании болевого синдрома неизбежно участвуют функциональные «генераторные» механизмы боли.
Ампилова Н.В. (13), Блинов Е.И. (32) отмечают, что преморбидные невротические и психопатологические особенности личности приходят к декомпенсации в результате длительного болевого синдрома до операции (109).
Таким образом, необходимость проведения реабилитационных мероприятий у данной категории больных не вызывает сомнений. Тем не менее, вопросам реабилитации больных в послеоперационном периоде уделено недостаточно внимания.
По данным разных авторов, в реабилитационных мероприятиях нуждаются от 30 до 100% пациентов (68,71,114, 145; 189).
Большинство исследователей согласны с тем, что восстановительную терапию необходимо начинать с первого дня после операции (53, 152).
Средства, применяемые при лечении и реабилитации больных обладают сложным и полипотентным воздествием на патогенетические механизмы (84).
Важной составной частью в реабилитационных мероприятиях являются физические методы лечения. Положительный лечебный и реабилитационный эффект физических факторов обусловлен сложным влиянием на организм человека, сопровождающимся значительным изменением метаболизма, нейрогуморальной регуляции, функционального состояния различных органов и систем.
При патологии нервной системы эти сдвиги определяют развитие комплекса лечебных механизмов, благодаря которым реализуется обратное развитие нейропатологических процессов и восстановление нарушенных функций (84). При этом роль физических факторов различна в зависимости от типа патологического процесса, его локализации, а также методики лечебного воздействия.
Методики реабилитации вертебро-неврологических больных изложены в работах Попелянского Я.Ю. (119, 120). Опубликован ряд работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных отдельным методикам восстановительного лечения больных тех или иных видов физического и/или медикаментозного воздействия (136).
Болевой синдром
Л.Н. Нестеров (1987) при болевом синдроме и нарушении кровообращения в связи со сдавлением спинно-мозговых сосудов грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела предлагает использовать электрофорез сосудистых препаратов, синусомодулированные токи, ультразвук, микроволновую терапию в сантиметровом и дециметровом диапазонах. Анальгезирующее действие оказывают импульсные токи, эффект которых связан с ремодуляцией болевой афферентации.
Передача боли по С-волокнам осуществляется за счет модуляции фоновой активности (118; 122; 136). При воздействии импульсных электрических токов на нервное волокно происходит изменение параметров болевого импульса, вследствие чего раздражение перестает восприниматься как боль. Помимо анальгезии, импульсные электрические токи способствуют улучшению микроциркуляции и активизации обменных процессов в пораженном очаге (143).
Гальванизация, сущность которой заключается в контактном воздействии постоянного тока малой силы и напряжения, способствует нормализации процессов возбуждения и торможения в нейрональных структурах. Снижение боли происходит за счет деполяризации болевых волокон и снижения концентрации ноцицептивных медиаторов в зоне воспаления. Постоянный электрический ток создает условия для проникновения вглубь тканей ионизированных веществ. Данный эффект используется при проведении электрофореза. Обезболивающий эффект достигается введением анестетиков (новокаин, лидокаин), анальгетиков (анальгин), ферментов (трипсин, лидаза), а также некоторых сосудистых препаратов (34; 133, 143).
Магнитотерапия оказывает вазоактивное, противовоспалительное и обезболивающее действие, которое реализуется за счет деполяризации мембранных структур ноцицептивных волокон. Особенно эффективен этот метод при вегетативных нарушениях (54,117).
Ультразвуковая терапия приводит к улучшению кровообращения, трофики тканей, снижению отека. Ультразвук способствует проникновению вглубь тканей лекарственных веществ, нанесенных на кожу. Этот феномен лежит в основе фонофореза. Чаще с этой целью используется гидрокортизон, пролонгирующий противовоспалительное действие ультразвука (34).
Одним из перспективных направлений в реабилитации больных в послеоперационном периоде является использование различных рефлексотерапевтических способов воздействия. Рефлексотерапия, как метод немедикаментозного лечебного воздействия широко применяется в медицине (147).
Причиной столь широкого распространения рефлексотерапии является высокая функциональная пластичность метода, которая подразумевает доступность технической реализации, но и возможность эффективного сочетания с другими реабилитационными мероприятиями (69, 147).
Кроме данных об анальгезирующем действии рефлексотерапии, имеются также данные и о противовоспалительном эффекте. При возникновении воспаления рефлекторные методы воздействия приводят к уменьшению количества лейкоцитов в очаге воспаления, уменьшению количества эксудата. Происходит также торможение выброса гистамина из тучных клеток, что ведет к ускорению исхода.
Таким образом, в основе анальгезирующего и лечебного эффекта рефлексотерапии лежат сложные нейрофизиологические и нейрохимические механизмы активации антиноцицептивной, антистрессовой системы мозга с увеличением секреции нейромедиаторов (эндогенных опиатов - энкефалинов, эндорфинов).
Для лечения неврологической симптоматики применяются различные модификации акупунктуры. В 1986 году В.А. Берсенев предложил методику нейрометамерной рефлексотерапии с воздействием акупунктурными иглами на вегетативные ганглии и рецепторные поля надкостницы, остистых отростков, дужек, поперечных отростков на соответствующем уровне позвоночника.
Нейрометамерная рефлексотерапия основана на восстановлении функции рефлекторных дуг при воздействии на высокоактивные рефлексогенные зоны и системные рецепторные поля максимально пораженных нейрометамеров.
У больных с вертеброгенным радикулитом введение игл в пораженные структуры нейрометамера эффективно купирует болевой синдром, что подтверждают исследования В.В. Быстрова (1990).
В комплексном лечении и реабилитации болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде, оперированных по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника является использование оптического лазерного излучения.
Основными действующими факторами, вызывающими реакцию биоткани на лазерное излучение, являются монохроматичность и связанная с ней высокая спектральная плотность мощности.
В механизме лечебного действия лазерного излучения имеет значение его обезболивающий эффект (15,43, 118;). Лазерное излучение, направленное на болевые точки снижает рецепторную чувствительность, восстанавливает порог боли до нормального уровня, сохраняя в течение нескольких часов и удлиняя последствия действия с каждым сеансом.
Обезболивающий эффект связан с возникновением под влиянием лазерного излучения усиленного потока импульсации с периферических рецепторов, способного изменить функциональное состояние эфферентных нервных волокон и нервных рецепторов. В механизме этого эффекта наблюдается снижение ацидоза, уменьшение образования медиаторных субстанций воспаления, развитие охранительного торможения в корковых клетках. Это приводит к ослаблению или исчезновению болевой доминанты в коре головного мозга и способствует нормализации деятельности эндокринной системы и вегетативных центров, восстановлению трофических функций симпатической нервной системы (90; 116,132).
Наблюдения Г.И. Егоровой, Л.А. Комаровой (1994), а также Козлова В.И. (1993), подтверждают обезболивающее действие и улучшение клинического течения заболевания при травмах и дегенеративных заболеваниях позвоночника с корешковыми синдромами (85).
Качественно новым подходом к вопросу воздействия на биологически активные точки явилось применение электрического тока.
Применение токов высокой частоты известно со второй половины XIX века, как средства, обладающего анальгетическим действием.
Наиболее широкое применение получила чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) в связи с неинвазивностью, безопасностью, простотой в применении, возможностью использования в амбулаторной практике, а также достаточной эффективностью при купировании болевого синдрома различного генеза (59; 149,177).
Большинство авторов, применявших ЧЭНС в реабилитации больных с болевыми синдромами, отмечают достижения положительного результата при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, постгерпетических невралгиях, невралгиях тройничного нерва, травмах периферических нервов фантомно-болевым и каузалгическим синдромом, травмах спинного мозга (144; 160).
Двигательные нарушения
В послеоперационном периоде наряду с болевым синдромом нередко лидируют двигательные нарушения. Одним из эффективных методов лечения является применение электромиостимуляции.
Метод электромиостимуляции применяется при мышечно-тонических, дистрофических, денервационных проявлениях (29, 119, 131).
В 1979 г. предложено проводить электромиостимуляцию паравертебральных мышц в целях локального растяжения пораженного позвоночного сегмента. В последующем Мачерет Е.Л. и Самосюк ИЗ. использовали подобный способ в целях «укрепления связочно-мышечного аппарата» позвоночника. Как показали исследования, этот метод эффективно оказывает действие на сократительную способность мышц (132).
Наличие неврологической симптоматики в послеоперационном периоде требует комплексного подхода при лечении и реабилитации. Наряду с использованием физических методов лечения, немаловажно применение медикаментозной терапии.
Фармакотерапия играет существенную роль в лечении корешкового болевого синдрома (28,166).
Значимость воспалительных механизмов в генезе боли является основанием для широкого назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в острой стадии рассматривающихся в качестве препаратов «первой линии» (144, 175).
Считают, что эффективность пироксикама достигает 82,9% (168). В то же время исследование B. Koes свидетельствует о том, что НПВП эффективны при кратковременном симптоматическом назначении у пациентов с неосложненным болевым синдромом (176).
В лечении вертеброгенного болевого синдрома используются анальгетики второго порядка, такие как трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты, мышечные релаксанты (144, 184). Амелин А.В. предлагает сочетать антидепрессанты с акупунктурой (12).
Хорошие результаты получены при назначении центрального миорелаксанта длительного действия тизанидина (сирдалуд). В последнее время широко используется мексидол (23,51,99).
Мексидол является антиоксидантом, антигипоксантом, мембранопротектором, ингибитором перекисного окисления липидов, повышает активность собственной антиоксидантной системы. Мексидол обладает широким спектром фармакологических эффектов, реализуемых на нейрональном и сосудистом уровнях.
Систематизация методик восстановительного лечения
В ряде работ встречаются попытки систематизировать методики проводимого восстановительного лечения с учетом его этапности и комплексного подхода (103).
Шарая Н.Н. (1987) делает акцент на раннее начало реабилитационных мероприятий, необходимость повторных курсов восстановительного лечения через три и шесть месяцев после операции, разделяя больных на группы: с болевым корешковым синдромом и с клиникой радикулоишемии (с выраженными парезами, нарушениями функции сфинктеров).
Цели и задачи реабилитации могут различаться в зависимости от выраженности, типа и течения неврологических и вертебральных синдромов. Поэтому некоторые авторы выделяют группы пациентов со сходными формами заболеваний и приблизительно одинаковой технологией обследования и лечения, предполагающие определенные стандарты и качества реабилитационных мероприятий.
За рубежом существует понятие «диагностически-связанные группы» заболеваний (ДСГ), предназначенное для совершенствования финансирования лечебно-диагностических мероприятий в стационаре. В отечественной литературе используют термины «клинико-статистическая группа», «клинико-реабилитационная группа» (30).
А.Н. Белова формирует клинико-реабилитационные группы неврологических больных, исходя из нозологической принадлежности заболевания, учета основных факторов, определяющих продолжительность реабилитации, и ее стоимости, причем группирование больных включает этапы составления формализованной документации, разработки комплекса программных средств, для сбора и обработки данных, формирования банка данных и их математического анализа (31).
В.Н. Григорьева, формируя группы больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника, учитывает остроту процесса, выраженность болевого синдрома и неврологического дефицита (56).
Система оценки эффективности реабилитации послеоперационных больных с вертеброгенной патологией нашла отражение в работах отечественных и зарубежных специалистов (33,38,55, 84, 159).
Шатрова В.П. Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника. - М., 2012.