Общая характеристика клинических наблюдений больных с травмами и заболеваниями позвоночника

В ходе исследования в отделении хирургии позвоночника Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН за период с 2003 по 2008 гг. было проведено оперативное лечение и реабилитация 220 пациентам с корешковым синдромом,

обусловленным грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника (102 наблюдения), стенозом позвоночного канала и спондилолистезом (91 наблюдение), травмами позвоночника (27 наблюдений) подтвержденными данными МРТ-томографии (рис.2.1).

Рис. 2.1. Распределение пациентов с вертеброгенной патологией по группам согласно виду дегенеративных заболеваний и травмы поясничного отдела позвоночника.
1- Грыжи диска поясничного отдела позвоночника; 2- стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника; 3- спондилолистез поясничного отдела позвоночника; 4 -травма поясничного отдела позвоночника

В наших наблюдениях преобладали больные с корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков, составившие 46,3% от общего количества оперированных нами больных; со спондилолистезом - 15% больных, 26,3% больных были оперированы по поводу стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и с травмой поясничного отдела позвоночника 12,3% больных.

Больным с грыжей диска помимо декомпрессии выполняли малоинвазивный межтеловой спондилодез или динамическую фиксацию.

Среди данной группы пациентов мы выделили больных с одноуровневым поражением поясничного отдела позвоночника - 68 больных и двухуровневым поражением - 34 больных.

При одноуровневом поражении поясничного отдела позвоночника наиболее часто встречающейся локализацией грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, на уровне L5-S1 - 56 наблюдений (54,9%), 24,5% наблюдений приходится на межпозвонковый промежуток L4-L5 (35 больных).

При двухуровневом поражении были поражены межпозвонковые диски L4-L5 и L5-S1 (тал.2.1).

Таблица 2.1

Распределение пациентов с грыжами диска поясничного отдела позвоночника в соответствии с уровнем поражения

Пациентов со спондилолистезом поясничных позвонков мы разделили на больных с дегенеративным спондилолистезом и спондилолизным спондилолистезом.

В группе с дегенеративным спондилолистезом спондилолистез L4 наблюдали у 18 пациентов (42,8%), L5 - у 6 больных (14,2%). Среди пациентов со спондилолизным спондилолистезом спондилолистез L4 встречался у 11 больных (26,1%), L5 - 7 больных (16,6%) (табл.2.2).

Таблица 2.2

Распределение пациентов со спондилолистезом поясничных позвонков

В группе пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника выделены пациенты с моносегментарным и полисегментарным стенозом.

Локализация моносегментарного стеноза поясничного стеноза приходилась приблизительно в равных пропорциях на уровень L4-L5 (13 пациентов) и уровень L5-S1 (15 больных). При полисегментарном стенозе у 12 пациентов (24,4%) его протяженность соответствовала уровням L3-S1 и у 9 больных (18,3%) - уровням Ь4-81(табл. 2.3).

Таблица 2.3

Распределение пациентов со стенозами поясничного отдела позвоночника по уровню поражения

В группе пациентов с повреждениями поясничного отдела позвоночника наиболее часто наблюдали повреждения на уровне L2, L3, L4 (27 наблюдений) (табл.2.4).

Таблица 2.4

Распределение пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника в соответствии с уровнем поражения

Среди пролеченных нами больных 59,8% составили мужчины, 40,2% - женщины. Распределение пациентов по полу и возрасту в соответствии с видом вертеброгенной патологии поясничного отдела позвоночника представлены на диаграмме (рис.2.2).

При распределении больных по возрасту выявили, что преобладание данной патологии приходится на самый трудоспособный возраст от 31 до 50 лет (55,4%). Это совпадает с данными зарубежных исследований и подчеркивает социальную значимость данного вида патологию. Количество мужчин с корешковым синдромом превышает количество женщин, что составило 30% и 26,3% соответственно. Минимальный возраст мужчин, проходивших курс реабилитации, составил 21 год, максимальный - 62 года. Среди женщин минимальный возраст составил 22 года, максимальный возраст пациенток с корешковым синдромом - 60 лет.

В зависимости от характера трудовой деятельности больные распределялись следующим образом: занимающиеся физическим трудом - 31,3%, умеренным физическим трудом - 39%, умственным трудом -29,9%. Следовательно, основную часть обследованных больных (70,3%) составляли лица, занимавшиеся физическим трудом. Длительность заболевания составляла от 3-х дней до 7 лет.

Болевой синдром

Основной жалобой практически всех больных является болевой синдром (по нашим данным 98,9% случаев). Ретроспективные исследования дополиклинического, амбулаторного и последующих этапов лечения позволили выявить некоторый стереотип в поведении пациента с поясничной и корешковой болью. Большинство таких больных - мужчины (54,1%).

При этом почти все больные отмечали появление болей в спине в 14-20 - летнем возрасте, связывая боль с физической нагрузкой, неправильным положением на стуле или с неудобной кроватью. В 12,7% больных причиной поясничных болей отмечали травму (табл. 2.5).

Таблица 2.5

Причины появление болей в поясничном отделе позвоночника

При обращении к нам 11,3% больных жаловались только на боли в ногах, однако тщательно собранный анамнез позволял выявить люмбалгическую стадию заболевания.

Начало заболевания часто проявляется острой болью в пояснице, которая затем стихает, особенно если больной принимает лежачее положение или начинает носить фиксирующий пояс. Эти боли исходят в основном из нервных окончаний задней продольной связки и могут носить как острый, так и хронический характер.

Локализация корешковых болей связана с уровнем конфликта межпозвонкового диска и корешка и, как правило, соответствует зоне иннервации компремированного корешка. Мы приводим описание наиболее распространенных корешковых синдромов при заболеваниях и повреждениях поясничного отдела позвоночника, т. е. L4, L5, S1, которые возникают при поражении дисков L3-L4, L4-L5, L5- S1.

Итак, часто боли носят «лампасный» характер, но иногда больной отмечает колющие или сверлящие боли в какой-то небольшой зоне или даже точке. Радикулярные боли могут быть постоянными или непостоянными, что связано со степенью компрессии корешка, его реакцией на раздражение или компрессию, а также с эффективностью лечения.

Корешковые боли могут исчезнуть, если степень и длительность компрессии корешка привели к его полному функциональному «повреждению». Для регистрации локализации болей мы пользовались методикой аутодермографии по Сету Р.: больной на коже очерчивает зону болей (рис. 2.3). Этот метод особенно показателен для анализа результатов лечения.

Рис. 2.3. Диаграммы кожной иннервации корешков (Woerdeman М., 1955).

При поражении корешка L4 боль чаще локализуется в поясничной области, иррадиируя в верхнюю треть ягодицы и по передне-наружной области бедра и голени в медиальный край стопы.

Компрессия корешка L5 проявляется болью в поясничной области с иррадиацией в верхнюю половину ягодицы,  задне-наружную  поверхность  бедра и  наружную поверхность голени. Иногда боль распространяется на медиальную поверхность подошвы и тыла стопы.

Для поражения корешка S1 характерны боли в средней трети ягодицы, по задней или задненаружной поверхности бедра, наружной поверхности голени, пяточной области с переходом на латеральный край стопы и IV и V пальцы.

Помимо поверхностных болей, которые иррадиируют по дерматомам соответствующих корешков, наблюдаются так называемые склеротомные боли. Последние связаны с патологической импульсацией из задней продольной связки и задних отделов межпозвонкового диска по синувертебральному нерву и по сдавленному корешку в соответствующий сегмент спинного мозга. Эти боли длительные и мучительные, по данным Богородинского Д.К. и соавт., наблюдаются у 20% больных. В наших исследованиях это составило - 16,8% наблюдений.

 

Нарушения чувствительности

Нарушения чувствительности появляется в результате значительной и длительной компрессии корешков и развивается в зоне болей. В остром периоде нарушения чувствительности выражается гиперестезией, однако чаще всего больные за медицинской помощью обращаются тогда, когда гиперестезия сменяется гипестезией, иногда сочетающейся с гиперпатией.

Часто отмечается и парестезии в зоне иннервации пораженного корешка. При компрессии конского хвоста, наблюдаются большие зоны нарушения чувствительности, включая пораженный корешок и расположенные ниже корешки.

Чаще всего, нарушения чувствительности начинаются в виде преходящих парестезии, а гипестезии и, тем более, анестезии диагностируются при далеко зашедших стадиях заболевания и сопровождаются другими функциональными нарушениями.

Огромное значение в диагностике и оценке степени корешкового синдрома имеет выраженность статических и биомеханических нарушений позвоночника.

Компенсаторные позы, корригирующие степень натяжения и компрессии корешка и проявляющиеся сколиозом, уплощением поясничного лордоза, наклоном туловища вперед, ограничением разгибания туловища назад, ограничением всех видов движений туловища в поясничном отделе позвоночника и др., являются несомненным проявлением компрессионного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

При тщательном обследовании практически у всех больных выявляется нарушение статики и биомеханики позвоночника (по нашим данным - 96% больных).

Симптомы натяжения мышц

Не менее важными и объективными признаками корешкового синдрома являются симптомы «натяжения» мышц (Ласега), позволяющий не только сразу заподозрить компрессию корешка, но и косвенно судить о степени его компрессии межпозвонковым диском. Симптомы натяжения мы отмечали у 85% больных.

Двигательные нарушения

Значительно реже определяются двигательные расстройства в виде парезов и тем более параличей, поскольку эти явления более характерны для запущенных случаев. Однако приблизительно у 7% больных с двигательными нарушениями парез возникает практически сразу после иррадиации болей в ногу. У двух наших больных парез стопы был первым симптомом заболевания.

Следует внимательно относиться к диагностике нарушений двигательной функции конечностей, так как эти нарушения не всегда явные, и для их выявления необходимы специальные функциональные тесты или методы обследования.

При поражении корешка L4 иногда определяется слабость мышц бедра. Компрессия корешка L5 может проявляться парезом разгибателя большого пальца стопы и слабостью перонеальной группы мышц. При сдавлении корешка S1 могут быть парез ягодичных мышц, слабость икроножной мышцы и парез сгибателей пальцев стопы (особенно I пальца).

Рефлекторные нарушения

Состояние рефлексов нижних конечностей помогает определиться в топической диагностике поражения корешков и является важным диагностическим симптомом степени компрессии. При поражении корешка L4 может выявляться снижение, а затем и исчезновение коленного рефлекса.

При компрессии корешка S1, наблюдается снижение, а затем и выпадение ахиллова рефлекса. При сдавлении корешка L5, рефлексы, как правило, сохраняются.

Трофические расстройства в виде гипотрофии мышц ягодичной области и нижней конечности часто «приводят» пациента к врачу, когда больному на такие нарушения указывают близкие. Например, «похудание» бедра за счет атрофии четырехглавой мышцы, свидетельствует о поражении корешка L4, атрофия мышц голени - о поражении корешка L5, а атрофия мышц ягодицы и голени - на компрессию корешка S1.

Вегетативные и вазомоторные нарушения

Вегетативные и вазомоторные нарушения наблюдали реже, но в зависимости от преимущественного поражения сосудов принято делить на артериальные, венозные и смешанные. Для больных с патологией артериальных сосудов характерны колющие, режущие, скручивающие боли, усиливающиеся при движении и на холоде. Боли уменьшаются в покое, от приёма тепловых процедур и анальгетиков. Вегетативные расстройства проявляются бледностью кожи, снижением пульсации периферических артерий, ломкостью ногтей, обеднением волосяного покрова.

У пациентов с неполноценностью венозной сети боли в конечностях: тупые, ноющие, распирающие, усиливаются в покое, после приёма тепловых процедур и уменьшаются при перемене положения тела и разминании мышц. Кожа на больной стороне влажная, цианотичная, подкожные вены расширены. При сочетанном поражении артерио-венозной системы выявляются симптомы, характерные для той и другой патологии. Кожа на стопе влажная, отёчная, холодная, состояние улучшается в покое и при разминании мышц конечности.

Мы привели наиболее характерные клинические признаки компрессии корешков при патологии дисков нижнепоясничного отдела позвоночника (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Клинические проявления корешкового синдрома: 1- болевой синдром; 2 - симптомы натяжения; 3 - двигательные нарушения; 4 - рефлекторные нарушения; 5 - тазовые расстройства; 6 - чувствительные расстройства.

Таким образом, болевой синдром и двигательные нарушения составили основную часть клинических проявлений.

В зависимости от преобладания клинических симптомов пациенты были распределены по типу корешкового синдрома (таб.2.6).

Таблица 2.6

Распределение больных по типу корешкового синдрома

В наших наблюдениях преобладали пациенты с корешковым синдромом по типу радикулопатии, составившие 53,6% от общего количества пролеченных нами пациентов; с радикулоишемией — 46,4%.

Большинство пациентов (88%) к врачу не обращались, пользовались советами окружающих, периодически применяя различные согревающие мази или обезболивающие средства. Обращение в поликлинику было вызвано, как правило, резким усилением поясничной боли, изменением осанки или иррадиацией болей в ногу.

При этом лишь 14% больных получили адекватное патогенетическое лечение, а главное — обследование, позволившее прекратить неэффективное амбулаторное лечение и госпитализировать пациентов для операции.

Шатрова В.П. Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника. - М., 2012.