Оперативные методы лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника

При заболеваниях и травмах поясничного отдела позвоночника в нашей клинике применяли различные комбинации хирургических вмешательств:

1. Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами.
2. Микрохирургическая дискэктомия + ламинэктомия + транспедикулярная фиксация.
3. Ламинэктомия + транспедикулярная фиксация.
4. Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.
5. Микрохирургическая дискэктомия + редукция тела позвонка + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.
6. Двусторонняя резекция желтой связки.

Декомпрессию осуществляли путем микрохирургической дискэктомии, которая с середины 80-х годов XX века является «золотым стандартом» при лечении данной патологии.

Стабилизацию позвоночного сегмента после микрохирургической дискэктомии выполняли путем имплантации в межпозвонковое пространство раздвигающихся кейджей (Авторы патента РФ на изобретение №2210343 от 20.08.03 -Аганесов А.Г., Месхи К.Т. и др.), которыми обеспечивается:

• малая  травматичность — установка кейджа в межтеловое пространство осуществляется через междужковый доступ;
• стабильность — обеспечивается пирамидообразными выступами на верхней и нижней поверхностях кейджа и дистракцией кейджа; благодаря ему, отпадает необходимость в дополнительной транспедикулярной фиксации;
• восстановление поясничного лордоза достигается за счет возможности углового дозированного раскрытия в межпозвонковом промежутке;
• возможность достижения спондилодеза, благодаря размещению в полости кейджа аутокости или синтетического биоматериала.

При оперативном лечении спондилолистеза (особенно осложненного) производили:

• декомпрессию и редукцию сместившегося позвонка (если это возможно или необходимо), фиксацию позвоночного сегмента, спондилодез (21,22,74).

Тактика хирургического лечения дегенеративных стенозов, заключалась в полноценной декомпрессии всех компрессированных невральных структур и стабильной фиксации оперированного позвоночного сегмента (1).

При этом выполняли широкую ламинэктомию, а при необходимости - резекцию суставных отростков. При наличии грыжевых выпячиваний, компрессирующих нервные ткани спереди, выполняли дискэктомию. Завершающим этапом всех операций являлась транспедикулярная фиксация.

Иллюстрациями к оперативным методам лечения служат краткие выписки из историй болезни.

Послеоперационный период после «минимальных» вмешательств на позвоночнике можно разделить на три фазы:

1. ранний послеоперационный период (до 14 дней);
2. восстановительный период (до 6 нед);
3. период возвращения к привычной жизни и труду.

Данные клинико-инструментального обследования являлись основой выбора индивидуальной лечебной тактики для каждого больного. Общий перечень используемых лечебных методов представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Перечень основных методов лечения пациентов с корешковым синдромом

Каждый из этих методов лечения обладает высокой эффективностью и может быть рекомендован для самостоятельного применения. Комплексная терапия и реабилитация, основанная на принципах индивидуального подхода, значительно повышает общую эффективность за счет взаимного потенцирования.

Клинический пример 1

Больная И., 16 лет, поступила в клинику в октябре 2002 г. по поводу спондилолизного спондилолистеза L5 IV степени, осложнённого корешковым синдромом S1 слева (рис. 3.1). При поступлении предъявляла жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ягодичную область, наружную поверхность бедра и голени слева. При осмотре выявлена гипестезия по задне-наружной поверхности бедра и голени, снижение ахиллова рефлекса слева.

Рис.3.1. Рентгенограммы. А - боковая проекция. Б - прямая проекция.

При MP-томографии выявлена компрессия S1 корешка слева (рис.3.2).

Рис. 3.2. МРТ. Сагиттальный (А) и аксиальный (Б) срезы

Произведено   тщательное   предоперационное   планирование,   с уточнением анатомических особенностей позвонков (рис.3.3).

Рис.3.3. Предоперационное планирование. А. Уточнение размеров ножек, угол их наклона Б. Определение очерёдности введения винтов.

Произведена операция - микродискэктомия L5-S1, редукция позвонка, межтеловой спондилодез L5-S1кейджами, транспедикулярная фиксация L4-L5-S1 (рис.3.4).

В послеоперационном периоде лечение осуществлено по алгоритму, принятому в клинике.

Рис. 3.4. Больная И., 16 л. А -вид операционной раны, Б - боковая проеция, В - прямая проекция.

Ближайший и отдаленный результат комплексного лечения -хороший. Купирован болевой синдром, полностью регрессировали неврологические нарушения.

Клинический пример 2

Больная Л., 28 лет, находилась в отделении с 22.04.03г. по 5.05.03г. с диагнозом: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа межпозвонкового диска L4-L5, вторичный корешковый синдром.

Рис.3.5. Рентгенограммы больной Л., 28 лет. А - прямая проекция, Б -боковая     проекция, В - сгибание, Г - разгибание.

Поступила в плановом порядке с жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в правую нижнюю конечность. Продолжительность болевого синдрома - 2 года. Больная занималась легкой атлетикой.

При осмотре: ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, положительный симптом Ласега справа (угол 30°), гипестезия по передне-наружной поверхности нижней трети правого бедра.

По данным рентгенографии - нестабильность в сегменте L4-L5 (Рис.3.5). МРТ-исследование: грыжа межпозвонкового диска L4-L5 с компрессией содержимого позвоночного канала (рис3.6.).

Рис.3.6 MPT больной Л., 28 лет. Грыжа межпозвонкового диска L4-L5. А   - сагиттальная проекция, Б - аксиальная проекция.

Рис. 3.7. Послеоперационные рентгенограммы больной Л., 28 лет. Положение кейджей в межпозвонковом промежутке L4-L5. А - боковая проекция, Б - прямая проекция.

Произведена: микродискэктомия L4-L5 с обеих сторон, межтеловой спондилодез L4-L5 раздвигающимися кейджами. Послеоперационный период протекал без сложнений. Корешковый синдром купирован по схеме лечения, принятой в клинике.

Через 7 дней после операции отмечено прекращение болевого синдрома. На контрольных рентгенограммах отмечается восстановление высоты межтелового пространства, удовлетворительное положение кейджей. На рентгенограммах через 6, 12 и 24 месяцев явлений нестабильности и миграции кейджей также не наблюдалось. Пациентка продолжает заниматься спортом. Результат лечения - хороший.

Клинический пример 3

Пациент А., 38 лет, поступил в плановом порядке с жалобами на боли в поясничной области с иррадиацией в правую нижнюю конечность. Боли беспокоят в течение 5 лет. При осмотре: отмечается усиление поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, положительные симптомы натяжения мышц справа, гипестезия по передне-наружной поверхности нижней трети правого бедра. По данным МРТ и рентгенографии - дегенеративный спондилолистез L5 позвонка с компрессией (рис 3.8.).

Диагноз: Дегенеративный спондилолистез L5 позвонка 2-ой степени, грыжа диска L5-S1 с вторичным правосторонним корешковым синдромом.

Выполнена микродискэктомия L5-S1, ламинэктомия L5 позвонка, межтеловой спондилодез L5-S1 кейджами, транспедикулярная фиксация L5-S1.

Рис. 3.8 Больной А., 38 лет. Данные инструментального обследования. А -рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, прямая проекция, Б -рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция, В - MP томография, сагиттальная проекция, Г - MP томография, аксиальная проекция.

Послеоперационный период протекал без особенностей на фоне восстановительной терапии. Срок наблюдения составляет 2 года. При контрольном осмотре - жалобы не предъявляет, неврологический статус без патологии.

Клинический пример 4

Больной З., 44 года, обратился в клинику с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в правую ягодичную область и по задней поверхности правого бедра, невозможность долго сидеть, стоять, выполнять физическую работу.

В течение 1,5 лет лечился консервативно (НПВС, иглорефлексотерапия) без стойкого положительного эффекта.

При осмотре: ограничение движений в поясничном отделе позвоночника; напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника.

Симптом натяжения с обеих сторон умеренно положительный. Отмечаются зоны гипестезии по наружной поверхности коленного сустава и передне-наружной поверхности правой голени.

Коленные рефлексы сохранены, симметричны. Ахилловы рефлексы снижены с обеих сторон.

По данным рентгенографии и МРТ: дегенеративный спондилолистез L4 позвонка, стеноз позвоночного канала L4-L5 (рис. 3.9).

Диагноз: Дегенеративный спондилолистез L4 позвонка, стеноз позвоночного канала L4-L5, радикулопатия L5 с 2-х сторон.

Произведена ламинэктомия L4 позвонка, декомпрессия, дискэктомия L4-L5, радикулолиз L5 корешка справа, редукция, межтеловой спондилодез L4-L5 кейджами, транспедикулярная фиксация L3-L4-L5 (рис. 3.10).

Рис. 3.9. Больной 3., 44 года. А - боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника; Б - MP томография, аксиальная проекция; В - MP томография, сагиттальная проекция.

Рис. 3.10 Больной 3., 44 года. А - окончательный вид послеоперационной раны. Б - послеоперационная рентгенограмма, боковая проекция.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Корешковый синдром купирован на фоне восстановительного комплекса, наблюдался регресс нарушений чувствительности. Занимается плаванием. Срок наблюдения составляет 2,5 года. Результат оценен как хороший.

Полноценная декомпрессия невральных структур является самым ответственным этапом оперативного вмешательства при дегенеративных стенозах (1).

При наличии грыжевых выпячиваний одним из этапом операции должна являться дискэктомия. Резекции подлежат также гипертрофированные межпозвонковые суставы и связки. Обязательным этапом операции является радикулолиз на протяжении, особенно тех корешков, с которых исходит неврологическая симптоматика. Стабильная фиксация оперированного позвоночного сегмента является завершающим этапом оперативного вмешательства. Данная тактика иллюстрируется краткой выпиской из истории болезни.

Клинический пример 5

Больная Т., 39 л., поступила в отделение хирургии позвоночника РНЦХ РАМН с  жалобами  на боли  в  пояснично-крестцовом  отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, невозможность передвижения без помощи трости. Считает себя больной в течение 2-х лет. Ранее предпринималось неоднократное хирургическое лечение с непродолжительным положительным эффектом.

Рис. 3.11. Больная Т., 39 лет. МРТ поясничного отдела позвоночника. Явления поясничного остеохондроза, стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1. А - сагиттальная проекция, Б - аксиальная проекция.

При осмотре: Кожные покровы поясничной области обычной окраски, в области пояснично-крестцового отдела позвоночника локализуется послеоперационный рубец. Мышечная сила сохранна. Положительный симптом Ласега (угол 45°) слева. Коленные рефлексы сохранены, ахиллов рефлекс снижен. Отмечается гипестезия по задне-наружной поверхности левого бедра, голени и по наружному краю левой стопы.

МРТ-картина: явления поясничного остеохондроза, стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1 (рис.3.11).

Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1. Вторичный корешковый синдром S1 слева.

Исследование функции заднего болынеберцового нерва, выявила гипервозбудимость ноцицептивных нейронов спинного мозга, обусловленная наличием раздражающего спинального фактора, формирующего гипералгезию.

Произведена операция - менингорадикулолиз, транспедикулярная фиксация.

Приводим краткое описание операции. Осуществлен доступ к месту произведенной ламинэктомии. Выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс, компрессия дурального мешка, отсутствие дуг L5 и S1 позвонков (место произведенной ламинэктомии).

После удаления рубцовых тканей в области постламинэктомического окна интраоперционно визуализировалась компрессия дурального мешка двумя костными экстозами. Произведено их удаление, вскрытие твердой мозговой оболочки, менингорадикулолиз. Твердая мозговая оболочка ушита. Под рентгенмониторингом установлена фиксирующая система (USS АО). Послойное ушивание раны с оставлением контрольного дренажа.

Рис.3.12. Больная Т., 39 лет. А - рентгенограмма через 1мес. после операции, боковая проекция; Б - рентгенограмма через 1мес. после операции, прямая проекция. В, Г - МРТ, сагиттальная проекция.

В послеоперационном периоде отмечено улучшение неврологического статуса, купирование болевой корешковой симптоматики (рис. 3.12).

Через 6 месяцев после операции больная поступила с жалобами на возобновление болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Больной проведен курс иглорефлексотерапии, массажа, производились блокады с использованием противовоспалительных препаратов. За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось, интенсивность болей уменьшилась. Результат восстановитеьного этапа считаем хорошим.

Клинический пример 6

Больная Н., 51 год, обратилась в клинику с жалобами на боли в пояснице.

При осмотре: ограничение движений в поясничном отделе позвоночника; напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника, усиление болей в позвоночнике при поднимании прямых нижних конечностей. Отмечается выпадение чувствительности по передне-внутренней поверхности бедра. Коленные рефлексы отсутствует. Слабость в четырехглавой мышцы бедра с обеих сторон Нарушение функции тазовых органов.

По данным рентгенографии и КТ: перелом L2 поясничного позвонка (рис.3.13).

Диагноз: перелом L 2 позвонка.

Рис.3.13. Больная Н., 51 год. А - рентгенограмма боковая проекция; Б - КТ прямая проекция, В- боковая проекция.

Была произведена ламинэктомия, ликвидация клина Урбана, транспедикулярная вертебропластика с последующей фиксацией (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Больная Н., 51 год. А - окончательный вид послеоперационной раны. Б - послеоперационная рентгенограмма, В - боковая проекция.

В послеоперационном периоде отмечено улучшение неврологического статуса, купирование болевой корешковой симптоматики. Проведен курс иглорефлексотерапии, электронейростимуляции, массажа. За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось, наблюдали оживление коленных рефлексов. Наблюдали восстановление чувствительности по передне-внутренней поверхности бедра и нормализацию функций тазовых органов. Результат восстановительного лечения считаем хорошим.

Шатрова В.П. Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника. - М., 2012.