Для современной оперативной гинекологии характерны надежное анестезиологическое обеспечение, совершенная хирургическая техника, передовые технологии и технические средства — микрохирургия, хирургическая лапароскопия, бесшовное соединение тканей, что позволяет травмировать их лишь минимально.
Однако негативные факторы могут, особенно в сочетаниях, отрицательно влиять на течение как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода. Они нередко существенно снижают результативность хирургического вмешательства, затрудняют адаптацию женщины к напряженной производственной деятельности и сложным бытовым условиям. Поэтому операция не должна быть завершающим этапом лечения гинекологических заболеваний. Для полного выздоровления больной необходима специальная восстановительная терапия, являющаяся в современных условиях обязательным заключительным компонентом любого хирургического вмешательства на органах малого таза. Она должна быть направлена на профилактику послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов болезни и устранение функциональных расстройств, вызванных основным патологическим процессом.
В восстановительном лечении нуждаются все больные, но в первую очередь оно показано женщинам, входящим в группу высокого риска возникновения послеоперационных осложнений, — при обширном спаечном процессе в малом тазу и брюшной полости после предыдущих чревосечений, при заболеваниях сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем, нарушениях жирового обмена, очагах хронической инфекции, большом объеме и травматичности данной операции, а также после хирургических вмешательств на внутренних половых органах (большая вероятность образования обширных спаек в зоне правых придатков матки) и аппендиксе у детей и подростков. При злокачественных новообразованиях половых органов, подозрении на малигнизацию тканей, пролиферирующей муцинозной или серозной кистоме вопрос о характере и конкретном содержании рассматриваемой терапии решают в соответствии с принципами общей онкологии, что выходит за рамки данной главы.
Первые сведения о целесообразности, задачах и сущности восстановительной терапии больная должна получить еще до операции и затем перед каждым новым назначением с обязательной оценкой (в мажорных тонах, но без очевидной лжи) результатов предшествовавших воздействий. Клинические задачи восстановительного лечения во многом обусловлены объемом операции и возрастом женщины.
В зависимости от объема гинекологические операции разделяют на радикальные, или органоуносящие (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки, пангистерэктомия, удаление придатков матки и др., например, в случае инвазивного рака), и реконструктивно-пластические, (щадящие), или органоохраняющие (консервативная миомэктомия, удаление очагов генитального эндометриоза, резекция яичников, пластика маточных труб и т. д.), позволяющие удалить только патологически измененную часть органа и восстановить нарушенные анатомические взаимоотношения. В настоящее время развивается принципиально новое направление — функциональная хирургия, которая применительно к органам репродуктивной системы включает восстановление не только их архитектоники, необходимой для нормального функционирования матки, яичников и маточных труб, но также адекватной чувствительности соответствующих гормонозависимых структур к эндо- и экзогенным воздействиям.
После радикальных хирургических вмешательств у всех больных и реконструктивно-пластических операций у лиц старше 35 лет восстановительная терапия направлена на предупреждение непосредственных и отдаленных осложнений, устранение (уменьшение) исходных послеоперационных эндокринных расстройств, скорейшее восстановление трудоспособности женщины. После реконструктивно-пластических операций у больных детородного возраста задача восстановительной терапии, как правило, шире, поскольку заключается главным образом в возвращении возможности реализации репродуктивной функции, т. е. создании благоприятных условий для возникновения и физиологического течения беременности, оптимального для матери и плода исхода родов. В данном случае фактическим началом восстановительного лечения должно быть уже само хирургическое вмешательство, для чего необходимо максимально сохранить здоровую ткань оперируемого органа, по возможности устранить нарушения анатомических взаимоотношений в малом тазу путем разделения перитубарных спаек, выбрать наиболее целесообразное направление разрезов на матке и т. д.
Особую роль играет качество шовного материала. В настоящее время предпочтение отдают микрошовным средствам — викрилу, дексону, полидиаксонону (РДС) и др., однако наиболее результативно и перспективно применение нового класса медицинских адгезивов — фибриновых клеев. Использование фибринового клея для бесшовного соединения тканей исключает их травматизацию и ишемию в области шовного узла; обеспечивает, кроме склеивающего, гемостатический и герметизирующий шовную линию эффект. Это способствует снижению травматизации тканей, повышению прочности герметизации анастомозов вследствие отсутствия реакции тканей на чужеродное тело, сокращению продолжительности оперативного вмешательства, благоприятному влиянию на заживление раны, что в совокупности снижает частоту послеоперационных осложнений, включая спайки в малом тазу. Особенно целесообразно применять фибриновый клей в гинекологии при повторных или/и комбинированных оперативных вмешательствах.
При современной тактике ведения послеоперационного периода из сложного многокомпонентного комплекса лечебно-профилактических мероприятий трудно вычленить те, которые относятся к восстановительным «в чистом виде». Эта функция в той или иной мере присуща каждому из них и может быть наиболее полно использована в зависимости от исходного состояния пациентки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, объема оперативного вмешательства к особенностей течения послеоперационного периода. Так, в раннем послеоперационном периоде для поддержания нормальных гомеостатических процессов проводят инфузионно-трансфузионную терапию, но сроки и полнота их восстановления во многом обусловлены правильностью (адекватностью) ее программ.
Последние разделяют на три группы:
- I группа — для женщин без сопутствующей экстрагенитальной патологии, с нормальным течением операции и послеоперационного периода (в первые сутки 1200—2000 мл, во вторые — 800—1200 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1);
- II группа — для больных, оперативное вмешательство у которых осложнилось паретическим состоянием желудочно-кишечного тракта или эндогенной интоксикацией, связанной с длительно существовавшим очагом хронического воспаления в половых органах (дезинтоксикация, оптимальная продолжительность 3—5 суток, в первые двое — 2400-2800 мл, на 3-5-е сутки — 1600- 2000 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов 2:1, ежедневно альбумин 5 % — 200 мл или протеин 250 мл);
- III группа — для пациенток с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы (коррекция реологических свойств крови, с учетом опасности провокации застойной сердечной недостаточности, общее количество жидкости не более 800 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1).
Медицинская реабилитация. / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга III. С. 267-268.