Большинство исследователей — сторонники хирургического метода восстановительного лечения трубно-перитонеального бесплодия с использованием микрохирургической техники и хирургической лапароскопии.
Принципиально важен отбор больных, поскольку именно он во многом определяет конечный результат оперативного вмешательства. Далее представлены противопоказания к восстановительной микрохирургии маточных труб:
- абсолютные — возраст женщины, превышающий 35 лет; острый сальпингит, перенесенный менее 6 мес назад; двусторонние большие гидросальпинксы (сактосальпинксы), после удаления которых отрезок маточной трубы будет менее 5 см; сочетанная, т. е. на разных уровнях, непроходимость единственной или обеих маточных труб; туберкулез маточных труб; спаечный процесс в малом тазу III—IV степени распространения; подслизистая миома и эндометриоз тела матки III степени распространения (аденомиоз); пороки развития матки; гормональные нарушения, не поддающиеся коррекции;
- относительные — длительность бесплодия свыше 3 лет у женщин моложе 30 лет и до 2 лет — в возрасте 30-35 лет; непроходимость одной маточной трубы при проходимости другой; наличие здоровых детей в том же браке.
В зависимости от характера изменения маточных труб проводят сальпинго-овариолизис, амгтулярную неосальпингостомию, истмическую неосальпингостомию, фимбриопластику и другие реконструктивно-пластические операции. Их результативность благодаря применению современных технологий и технических средств высока, но нередко не удается избежать быстрой ре-окклюзии и функциональной неполноценности маточных труб.
Это обусловливает принципиальную необходимость максимально ранней профилактики указанных осложнений. Уже в конце операции в брюшную полость вводят 250—400 мл теплого раствора реополиглюкина, индивидуально подобранные антибиотики, 20-30 тыс. ЕД контрикала или трасилола для создания «искусственного асиита», который предупреждает соприкосновение органов и снижает вероятность образования спаек в малом тазу. С этой же целью проводят лечебную гимнастику; показан такой же комплекс упражнений, как после других гинекологических операций.
Первый этап восстановительной физиотерапии
Большую положительную роль играет использование, начиная с первых суток после хирургического вмешательства, включая лапароскопию, современных преформированных физических факторов.
После комбинированных реконструктивно-пластических операций на матке и придатках по поводу патологических изменений, сопутствующих окклюзии маточных труб, показана восстановительная магнитотерапия, положительно влияющая, в частности, на функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Если операции, включая микрохирургические, выполнены при выраженном спаечном процессе в малом тазу, на единственной маточной трубе, в интерстициальном или истмическом отделе, а также носят комбинированный характер и сопряжены с техническими сложностями, наиболее эффективным средством предупреждения реокклюзии маточных труб является применение ТНЧ терапии, существенно снижающее вероятность спайкообразования в послеоперационном периоде.
При невыраженных спаечных изменениях в малом тазу после микрохирургической пластики ампулярных отделов и при невысоком риске повторных интратубарных сращений для восстановления функционального состояния маточных труб предпочтительнее их электростимуляция монополярными низкочастотными импульсами прямоугольной формы, максимально приближенными к физиологическим параметрам сокращения миосальпинкса. Используют аппарат «Эндотон-01Б»: анод с электродной прокладкой размером 3x13 см, смоченной водой, размещают в зоне крестца, катод (большой ректальный электрод) располагают и фиксируют в заднем своде влагалища; стимуляцию осуществляют в непрерывном режиме, частота 12,5 Гц, величина тока — до появления у больной легкого покалывания и слабой вибрации под анодом; продолжительность воздействий 10 мин, ежедневно, курс лечения состоит из 6—12 процедур. Клинический результат электростимуляции обусловлен воздействием на влагалищно-шеечное сплетение и органоспецифические зоны кожи, это в совокупности вызывает направленный миотонический эффект. Важно отметить, что проведение менее 6 указанных воздействий клинически неэффективно.
Второй этап восстановительной физиотерапии
При отсутствии негативных ответных реакций показан второй этап восстановительной физиотерапии, оптимальным сроком начала которого является 5-7-й день менструального цикла, а наименее благоприятным (значительная вероятность неадекватного ответа организма) — день овуляции и предовуляторный период. Выбор физического фактора зависит от содержания восстановительной физиотерапии на I этапе. Получавшим низкочастотную магнитотерапию показано проведение двух курсов электрофореза йода синусоидальными модулированными токами для достижения дефиброзирующего эффекта и (по показаниям)снижения избыточной продукции эстрогенов; при моче- или желчнокаменной болезни указанный ток заменяют гальваническим.
Если больная в стационаре провела восстановительную ТНЧ терапию, целесообразны еще 1-2 курса таких воздействий. После электростимуляции маточных труб физический фактор для последующего восстановительного лечения выбирают в соответствии с анатомо-функциональным состоянием маточных труб и некоторыми гормональными показателями.
Так, при полной или частичной реокклюзии маточных труб воздействия направлены на достижение преимущественно фибролитического эффекта. В этом случае при неизмененной или сниженной функции яичников желательна восстановительная ультразвуковая терапия, при относительной гиперэстрогении целесообразны два курса сочетанного электрофореза йода и цинка, а при клинических признаках гиперандроге-нии — электрофорез йода. Если маточные трубы проходимы, второй этап восстановительной физиотерапии необходим только при нарушениях их функционального состояния, для определения которого мы используем кимографическую пертубацию. Снижение сократительной активности маточных труб — показание к проведению 1—2 курсов их электростимуляции. При повышенной сократительной активности — гипертонусе маточных труб — восстановительное лечение направлено на достижение антиспастического эффекта, которого можно достичь электрофорезом магния синусоидальными модулированными токами. Если данные кимографической пертубации свидетельствуют о том, что сокращения маточных труб диско-ординированы, целесообразно избегать воздействий непосредственно в зону проекции половых органов; значительно эффективнее гальванизация зоны «воротника» по Щербаку.
Третий этап восстановительной физиотерапии
Третий этап восстановительной физиотерапии осуществляют только при устранении на втором этапе непроходимости маточных труб, но сохранении их функциональной неполноценности; соответствующие рекомендации представлены ранее. При показаниях к гормональной терапии, обусловленных нарушениями менструального цикла, ее проводят в соответствии с существующими установками, изложенными в специальных руководствах.
В настоящее время в практику оперативной гинекологии все более широко входит хирургическая лапароскопия, позволяющая обеспечить минимальную травматизацию тканей.
Однако наши исследования показали, что даже в этих благоприятных условиях, особенно после органосохраняющих операций, завершением лечения должна быть не хирургическая помощь, а восстановительная терапия с преимущественным использованием преформированных физических факторов.
Нами выявлены существенные особенности, отличающие названные воздействия от проводимых после лапаротомии: достаточность, как правило, только одного этапа восстановительной физиотерапии — госпитального (исключая повторную лапароскопию) — и возможность (при удовлетворительном состоянии оперированной) увеличить количество ежедневных процедур до 2 и даже 3 (с перерывом не менее 1 ч), чтобы за очень короткий срок пребывания больной в стационаре осуществить те 10-12 воздействий, которые нужны для достижения желаемого клинического эффекта.
Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга III. М., 2010. Глава 14. Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве (В.М. Стругацкий). - Восстановительное лечение трубного бесплодия. С. 276-278.