Хронический стойкий болевой синдром после травмы спинного мозга представляет собой особенно трудную проблему — в значительной степени из-за выраженного эмоционального стресса от внезапного глубокого неврологического дефицита, появившегося у прежде здорового и, часто, молодого человека.
Возможно, что в ЦНС может возникнуть автоматический генератор боли, особенно при неполном перерыве спинного мозга, когда патологическая импульсация из зон, прилежащих к месту повреждения, инициирует хронический болевой синдром.
Влияние, предрасполагающее к хронизации боли в остром периоде травмы, может быть сведено к минимуму сочувственным отношением к больному и своевременным применением адекватных доз анальгетиков. Следует стабилизировать позвоночник, при необходимости устранить сдавление нервных корешков, придать конечностям правильное положение и проводить в суставах конечностей пассивные движения физиологической амплитуды.
Частота тяжелой хронической боли после травмы спинного мозга весьма высока. Кроме того, многие больные испытывают аномальные ощущения ниже уровня повреждения. Сохраняющуюся нестабильность позвоночника нужно лечить, но во всех других случаях необходимо как можно раньше после травмы приступать к мобилизации больного, поскольку отвлечение его внимания от боли посредством активного участия в интенсивной программе реабилитации является самым эффективным видом анальгезии.
Больному необходимо понимать процессы, происходящие в собственном организме, и уметь ухаживать за собой. Строго обязателен правильный уход за кожей, а в случае образования пролежней нужно лечить трофические язвы нижней конечности, области крестца, ребер или другие места их образования, а именно:
- в положении на спине: крестец, бедра, лопатки, позвоночник, локти, пятки.
- в положении лежа на боку: верхняя часть плеча, ребра, гребень подвздошной кости; часто образуются трофические язвы нижней конечности - области большого вертела бедренной кости, боковой части колена, на лодыжке и внешней части ступни.
- в положении на животе: грудь, коленные чашечки, верхняя часть ступни, лобок.
В течение первых нескольких недель или месяцев после травмы спинного мозга у больных может возникать дискомфорт или боль, которые обусловлены повреждением структур нервной системы, а не мышц или костей. Эта боль может иметь несколько разновидностей. В парализованных участках тела могут появляться неприятные ощущения, напоминающие фантомную боль после ампутации. В других случаях больные страдают от острой жгучей или колющей боли, которая ощущается тотчас ниже неврологического уровня повреждения или на несколько сегментов дистальнее; такая боль может быть непрерывной и нестерпимой, она часто развивается при повреждениях конского хвоста. При неполном повреждении спинного мозга может возникать жжение в сочетании с гипералгезией, которое усугубляется при периферической стимуляции или движении конечности. Боль, характер распространения которой анатомически соответствует уровню повреждения спинного мозга или области, расположенной тотчас ниже этого уровня, может быть обусловлена повреждением зоны входа нервных корешков; в этом случае нужно исключить сдавление нервного корешка, что иногда требует хирургического вмешательства.
Таблица 13.1. Классификация боли при травме спинного мозга
|
Тип боли |
Поврежденная система или область тела |
Анатомические структуры и характер патологического процесса |
|
Ноцицептивная боль |
Мышцы, кости, суставы, связки |
Травма или воспаление костей, суставов, мышц Механическая нестабильность Мышечный спазм Синдромы вторичной перетруженности |
|
Внутренние органы |
Мочевые камни, дисфункция кишечника и сфинктеров и т. д. Головная боль при вегетативных нарушениях |
|
|
Нейропатическая боль |
Выше уровня повреждения |
Компрессионные мононейропатии Комплексный локальный болевой синдром |
|
На уровне повреждения |
Сдавление нервного корешка Сирингомиелия Травматическое и ишемическое повреждение спинного мозга (сегментарная деафферентация, переходная зона, пограничная зона, опоясывающая зона и т. д.) Травма спинного мозга и нервных корешков на двух уровнях |
|
|
Ниже уровня повреждения |
Травматическое и ишемическое повреждение спинного мозга (синдром центральной дизестезии, центральная боль, фантомная боль и т. д.) |
Большинство анальгетиков плохо устраняет боль, возникшую в результате повреждения нервных структур, хотя иногда помогает трамадол. Часто эффективно комбинирование трициклических антидепрессантов с противосудорожными средствами, например габапентином или карбамазепином.
Необходимо лечить нарушения сна. После оценки психологического состояния и оказания психологической поддержки можно использовать другие методы, в том числе чрескожную стимуляцию нервов, иглоукалывание, различные виды релаксации, гипноз.
Стимуляция спинного мозга (задних столбов) малоэффективна в лечении боли. Эффект от таких хирургических вмешательств, как задняя ризотомия или спиноталамическая трактотомия (для перерыва проводящих путей болевой чувствительности) является кратковременным и также не играет значимой роли в лечении боли. Вместе с тем коагуляция зоны входа задних корешков спинного мозга (DREZ-операция) у некоторых больных оказывает анальгетический эффект. Хирургическое лечение боли должно проводиться только в специализированных центрах.
Факторы, способствующие хронизации боли
- Неадекватное устранение боли в раннем периоде травмы спинного мозга
- Смещение позвонка
- Сдавление нервного корешка
- Неполный перерыв спинного мозга
- Плохая эмоциональная адаптация
Лечение хронической боли
- Устранение нестабильности позвоночника и сдавления нервных корешков
- Отвлечение внимания больного интенсивной программой реабилитации
- Психологическая поддержка
- Антидепрессанты, например, амитриптилин
- Противосудорожные средства, например габапентин или карбамазепин
- Чрескожная стимуляция нервов
- Иглоукалывание
- Гипноз и методы релаксации
- Коагуляция зоны входа заднего корешка спинного мозга (DREZ-операция)
Гранди Д., Суэйн Э. Травма спинного мозга. - М.: Бином, 2008. С. 104-105.