Тиреотоксикоз – это клиническое состояние, характеризующееся повышенным уровнем гормонов щитовидной железы.
Определения
Субклинический гипертиреоз (тиреотоксикоз) определяется биохимически как наличие низких концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальных концентраций свободного тироксина (FT4) и свободного трийодтиронина (FT3). У пациентов может протекать бессимптомно или же могут присутствовать симптомы тиреотоксикоза.
Под явным первичным тиреотоксикозом понимается состояние с низкой концентрацией ТТГ, но высокими уровнями FT4, FT3 или их обоих. У пациентов может протекать бессимптомно или же могут проявляться симптомы гипертиреоза.
Тиреотоксикоз – это клиническое состояние, возникающее в результате любого другого состояния, приводящего к высокому действию гормона щитовидной железы в тканях.
Гипертиреоз – это форма тиреотоксикоза, вызванная высоким синтезом и секрецией тироидных гормонов щитовидной железой.
Тиреотоксический криз – это опасное для жизни, острое и быстрое нарушение гомеостаза, развивающееся в результате недиагностированного или неадекватно леченного тиреотоксикоза, включающее изменение психического статуса, которое может прогрессировать до комы, сердечной и полиорганной недостаточности, шока и смерти.
Клинические особенности
Тиреотоксикоз обычно развивается в течение нескольких месяцев. Он также может появиться внезапно (например, при воздействии йодсодержащего контрастного вещества), развиться в течение нескольких лет (автономно функционирующий узел, токсический многоузловой зоб) или быть временным и спонтанно разрешиться (подострый или послеродовой тиреоидит).
Различные причины тиреотоксикоза сосуществуют редко, например, гиперфункция узла щитовидной железы у пациента с болезнью Грейвса (БГ) может вызывать необычное клиническое течение без периодов ремиссии, типичных для БГ.
Диагностика
Так как лечение тиреотоксикоза проводится после тщательного тестирования, диагностика тиреотоксикоза проводится по следующей схеме. Врач задает вопросы пациенту о семейном анамнезе заболеваний щитовидной железы, воздействии высоких доз йода (некоторых дезинфицирующих средств, например, йодной настойки, или отхаркивающих средств, амиодарона, йодсодержащих контрастных веществ), о предшествующем лечении заболеваний щитовидной железы и аутоиммунных заболеваний других органов.
Одновременно оценивает функцию и морфологию щитовидной железы и старается выявить причинные факторы. Наличие сосудистого зоба и признаков орбитопатии указывает на болезнь Грейвса. Врачу всегда следует следить за тем, чтобы уровни ТТГ и свободных гормонов щитовидной железы в сыворотке крови соответствовали имеющимся признакам и симптомам.
Диагностические тесты
У пациентов с подозрением на тиреотоксикоз оценивают уровни ТТГ в сыворотке и, при отклонении от нормы, уровни FT4 и FT3, а также исследуют щитовидную железу на предмет увеличения и наличия узлов в паренхиме (пальпируемые узлы или узлы, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, могут соответствовать критериям тонкоигольной биопсии (FNB). Антитела к рецепторам тиреотропного гормона (TRAb) позволяют проводить надежную дифференциальную диагностику аутоиммунных (болезнь Грейвса) и неаутоиммунных причин тиреотоксикоза.
1. Гормональные пробы:
1) Концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови является наиболее чувствительным маркером активности гормонов щитовидной железы. Они уменьшаются при первичном тиреотоксикозе (как явном, так и субклиническом) и увеличиваются при вторичном тиреотоксикозе (очень редко – аденома гипофиза, продуцирующая ТТГ).
2) Концентрации свободного тироксина FT4 и свободного триойдтиронина FT3 в сыворотке повышаются при явном тиреотоксикозе (чаще поражаются FT4 или оба – FT4 и FT3; изолированное повышение FT3 встречается редко, но подтверждает тиреотоксикоз, если уровень тиреотропного гормона низкий, а уровень FT4 нормальный) и нормальный (часто близкий к верхней границе нормы при субклиническом тиреотоксикозе.
2. Другие лабораторные исследования:
1) TRAb: положительный результат TRAb подтверждает диагноз болезни Грейвса, но отрицательный результат не исключает его. TRAb может быть использован, если диагноз не определен иным образом, особенно если молекулярная визуализация с использованием поглощения радиоактивного йода и сканирование (RAIU/Scan) недоступна или если пациент недавно получил йодную нагрузку, а также при диагностике орбитопатии щитовидной железы (включая заболевание глаз щитовидной железы, а также у пациентов без болезни Грейвса, у которых имеется аутоиммунитет щитовидной железы).
TRAb может также способствовать прогнозированию ремиссии в ответ на медикаментозное лечение и может быть полезен для диагностики болезни Грейвса во время беременности, поскольку тогда RAIU/Scan противопоказано, и для определения риска БГ у плода, если мать ранее прошла терапию радиоактивной абляцией или тиреоидэктомию.
2) Сывороточные антитела к тиреопероксидазе (TPOAb) и антитела к тиреоглобулину (TgAb) (наименее специфичные). Измерение TPOAb и TgAb не рекомендуется для обследования пациентов с низкими значениями ТТГ, поскольку они не указывают однозначно этиологию (также могут быть присутствует у здоровых людей и пациентов с неаутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, чаще всего при подостром тиреоидите).
3) Значения уровней тиреоглобулина Tg в сыворотке полезны только для исключения тиреотоксикоза, вызванного избытком экзогенных гормонов щитовидной железы, и в этом случае Tg в сыворотке низок.
3. Молекулярные и другие визуализационные исследования:
1) RAIU (поглощение радиоактивного йода) измеряет процент функции щитовидной железы. Высокое (типичное для болезни Грейвса) или нормальное поглощение указывает на синтез гормона щитовидной железы de novo, в то время как низкое поглощение указывает на воспаление или разрушение щитовидной железы (например, при тиреоидите), или может быть обнаружено у пациентов с искусственным тиреотоксикозом, чрезмерной заменой экзогенным гормоном щитовидной железы, или недавним приемом (введением) йода или амиодарона.
2) Сканирование щитовидной железы (сцинтиграфия), обычно с использованием пертехнетата технеция, дает информацию о характере накопления радиоактивных молекул и анатомии. Интенсивная и однородная концентрация индикатора типична для БГ, в то время как более одной области повышенной активности индикатора с уменьшением или подавлением остальной железы указывает на токсический узловой зоб. Чтобы подготовить пациента к молекулярной визуализации, следует прекратить прием всех антитиреоидных препаратов более чем за пять дней до исследования.
При диагностике тиреотоксикоза следует расспросить пациента о любых йодсодержащих препаратах или недавнем воздействии контрастных веществ, поскольку они снижают поглощение йода щитовидной железой. Радионуклидные пробы противопоказаны при беременности и в период грудного вскармливания.
3) Ультрасонография щитовидной железы обычно не помогает при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза и редко требуется. Обычно ее назначают для оценки участков гипофункции (особенно соответствующих пальпируемым узелкам), обнаруженных на RAIU/Scan, или пальпируемых узелках.
4) Орбитальная КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться у пациентов с орбитопатией Грейвса для диагностики поражения экстраокулярных мышц, если причина орбитопатии неясна.
4. Цитология используется для классификации узлов щитовидной железы на злокачественные (рак щитовидной железы), подозрительные или доброкачественные с целью определения показаний к операции. Для гиперфункционирующих узелков, наблюдаемых при сцинтиграфии, FNB не рекомендуется из-за низкого риска злокачественных новообразований и повышенного риска неопределенных результатов.
Диагностические критерии
1. Субклинический тиреотоксикоз диагностируется на основании биохимических данных: низкие концентрации ТТГ в сыворотке сопровождаются нормальными (иногда близкими к верхнему пределу) концентрациями свободных гормонов щитовидной железы в сыворотке крови у пациентов, у которых другие причины низкого уровня ТТГ в сыворотке крови (например, лечение с глюкокортикоиды или дофамин, первый триместр беременности) были исключены. Если уровни ТТГ постоянно низкие, необходимо провести дифференциальную диагностику для определения причины чрезмерного уровня гормонов щитовидной железы (анализ TRAb сыворотки и радионуклидная сцинтиграфия щитовидной железы).
2. Явный тиреотоксикоз:
1) Первичный: низкие концентрации ТТГ в сыворотке и повышенные (выше верхнего предела нормы) концентрации свободных гормонов щитовидной железы (FT4; FT4 и FT3; редко только FT3), сопровождающиеся типичными клиническими проявлениями или атипичными признаками и симптомами (тиреотоксикоз, проявляющийся в основном фибрилляцией предсердий, симптоматическая ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность; очень редко апатический тиреотоксикоз у пожилых людей с преобладающей утомляемостью, апатией, депрессией или даже спутанностью сознания).
2) Вторичный или центральный: повышенные концентрации FT4 и FT3 в сыворотке с нормальным или повышенным уровнем ТТГ в сыворотке.
3. Тиреотоксический криз может возникнуть у человека с нераспознанным или неадекватно леченным гипертиреозом или тиреотоксикозом при наличии триггерных факторов. Его следует подозревать в каждом случае внезапного ухудшения состояния пациента с тиреотоксикозом. Может развиться полиорганная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
Нарушения функции щитовидной железы дифференцируются на основании уровней ТТГ, FT4 и FT3 в сыворотке крови и других результатов тестов. Следует обратить внимание на другие причины тиреотоксикоза: хашитоксикоз, подострый тиреоидит или послеродовой тиреоидит, трофобластическая болезнь, йод-индуцированный гипертиреоз, лекарственное разрушение паренхимы щитовидной железы (интерферон альфа, интерлейкин 2, литий, ингибиторы тирозинкиназы, иммунотерапия), избыточная замещающая доза левотироксина (L-T4), метастазы функционирующей фолликулярной карциномы, зоб яичников.
Дифференциальная диагностика вторичного гипертиреоза требует учитывать ТТГ- секретирующую аденому гипофиза и другие состояния, связанные с повышенным уровнем FT4 в сыворотке без подавления ТТГ: синдром высокого уровня Т4 и синдром резистентности к тиреоидным гормонам.