Клиническая характеристика наблюдаемых больных до операции

В зависимости от преобладания клинических симптомов пациенты распределены по типу корешкового синдрома. Первую группу составили 118 пациентов, у которых корешковый синдром и неврологическая симптоматика преобладала по типу радикулопатии, из них 73 пациента составили основную группу и 45 пациентов контрольную группу.

В основной группе наблюдали больных с неврологическим анамнезом до 7 лет. При этом длительность последнего обострения составила, в среднем 15,5+2,2 недель.

Корешковый синдром в основной группе преобладал у пациентов в возрасте 21-61 года.

Основным симптомом при радикулопатиях является боль. Корешковые боли могут быть постоянными или перемежающимися. У 66,7% пациентов оценивали болевые ощущения как тянущие, сжимающие, жгучие, колющие или сверлящие. В 33,3% больных интенсивность боли достигала 2-4 баллов по ВАШ (табл. 4.1).

Напряжение паравертебральных мышц наблюдалось у 98% больных: у 43% - с обеих сторон, у 55% - только на больной стороне.

У 93% больных наблюдалось ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.

При этом ограничения движений в сагиттальной плоскости были наиболее выражены. В большинстве случаев ограничение экскурсий позвоночника было связано с усилением болевого синдрома при движениях.

Таблица 4.1

Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулопатией в основной группе

Количество пациентов	Качественная оценка боли	Оценка боли по ВАШ (в баллах)	Количество больных с острой болью	Количество больных с хронической болью
9	сильная боль	7-9	3	6
39	умеренная боль	4-7	10	29
25	слабая боль	2-4	9	16

Помимо боли, значительное количество больных отмечают слабость в ногах. Данные жалобы преобладают у больных с постоянными корешковыми болями. Слабость в ногах отмечалась у 45,9% больных.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при радикулопатии мы наблюдали симптомы «натяжения» мышц. У 67,7% обследованных больных выявлен положительный симптом натяжения с углом 40-60°.

Кроме двигательных нарушений у больных нередко присутствуют чувствительные нарушения в зоне компремированного корешка, из них у 13 - в зоне иннервации корешка L5, у 8 больных -S1,у24-L5иS1 (снижение болевой и тактильной чувствительности) — около 61,5%.

Нарушение рефлексов встречаются реже, чем изменения в двигательной и чувствительной сферах. Только у 10% больных отмечали снижение коленного рефлекса и у 9,6% пациентов снижение ахиллова рефлекса.

Частота встречаемости клинических симптомов при радикулопатиях представлена на рисунке 4.1.

Рис. 4.1. Клинические симптомы при радикулопатии у больных основной группы
1- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства; 4- рефлекторные нарушения; 5-расстройства функции тазовых органов;
6- чувствительные нарушения

В контрольной группе наблюдали 45 пациентов. Неврологические нарушения отмечались от 3-х дней до 5, 6 лет. Длительность последнего обострения составила 13,5±4,1 недель.

У 67,3% пациентов оценивали болевые ощущения как жгучие, колющие или сверлящие. В 32,7% больных интенсивность боли достигала 2-4 баллов по ВАШ (табл. 4.2)

Таблица 4.2.

Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулопатией в контрольной группе

Напряжение паравертебральных мышц наблюдалось у 93% больных: у 31% - с обеих сторон, у 62% - только на больной стороне.

У 93,8% больных наблюдалось ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника.

При этом ограничения движений в сагиттальной плоскости были наиболее выражены.

Значительное количество больных отмечают слабость в ногах. Данные жалобы преобладают у больных с постоянными корешковыми болями. Слабость в ногах отмечалась у 42,9% больных.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при радикулопатии мы наблюдали симптомы «натяжения» мышц. У 63,7% обследованных больных выявлен положительный симптом натяжения с углом 40-60°.

В этой группе больных присутствовали чувствительные нарушения в зоне компремированного корешка, из них у 11 - в зоне иннервации корешка L5, у 7 больных -Sl,y6-L5nSl (снижение болевой и тактильной чувствительности) - около 58,5%.

Нарушение рефлексов отмечали у 12% больных снижение коленного рефлекса и у 10,6% пациентов снижение ахиллова рефлекса.

Частота встречаемости клинических симптомов при радикулопатиях представлена на рисунке 4.2.

Рис. 4.2. Клинические симптомы при радикулопатии у больных контрольной группы
1- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства; 4- рефлекторные нарушения; 5-расстройства функции тазовых органов;
6- чувствительные нарушения

В группе больных с радикулоишемическим синдромом наблюдали 102 пациента. Из них в основной группе наблюдали 61 пациента и в контрольной группе 41 пациент.

Длительность последнего обострения составила 12,8±1,9 недель. Острое начало заболевания отмечено у 27,2% пациентов.

Преобладали жалобы на слабость и снижение чуствительности на фоне умеренно выраженного болевого синдрома. Как правило, больные отмечали режущие, жгучие или сверлящие боли. У 38% больных интенсивность боли достигала 2-4 баллов по ВАШ (табл. 4.3).

Снижение чувствительности носят характер гиперстезии гипалгезии, иногда гиперстезия сменяется гипестезией. Чаще всего, нарушения чувствительности начинались в виде преходящей парестезии. Гиперстезия отмечена в 17% случаев, парастезия - в 24% наблюдений и 43% больных определяли гипестезию.

Нередко наблюдали снижение болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации корешка - около 19% больных.

Таблица 4.3

Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулоишемией основной группы

Количество пациентов	Качественная оценка боли	Оценка боли по ВАШ (в баллах)	Количество больных с острой болью	Количество больных с хронической болью
4	сильная боль	7-9	1	3
9	умеренная боль	4-7	2	7
12	слабая боль	2-4	3	9

Следует отметить, что, не смотря на умеренный, а иногда и слабо выраженный характер болей симптомы натяжения в этой группе больных сохранялись. У 76,4% обследованных больных выявлен положительный симптом натяжения, причем у 16% из них - с угла 60-90°, у 6% - 40-60° и у 3% - 40°.

Радикулоишемия L3, L4 приводила к развитию слабости четырехглавой мышцы бедра и утрате коленного рефлекса у 28% пациентов, а затем и исчезновение коленного рефлекса. Слабость тибиальной группы мышц с угнетением ахиллова рефлекса характерно для компрессионно-ишемического поражения S1- корешка - у 29,7% пациентов. При сдавлении корешка L5, рефлексы, как правило, были сохранены.

Значительно реже определяли двигательные расстройства в виде парезов и тем более параличей. Следует заметить, что только у 7% больных наблюдали слабость икроножной мышцы.

Расстройства функции тазовых органов отмечена у 7,8% больных.

Частота выявления клинических симптомов при радикулоишемии в основной группе представлены на рисунке 4.3.

Рис. 4.3. Клинические симптомы при радикулоишемии в основной группе
1 - болевой синдром; 2 - симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства; 4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов;
6 - чувствительные нарушения

В контрольной группе с радикулоишемическим синдромом наблюдали 41 пациент.

Больные при поступлении предъявляли жалобы в основном на слабо и умеренно выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, с иррадиацией по дерматомам, соответствующим пораженному спинномозговому корешку. При поражении корешка L4 боль чаще локализовалась в поясничной области, иррадиируя в верхнюю треть ягодицы и голени в медиальный край стопы.

Компрессия корешка L5 проявлялась болью в поясничной области, распространяясь в верхнюю половину ягодицы, задне-наружную поверхность бедра и наружную поверхность голени. Иногда боль распространялась на медиальную поверхность подошвы и тыл стопы.

При поражении корешка S1 характерны боли в средней трети ягодицы, по задней или задне-наружной поверхности бедра, наружной поверхности голени, пяточной области с переходом на латеральный край стопы и в IV и V пальцы.

По качественным характеристикам 53% пациентов оценивали болевые ощущения как тянущие, 8% - как сжимающие и 2% охарактеризовали их как жгучие. У 47,7% больных интенсивность боли достигала 2-4 баллов по ВАШ (Табл. 4.4).

Таблица 4.4

Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулоишемией контрольной группы

Количество пациентов	Качественная оценка боли	Оценка боли по ВАШ (в баллах)	Количество больных с острой болью	Количество больных с хронической болью
3	сильная боль	7-9	1	2
14	умеренная боль	4-7	4	10
18	слабая боль	2-4	5	13

В 58,7% обследованных больных выявлены положительные симптомы натяжения Нери и Ласега, причем у 18% из них - с угла 60° -90°, у 12%- 40° -60° и у 18,7% -40°.

Значительно реже определяли двигательные расстройства в виде парезов и тем более параличей.

При поражении корешка L4 определяется слабость мышц бедра. Компрессия L5 проявляется парезом разгибателя большого пальца стопы и слабостью перонеальной группы мышц.

При сдавлении корешка S1 выявляется парез ягодичных мышц, слабость икроножной мышцы, парез сгибателей стопы и I пальца. Так у 41% обследованных нами пациентов болевой синдром сопровождался двигательными расстройствами, преимущественно определялись признаки пареза малоберцового нерва (слабость мышц голени), но также в 11,3% больных наблюдали повышение мышечного тонуса по спастическому типу.

Состояние рефлексов нижних конечностей помогает определить топическое поражение корешка и степень его компрессии. Чаще всего, в этой группе больных наблюдали повышение коленного рефлекса у 11,2% при поражении корешков L4 и S1 в 10,2% случаев повышение ахиллова рефлекса.

Трофические расстройства в виде гипотрофии мышц ягодичной области и нижней конечности определяли у 9,9% пациентов. Гипотрофия мышц бедра, свидетельствовала о поражении корешка L4, атрофия мышц голени - о вовлеченности корешка L5, при компрессии корешка S1 наблюдали атрофию мышц ягодицы и голени.

Расстройства функции тазовых органов отмечены у 6,5% больных.

Частота выявления клинических симптомов при радикулоишемии в контрольной группе представлены на рисунке 4.4.

Рис. 4.4. Клинические симптомы при радикулоишемии в контрольной группе
1 - болевой синдром; 2 - симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства; 4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов;
6 - чувствительные нарушения

У больных с корешковым синдромом отмечена гипотония мышц ягодиц, бедер и голеней. Наиболее часто (в 86% случаев) встречалась гипотония икроножной (m. gastrocnemius) и передней большеберцовой (т. tibialis anterior) мышц. Достоверное снижение тонуса мышц голени на больной стороне. В таблице 4.5 представлены средние показатели миотонометрии у больных корешковым синдромом.

Таблица 4.5

Показатели миотонометрии у больных до лечения (кг/см)

Примечание: * - Р<0,05.

При количественной оценке местной болезненности пальпаторно и методом алгеземетрии у больных с корешковым синдромом отмечена выраженная болезненность малоберцовой точки, ахиллова сухожилия, капсулы крестцово-подвздошного сочленения (табл. 4.6).

Таблица 4.6

Болевые точки до лечения у больных с корешковым синдромом

Болевые точки	n	Болезненность (кг/см2) до лечения	КБ
Крестцово-подвздошное сочленение	41	7,48±0,43*	1,23
Грушевидная мышца	38	6,39±0,49*	1,44
С/З двуглавой мышцы бедра	22	7,12±0,38*	1,28
Малоберцовая точка	25	6,51±0,46*	1,41
Точка Бирбраира	12	7,25±0,41*	1,27

Примечание: * -Р<0,05 отличия от значений в группе здоровых (9,2±0,4 кг/см2 и более), п - количество точек

Таким образом, анализ клинико-функционального состояния больных показал, что основные и контрольные группы были сопоставимы по выраженности клинических симптомов. В таблице представлены основные нарушения, имевшиеся у обследованных больных, а также частота их выявления, как в общей совокупности, так и в разных группах (табл. 4.7).

Таблица 4.7

Клинико-функциональные нарушения и частота их выявления у больных

Из таблицы видно, что у значительной части пациентов наблюдали болевой синдром (90% больных), положительные симптомы натяжения у 65,4% больных, двигательные и чувствительные нарушения в 38,4% и 78,1% больных. Следует отметить, что у пациентов с радикулоишемическим синдромом в основной и контрольной группах наблюдали расстройства тазовых функций, и хотя частота их выявления невелика (7,8% и 6,5%), эти нарушения значительно снижали качество жизни больных.

Таким образом, изучив прогностические признаки и их влияния на результаты лечения, мы выявили факторы, определяющие исход реабилитации больных, оперированных по поводу травм и дегенеративных заболеваний позвоночника - это выраженность и длительность болевого синдрома, а также наличие неврологических нарушений и их регресс в первые недели после операции.

Мы изучили клинико-функциональное состояние пациентов, применив разработанный комплекс методик. Анализ полученных данных показал, что основными нарушениями, выявленными у значительного числа больных и требующими коррекции в ходе восстановительного лечения, являются болевой синдром и явление неврологического дефицита. Это позволило выделить основные диагностические и терапевтические задачи.

В данной работе основные исследования были направлены на разработку диагностических, лечебных алгоритмов и создание реабилитационной программы в послеоперационном периоде.

Шатрова В.П. Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника. - М., 2012.