Современная концеп­ция хирургии травматических повреждений позвоночника

До недавнего времени вся травма позвоночника и спинного мозга счита­лась неизлечимой и, как правило, смертельной. Если пострадавшие не погибали в первые сутки после травмы, то наступавшая вследствие повреждения спинно­го мозга парализация рано или поздно приводила к развитию инфекционно-трофических осложнений, несовместимых с жизнью.

При травме позвоноч­ника без повреждения спинного мозга в отдаленном периоде также возникали осложнения, приводившие к инвалидизации больного. Практически до конца XIX века единственным способом лечения травмы позвоночника была иммоби­лизация (обездвиживание) больного на жестком щите в течение длительного времени. С конца XIX века все чаще стали использовать хирургическое лечение у больных с травмой позвоночника. Во многом этому способствовало открытие рентгеновских лучей. Тогда появилась возможность диагностировать уровень и характер травматического повреждения позвоночника, определять компрессию спинного мозга и его корешков костными структурами сломанных или вывих­нутых позвонков. При вывихах позвонков стали производить закрытое вправле­ние. Тогда же для стабилизации перелома и фиксации достигнутого репозицией соотношения позвонков стали применять проволочную фиксацию.

К началу XX века основное число операций производили по поводу боевых ранений позвоночника. Тогда же была сформулирована первая концепция хи­рургического лечения при травме позвоночника и спинного мозга. Суть ее за­ключалась в необходимости полноценной декомпрессии нервных структур, ко­торые окружает позвоночник: спинной мозг, его корешки, сосудистые структу­ры спинного мозга и позвоночного канала. Биомеханическим свойствам позвоночника не уделялось в то время достаточного внимания, хотя некоторые хирур­ги все же считали необходимым производить фиксацию позвонков.

До середины 70-х годов XX века для фиксации сломанных позвонков при­меняли различные комбинации и варианты костных трансплантатов, проволо­ку, пластины для фиксации за остистые отростки (рис. 1).

Рис. 1. a — боковая и прямая рентгенограммы больного Д. с компрессионно-оскольчатым нестабильным переломом L1 позвонка и передним вывихом Т12 позвонка. Состояние после заднего спондилодеза проволокой. Видны разрывы проволоки и полная несостоятельность спондилодеза; б — боковая и прямая рентгенограммы больного К. с компрессионным нестабильным переломом L1 позвонка, состояние после заднего спондилодеза пластинами за остистые отростки. Верхний фиксатор развинтился (стрелка)

С конца 1950-х годов стали применять усовершенствованную дистракционную систему Харрингтона, которая приобрела вид дистракционно-компрессионной. Суть ее заключалась в установке крючков под или над дужками по­звонков с двух сторон от остистых отростков ниже и выше уровня повреждения и фиксацией этих крючков на прочном металлическом стержне.

Таким образом обездвиживали значительный по протяженности участок позвоночного столба. В сравнении с ненадежной фиксацией проволокой и практически неэффективной фиксацией пластинами за остистые отростки - эта система, фиксировавшаяся за более прочные дуги позвонков, внесла опреде­ленный вклад в развитие хирургии позвоночника. Пациентов стали раньше по­ворачивать в постели, активизировать, улучшились результаты ортопедической коррекции позвоночного столба.

Однако система Харрингтона имела ряд недостатков: она была длинной, требовала выключения из движения значительного числа неповрежденных по­звонков, для ее установки требовался большой разрез, были нередки случаи сме­щения фиксирующей системы, что требовало ее удаления. Пациенты по-преж­нему длительное время находились на постельном режиме.

К середине 70-х годов прошлого века сложилась более совершенная кон­цепция хирургии позвоночника: декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного столба обязательно должна была дополняться надежной фикса­цией поврежденного сегмента. Появился принципиально новый вид фиксации позвоночника по методу Рой-Камилла: на суставные отростки позвонков на­кладывали пластину, которую привинчивали к телам позвонков через их нож­ки — так называемая транспедикулярная фиксация (рис. 2).

Рис. 2. Прямая и боковая рентгенограммы поясничного отдела позвоночника больной Л. с компрессионным переломом L2 позвонка. Состояние после операции транспедикулярного спондилодеза T12 — L1 — L3 — L4 позвонков по Рой-Камиллу. Ось позвоночника восстановлена, позвонок L2 реклинирован

Дальше эта система получила новое техническое развитие: в тела позвонков вводили винты и уже после репозиции позвоночного столба эти винты крепили между собой стержнями. Появились пластины для передней и боковой фикса­ции позвоночника, винты с изменяющей направление головкой (так называе­мые мультиаксиальные винты). Из простого фиксатора позвоночника совре­менные системы фиксации превратились в инструмент операции, с помощью которого хирург может производить восстановление оси позвоночника (репози­цию, реклинацию, дистракцию, компрессию, деротацию).

Появившиеся в 70-е годы прошлого столетия новые методы визуализации - рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) позволили понять весь сложный механизм повреждения тел позвон­ков, спинного мозга, выяснить механизмы и динамику развития вертебральных осложнений после травмы позвоночника, причины появления неврологических расстройств и болевых синдромов в позднем периоде травмы позвоночника.

Например, было установлено, что костные отломки, оставленные в про­свете позвоночного канала, могут приводить в период формирования костной мозоли к дальнейшему сужению позвоночного канала и компрессии спинного мозга, что вызывает миелопатию. Доказано, что сохраняющееся посттравмати­ческое изменение оси позвоночника приводит в зоне травмы и в других отделах позвоночника к грубому дегенеративному процессу, к стойкому инвалидизирующему болевому синдрому, а в ряде случаев и к неврологическим нарушениям.

Таким образом, в настоящее время сформировалась современная концеп­ция хирургии травматических повреждений позвоночника, требующая выполнения:

а) декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночника;

б)  полного восстановления оси позвоночника в трехмерном простран­стве (3D);

в) надежного спондилодеза с дополнительной фиксацией позвонков.

За последние 10 лет количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) в Москве увеличилось в 3,6 раза (табл. 1). Количество про­водимых операций возросло в 2,5 раза. Все большее число врачей принимает учас­тие влечении данной категории больных. С появлением новых технологий, фиксирующих систем, микрохирургической техники повысились требования к тех­ническому исполнению операций. Наряду с вопросами техники хирургического вмешательства не менее важными являются вопросы этиопатогенеза, позволяю­щие проводить профилактические меры и патогенетическое лечение.

Таблица 1

Динамика и структура больных со спинальной патологией
в стационарах ДЗ г. Москвы в 1997—2007 гг.

Примечания. *ДЗП - дегенеративные заболевания позвоночника. **Другие заболевания: опухоли позвоночника и спинного мозга, остеомиелиты, эпидуриты и аномалии развития. 

Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др., 2010. С. 9-13.