Опорная функция верхней конечности
Нулевой уровень компенсации — при попытке поворачиваться в положении лежа возможно отталкивание плечевыми суставами, лопатками, шеей и головой.
Первый уровень компенсации — пациент способен опираться на выпрямленную руку за счет пассивного замыкания локтевого сустава рекурвацией или при помощи положительной реакции опоры. Самостоятельно принять это положение он не может.
Второй уровень компенсации — лежа на животе, возможно приподнимание верхней части туловища за счет опоры на локоть и предплечье. Лежа на боку или на спине, пациент способен перемещать туловище вполоборота, опираясь на локоть, рукой, расположенной впереди или позади себя.
Третий уровень компенсации — пациент поворачивается в постели, садится и встает при помощи рук. Возможна уверенная опора на костыли и трости.
Балансировочная функция верхней конечности
Первый уровень компенсации — при выведении из равновесия в положении сидя или стоя верхние конечности в координаторных реакциях участия не принимают. Удержание заданного положения тела обеспечивается компенсаторными движениями головы, туловища и нижних конечностей.
Второй уровень компенсации — при попытке удержать равновесие координа-торные движения верхних конечностей замещаются контактными и зрительными опорными реакциями, а также локомоторными синергиями типа переднего и заднего толчка. Отведения плеча от туловища не происходит.
Третий уровень компенсации — при выведении пациента из положения равновесия верхняя конечность совершает отчетливые синергические локомотро-но-координаторные движения, направленные на удержание заданной позы в пределах площади опоры.
Локомоторная функция верхней конечности
Первый уровень компенсации — больной способен к ограниченному перемещению ползком на животе за счет движений туловища и плечевого пояса.
Второй уровень компенсации — при перемещении ползком на животе больной активно помогает себе, отталкиваясь локтями. Возможна коленно-локтевая ходьба.
Третий уровень компенсации — больной уверенно передвигается на четвереньках. Верхние конечности активно участвуют в диагональной коленно-кис-тевой локомоции.
Хватательно-мануальная функция верхней конечности
Нулевой уровень компенсации — для манипуляции с предметами пациент вынужден использовать рот, губы, зубы. В редких случаях мануальная функция верхних конечностей замещается соответствующими действиями нижних конечностей.
Первый уровень компенсации — для манипуляции с предметами пациент использует элементы движений, доступных ему в рамках опорной и локомоторной функции верхней конечности. Минимально необходимое отведение плеча и полноценная супинация предплечья отсутствуют, хватательные движения кистью замещены толкающими. Часто перемещаемый предмет зажимается между обоими предплечьями или различными элементами обеих кистей.
Второй уровень компенсации — минимально необходимое отведение плеча и супинация предплечья отсутствуют. Доступен силовой захват кистью (предмет захватывается между согнутыми главным образом II —IV пальцами и ладонью).
Третий уровень компенсации — появляются минимальные и более активные движения по отведению плеча и супинации предплечья. Помимо силового захвата появляется возможность осуществлять тонкий захват (сжимание предмета между большим и остальными пальцами).
Жестикуляционно-коммуникативная функция верхней конечности (функция невербального общения)
Наличие естественной жестикуляции свидетельствует о сохранности наиболее уязвимых высших корковых уровней построения движения.
Первый уровень компенсации — верхняя конечность не принимает участия в жестикуляции при разговоре и общении. Жестикуляция головой и мимическими мышцами сохранена.
Второй уровень компенсации — в жестикуляции принимают участие наиболее сохранные сегменты верхней конечности (дистальные или проксимальные).
Третий уровень компенсации — в жестикуляции принимают участие паре-тичные отделы верхней конечности.
Для исследования манипулятивного уровня кисти и возможности выполнять определенные захваты используется тест для руки Френчай (Frenchay Arm Test — по D. Wade., 1992; К. Berlung, A. Fugl-Meyer, 1986; L. De Souza и соавт., 1980) [22].
Пациент сидит за столом, руки лежат на коленях. Это положение является исходным для заданий, которые должны выполняться пораженной рукой.
За каждое успешно выполненное задание больной получает 1 балл, за невыполненное - 0 баллов.
Задания
1. Удержать линейку и с ее помощью начертить линию, держа карандаш в другой (непораженной) руке. Задание считается выполненным успешно, если линейка удерживается стабильно.
2. Взять в руку цилиндр диаметром 1,2 и длиной 5 см, поставленный вертикально на расстоянии 15—30 см от края стола, поднять на высоту около 30 см и затем опустить на место, не уронив при этом.
3. Взять стакан, наполовину наполненный водой и поставленный на расстоянии 15-30 см от края стола, отпить воды и поставить стакан на место, не расплескав при этом воду.
4. Снять, а затем установить на прежнее место бельевую прищепку, укрепленную на вертикальном колышке длиной 15 и диаметром 1 см. Колышек укреплен на квадратной дощечке (длина стороны 10см), расположенной на расстоянии 15—30 см от края стола. Пациент не должен уронить прищепку или колышек.
5. Причесать волосы (или имитировать причесывание). Пациент должен расчесать волосы на макушке, на затылке, с правой и левой стороны.
Исследование ходьбы
Определение способа ходьбы через внешние средства (трость, костыль, ходунки) не всегда верно отражает двигательный потенциал больного, поскольку выбор и применение внешних опор часто связано с привычкой, удобством и другими субъективными факторами.
Timer Walking Test (ходьба с регистрацией времени и расстояния) прост и удобен, но не позволяет сравнивать результаты пациентов, использующих различные вспомогательные средства, а также успехи одного и того же пациента, если он переходит на другие варианты дополнительной опоры: невозможно сравнивать по времени ходьбу с устойчивой опорой и с костылями, так как эти два вида локомоции дают различный приспособительный результат 110, 14, 15, 17].
Индекс ходьбы Хаузера подразумевает десять градаций оценки ходьбы, от нулевого уровня («симптомов болезни нет») до девятого («прикован к инвалидной коляске, не может с ее помощью перемещаться самостоятельно»). Деление на градации основывается на качественных и количественных признаках (скорость ходьбы, одно- и двухсторонняя поддержка), поэтому, на наш взгляд, индекс Хаузера еще меньше, чем ходьба с регистрацией времени и расстояния, пригоден для оценки ходьбы спинальных пациентов.
В качестве теста, чувствительного к изменению состояния наиболее тяжелых больных, А.Н. Беловой с соавт. (2002) рекомендуется тест «Функциональные категории ходьбы» [22]. Тест имеет шесть уровней, деление на категории осуществляется по уровню зависимости от внешней помощи при ходьбе: требуется ли помощь двух или более человек, либо достаточно постоянной или периодической помощи одного человека и т. п. Поданным М.А. Леонтьева [10], тест крайне субъективен: повседневные наблюдения показывают растяжимость понятия «устойчивая поддержка одного сопровождающего».
Локомоция как одна из составляющих оценивается в комплексных тестах Activityes of Daily Living (ADL), Functional Independence Measure (FIM). Тесты достаточно трудоемкие и не отражают прямо двигательные возможности, результат тестирования двигательных функций зависит в большей степени от мотивации к двигательной деятельности и образа жизни, а не от двигательных возможностей.
Таким образом, общепринятые локомоторные тесты (TWT, Хаузера) и интегральные шкалы (ADL, F1M) не позволяют оценивать динамику двигательных функций инвалидов с параплегией.
Методика Л.Д. Потехина
Для исследования ходьбы наиболее практична и информативна методика Л.Д. Потехина [19]. В соответствии с методикой любую сложную двигательную деятельность можно разбить на элементарные двигательные функции (ЭДФ).
В структуру ЭДФ входят внешние компоненты (посторонняя помощь, вспомогательные средства, ортезы) и внутренние (специфические, неспецифические и резервные). Специфические компоненты предназначены для выполнения двигательной функции; неспецифические обеспечивают работу специфических. Резервные компоненты вовлекаются в работу в экстремальных условиях.
Специфический компонент ЭДФ ходьбы — костно-мышечный аппарат ног; неспецифический — аксиальная костно-мышечная система туловища; резервный — мышцы и кости пояса верхних конечностей и рук.
Степень участия различных компонентов в организации двигательной функции используется для градации уровней компенсации (УК). При невозможности использования внутренних компонентов приспособительный результат достигается внешней помощью, УК=0 (передвижение на кресле-коляске). Первый УК организуется работой резервного компонента (рук), нижние конечности не выполняют опорную и локомоторную функции (ходьба в туторах с устойчивой опорой). Снижение роли резервного компонента (рук) и возрастание роли неспецифического, при минимальном участии ног, определяет второй УК (ходьба с устойчивой опорой). Третий УК характеризуется вовлечением всех внутренних компонентов; повышение функциональной нагрузки на ноги сопровождается снижением роли резервных и неспецифических компонентов (ходьба с неустойчивой опорой). Отсутствие резервных компонентов в построении ЭДФ ходьбы (верхние конечности не замещают функциональную недостаточность нижних) типично для четвертого УК (ходьба без дополнительной опоры, условная норма).
Градации уровней компенсации (УК) функции стояния (ФС) представлены следующим образом:
УК=0 –– не стоит;
УК=1 — поддерживает вертикальную позу работой рук либо в аппаратах, коленоупоре (с помощью рук +0,5 балла, без помощи рук +1 балл, или УК=2);
УК=2 — стоит на ногах, держась за устойчивую опору; вертикальное положение без внешней фиксации коленных суставов (придерживаясь двумя руками +0,5 балла, одной рукой +1 балл, или УК=3);
УК=3 — стоит на ногах, держась за неустойчивую опору; вставать, садиться, стоять без помощи рук не может (костыли, палочка) (опора двумя руками +0,5 балла, опора одной рукой +1 балл, или УК=4);
УК=4 — стоит без опоры; встает и садится без помощи рук.
Уровни компенсации функции ходьбы (УК ФХ) выглядят следующим образом:
УК=0 - не ходит;
УК=1 — перемещается за счет работы рук (ходит в ортопедических аппаратах, перемещаясь за счет работы рук (опора на руки) +0,5 балла);
УК=2 - ходит, держась за устойчивую опору; либо передвигается в ортопедических аппаратах без опоры на руки;
УК=3 — ходит, держась за неустойчивую опору;
УК=4 — ходит, не держась руками.
Несмотря на то, что ходьба без помощи рук является для пациентов со спинальной травмой, несомненно, большим прогрессом, следует учитывать также, что ходьба далека от истинной нормы как по структуре, так и по темпу перемещения.
Данные клинического обследования дополняются лабораторными, рентгенологическими и нейрофизиологическими методами исследованиями.
Цыкунов М.Б., Иванова Г.Е., Найдин В.Л., Дутикова Е.М., Бжилянский М.А., Романовская Е.В. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М., 2010. С. 319-321.