Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза женщины

В настоящее время ультразвук широко используется в акушер­стве и гинекологии. При диагностических обследованиях плода и плаценты большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ позволяет проводить динамическую фетометрию, определяя при этом темп роста плода, и детально исследовать пла­центу, ее структуру, толщину, локализацию и степень зрелости.

Показания к ультразвуковому исследованию органов малого таза

1. Перед вступлением в брак для исключения аномалий разви­тия внутренних половых органов, что может стать причиной бес­плодия.

2. Нарушения менструального цикла: обильные длительные менструации, появление предменструальных и постменструальных темно-кровянистых мажущих выделений, скудные менструации, удлинение менструального цикла (35-40 дней), «задержка» менструаций при предшествующем регулярном цикле, аменорея.

3. Болевой синдром: болезненные менструации, постоянные изнуряющие боли внизу живота и в пояснице, приступы болей, бо­лезненность в нижних отделах живота.

4. Подозрение на внематочную беременность.

5. Ранние сроки маточной беременности перед мини-абортом.

6. Ультразвуковое обследование является обязательным в ком­плексе диагностических мероприятий при первичном и вторичном бесплодии.

7. Обнаружение патологии при обычном осмотре гинеколога: полип цервикального канала; увеличение матки или яичников; обнаружение образования в области придатков.

8. В качестве метода контроля за созреванием фолликула при стимуляции овуляции.

9. УЗИ проводят через 6 месяцев после начала лечения при гиперпластических процессах эндометрия для контроля за состоя­нием эндометрия.

10. Маточные кровотечения в любом возрасте.

11.  Появление скудных мажущих кровянистых выделений в менопаузе.

12. Перед установлением ВМК, сразу после введения спирали; через 2 недели после введения; в случае отсутствия «усиков» спи­рали в цервикальном канале при осмотре в зеркалах в любом сроке после введения.

13. Перед любой операцией на внутренних органах.

14. Обнаружение патологии других органов и систем с целью исключения противопоказаний при назначении медикаментозной терапии, физиотерапевтических и других видов лечения.

Техника ультразвукового исследования

Исследование проводится в горизонтальном положении на спи­не. Датчик после смазывания гелем передней брюшной стенки ус­танавливают над лобком в поперечном сечении. Это позволяет по­лучить обзорную картину органов малого таза. Верхняя граница эхограммы соответствует передней брюшной стенке, а нижняя — позвоночнику. В таком положении датчика мы можем обнаружить смещение тела матки вправо или влево от продольной оси таза, а также определить особенности расположения яичников. Аномалии расположения матки и яичников могут быть приобретенными вследствие спаечного процесса и часто являются причиной болево­го синдрома при отсутствии органических поражений.

Маточные трубы при отсутствии трубной беременности (гидросальпингсе), изменений воспалительного характера на эхограмме не определя­ются. Для выяснения их соответствия необходимо ввести контраст­ное вещество с последующим рентгенологическим исследованием. В поперечном сечении внимательно осматривают мочевой пузырь и околопузырное пространство. Изображение мочевого пузыря чер­ное (анэхогенное). Исключают наличие конкрементов, которые определяются на задней стенке, особенно вблизи устья мочеиспус­кательного канала, в виде гиперэхогенных (белых) образований. Небольшие конкременты часто визуализируются в форме линей­ных, а не округлых включений, сливающихся со стенкой и труд­но диагностируемых .

Наибольшее затруднение вызывает визуализация яичников. Нужно использовать любые сечения датчика и смещения его выше и ниже определяемой матки, правее и левее ее, при этом избегать резких движений. Особенно трудно обнаружить небольшие, нор­мального строения яичники при миоме больших размеров, при ва­рикозном расширении вен малого таза, при спаечном процессе или в менопаузе.

При поперечном сканировании так же определяется и шейка матки кзади от тела в виде округлого образования меньшего диа­метра с щелевидным наружным зевом у рожавших женщин. Но при визуализации шейки тело матки не определяется. И только в том случае, когда имеется отклонение матки кзади или шейки вправо или влево, на эхонограмме можно получить одновременно изобра­жение и тела, и шейки в поперечном сечении. При этом в шейке матки очень часто определяются кисты. Они могут располагаться в области наружного зева, и врач может видеть их при осмотре в зеркалах.

Они могут локализоваться вдоль цервикального канала или в миометрии передней и задней губы и тогда определяются толь­ко при ультразвуковом исследовании. Причем в поперечном сечении киста будет видна, где бы ока ни находилась, но только при продольном сканировании можно определить расстояние от наруж­ного зева до кисты, и это расстояние необходимо указать в заклю­чении. Многие врачи не придают значение кистозным изменени­ям шейки матки к. не описывают их.

Наш опыт подтверждает связь таких, изменений с воспалительным процессом в шейке. При этом женщины жалуются на межменструальные мажущие выделения из матки, появление запаха перед менструацией, удлинение мен­струаций, болезненные менструации, боли при половом акте, бо­лезненность шейки при осмотре врачом.

Эндометриоз шейки матки встречается значительно реже. В на­ших наблюдениях в подавляющем большинстве случаев гистоло­гическое исследование операционного материала подтверждает воспалительную природу кист. Детальное описание изменений шейки матки важно для решения вопроса об объеме операции.

Измерение матки производят в продольном сечении. Длина — это расстояние от внутреннего зева до дна матки; толщина — рас­стояние от наружной границы передней стенки до наружной гра­ницы задней стенки., ширина измеряется в поперечном сечении и есть расстояние между углами матки. В норме длина матки состав­ляет 5,5-6,9 см, толщина 4,5-5,5 см, ширина 3,0-4,0 см.

В продольном сечении оценивают состояние полости матки. Сразу после менструации полость определяется чаще в виде тон­кой эхопозитивной линии, переходящей в эндоцервикс.

На 21-23-й день цикла эндометрий имеет максимальную тол­щину, и в норме она не должна превышать 9-10 мм. Однако боль­шинство авторов не указывают методику измерения эндометрия: измеряют ли они весь эндометрий от базального слоя передней стен­ки до базального слоя задней стенки или толщину эндометрия толь­ко на одной стенке матки.

Мы измеряем толщину эндометрия. При этом учитываем со­стояние — «качество» эндометрия. В норме это эхопозитивное (белое) гомогенное образование внутри, полости. В ряде случаев при отсутствии клинических симптомов (обильные длительные менструации, падение цифр гемоглобина) рекомендуется наблю­дение.

Если же толщина эндометрия более 14 мм, гистологически за редким исключением подтверждаются гиперпластические процес­сы эндометрия. Характерный эхопризкак железисто-кистозной гиперплазии — появление на фоне эндометрия средней эхогеннос-ти темных (анэхогенных) округлых мелких, включений. При этом контур полости может стать волнообразным.

Сейчас доверие к результатам УЗИ возросло в связи с широким распространением трансвагинальных датчиков, однако не до такой степени, чтобы заменить диагностическое выскабливание. ГСГ или гистероскопию. Между тем опыт наблюдения за пациентками в те­чение нескольких лет с момента первого обращения свидетельству­ет о том, что в большинстве случаев эхографическая картина железисто-кистозной гиперплазии эндометрия настолько однозначна, что возможно назначение медикаментозной терапии без гистоло­гии эндометрия. Это позволяет избежать осложнений внутриматочного вмешательства, осложнений наркоза. Кроме того, результа­ты гистологии нередко бывают неточными в связи с техническими погрешностями.

В тех случаях, когда в полости обнаружены очаговые измене­ния (полип эндометрия, рак. эндометрия), предпочтительнее про­извести гистероскопию с прицельным взятием материала на иссле­дование.

После получения эхограмм матки измеряют яичники в любом положении датчика, при котором возможна хорошая видимость. Толщина и ширина яичника мало отличаются, поэтому достаточ­но измерить длину (в норме 28-39 мм) и толщину или ширину (в норме 20-25мм). Следует заметить, что существует некоторая разница в измерениях, произведенных разными датчиками. На­пример, размеры матки оказываются большими при измерении конвексным датчиком, а размеры яичников, напротив, больше при работе вагинальным датчиком. Поэтому ультразвуковые ис­следования, выполненные разными врачами с использованием различных датчиков, могут внести путаницу при прочтении зак­лючений лечащим врачом. Но различия эти обычно несуществен­ные, и не следует к ним относиться как к реально изменившимся размерам органа.

Степень информативности ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование наиболее информативно для ди­агностики следующих состояний и заболеваний:

• гипоплазия матки и яичников;

• аномалии развития матки (удвоение, двурогая, седловидная);

• функциональное состояние яичников и эндометрия;

• маточная беременность;

• миома матки (фибромиома, лейомиома);

• осложнения аборта (остатки плодного яйца, гематометра);

• послеоперационные осложнения (гематомы, инфильтраты);

• фолликулярные, серозные, эндометриоидные, дермоидные кисты яичников;

• новообразования яичников более 3,0-4,0 см.

Наибольшие трудности возникают при диагностике аденомиоза, когда он сочетается с миомой; при диагностике рака тела и шей­ки матки и рака эндометрия; непрогрессирующей внематочной бе­ременности; при дифференциальной диагностике новообразований яичников.

В настоящее время ультразвуковое исследование является са­мым информативным, неинвазивным методом диагностики. Оно практически безопасно, хотя отдаленные результаты еще не изу­чены, не вызывает боли, не требует наркоза, относительно недоро­го.

УЗИ — это единственная возможность реально увидеть внут­ренние органы в различных проекциях на множестве срезов, оце­нить анатомические взаимоотношения, исключить органическую патологию и оценить функцию органов. Единственным противо­показанием можно считать беременность раннего срока в случае ее дальнейшего сохранения. Мы наблюдали несколько десятков слу­чаев появления кровотечения после небольшой «задержки» или по­явление болей и мажущих кровянистых выделений при беремен­ности раннего срока после сеанса ультразвуковой диагностики.

Кроме того, общепризнанная точка зрения «невмешательства» на ранних сроках беременности, безусловно, оправданна. И хотя отсутствие статистики достоверного увеличения, например, преж­девременных родов или врожденных пороков развития успокаива­ет, мы не можем утверждать, что ультразвук не оставляет след. Ос­тавляет! Но мы не знаем пока какой.

Терминология

Визуализировать — видеть, определять.

Эхограмма (сканограмма) — изображение на экране или прила­гаемый снимок.

Эхогенностъ — способность объекта отражать звук.

Звукопроводность — способность ультразвука распространять­ся на глубину. Максимальной звукопроводностью обладают жид­костные образования, так как через жидкость ультразвук прохо­дит без потерь. Доказательством высокой звукопроводности явля­ется повышение эхогенности дальнего контура образования и рас­положенных за ним структур.

Большие образования, заполненные жидкостью, например мо­чевой пузырь, представляют собой «акустические окна», через ко­торые хорошо видно органы, расположенные за ними. Именно этот эффект используется при исследовании органов малого таза кон-вексным методом при наполнении мочевого пузыря.

Напротив, когда звукопроницаемость низкая, дальний контур органа или образования становится невидимым, и за ним возника­ет темная зона (акустическая тень).

Виды реабилитации: физиотерапия, лечебная физкульту­ра, массаж : учеб. пособие / Т.Ю. Быковская и др.; под общ. ред. Б.В. Кабарухина. - Ростов н/Д : Феникс, 2010. - 557 с. С. 77-82.