Процесс диагностики и лечения пациентов с болями в позвоночнике – предмет множества научных исследований.
По всему миру опубликованы руководства, призванные помочь практикующим врачам в принятии эффективных, основанных на доказательствах решений, касающихся пациентов с болями в спине и шее. Опубликованы также мультидисциплинарные диагностические алгоритмы, отражающие единодушное мнение исследователей, с рекомендациями по исследованию и клиническому лечению пациентов с болями в спине.
Несмотря на использование разных диагностических ярлыков, от клиницистов требуется выявлять пациентов с серьезным основным заболеванием, ответственным за боль в спине. В процессе диагностики можно использовать сортировку, разделяющую пациентов по следующим категориям:
- Возможная серьезная патология.
- Доброкачественные заболевания позвоночника без неврологического дефицита.
- Спинальные причины с неврологическим дефицитом.
- Проблемы, не связанные с позвоночником.
Диагностика и лечение болей в позвоночнике – серьезная тема. Разработано множество различных парадигм, объясняющих, по какой причине возникает боль в спине. Лечение позвоночника, предлагаемое пациентам, часто основывается на диагностических ярлыках, специфичных для тканей и парадигм.
Пожилые люди и остеопороз
Остеопоротические компрессионные переломы позвонков – частая причина болей в спине у пожилых людей. Прогрессирующая потеря костной массы позвоночника подвергает позвонки риску клиновидных переломов в повседневной жизни. Клиническое подозрение на компрессионный перелом позвонка должно иметь место у всех женщин старше 65 лет и при наличии факторов риска как у мужчин, так и у женщин.
К факторам риска относятся: курение, прием кортикостероидов, преждевременная или хирургическая менопауза, небольшой рост и положительный семейный анамнез остеопороза. Физические данные, указывающие на компрессионные переломы позвонков: усиление грудного кифоза (вдовствующий горб), усиление поясничного лордоза и выпуклый живот.
Обычной рентгенограммы часто бывает достаточно, чтобы выявить компрессионный перелом, вызванный остеопоротическим действием. Сцинтиграфия костей может определить, является ли выявленная рентгенологическая аномалия недавней.
У пожилых людей, как правило, реже возникает острая грыжа пульпозного ядра с компрессией нервного корешка. Следовательно, любая острая радикулопатия у пожилых людей должна вызывать клиническое подозрение на компрессионное поражение, такое как опухоль.
Другим заболеванием, которое чаще встречается у пожилых людей, является стеноз позвоночного канала. Пациент обычно сообщает о боли, которая усиливается при ходьбе и уменьшается при отдыхе. Эти пациенты часто испытывают затруднения при вставании и облегчение состояния при сидении.
Активный подросток: стрессовые переломы pars interarticularis
Большинство болей в позвоночнике у юных спортсменов не являются устрашающими. Однако любое свидетельство неврологической патологии у молодого пациента следует рассматривать как красный флаг злокачественности. Исследования показали, что радикулопатия у подростков чаще связана со злокачественными новообразованиями, чем у взрослых.
Другим состоянием, которое необходимо учитывать в процессе диагностической сортировки у активного подростка, является стрессовый перелом pars interarticularis (часть позвонка, расположенная между верхним и нижним суставными отростками фасеточного сустава) или острый спондилолиз.
Это состояние встречается у подростков, занимающихся деятельностью, характеризующейся повторяющимися нагрузками на позвоночник при сгибании и разгибании. Боль усиливается при растяжении позвоночника, особенно при выполнении на одной ноге. У этих пациентов может проявляться усиленный поясничный лордоз, укороченные подколенные сухожилия и характерная походка, известная как тазовое переваливание. Их нужно отличать от пациентов с более общей болью в спине, потому что лечение этой группы требует прекращения деятельности, связанной с болью. Кроме того, некоторые авторы рекомендуют фиксацию позвоночника с помощью грудопоясничных ортопедических приспособлений.
При обследовании пациента с подозрением на стрессовый перелом pars interarticularis простая рентгенография имеет ограниченную полезность. Даже при использовании косых проекций до 50% пациентов с острым стрессовым переломом будут иметь нормальные снимки.
Другой осложняющей проблемой при использовании одних только простых рентгенограмм является то, что выявленный спондилолиз или спондилолистез может не быть источником боли. Это может быть старое поражение, которое в настоящее время метаболически не активно или испытывает нагрузку на кости. Поэтому, как более чувствительный инструмент, рекомендуется использовать сцинтиграфию костей с технецием 99M.
Сцинтиграфия костей с компьютерным улучшением или так называемая однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) еще более информативна для этого состояния, чем обычная сцинтиграфия.