В настоящее время разработана универсальная классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (F. Magerl и соавт, 1994), основывающаяся на патоморфологических критериях [11]. Этаже классификация может быть в известной степени использована и при повреждениях шейного отдела.
В соответствии с основными механизмами повреждения, а также принимая во внимание аспекты прогнозирования возможности излечения, выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из них в свою очередь содержит три подгруппы повреждений с некоторыми особенностями повреждения позвонков. Все типы имеют основную структуру повреждения, которая определяется тремя основными механизмами, воздействующими на позвоночник: компрессия, дистракция и осевое скручивание (рис. 3).
Для простоты восприятия мы рассмотрим три основных типа повреждений позвоночника и спинного мозга, имеющих основное значение для выбора лечебной тактики (подтипы и подгруппы включают различные варианты повреждений в пределах одного типа и не влияют на выбор хирургической тактики).
Рис. 3. Схема трех основных механизмов повреждения позвоночника
Тип «А» основывается на различных схемах компрессионных повреждений тела позвонка. Наиболее часто встречается при кататравме, нырянии или падении тяжелого предмета на голову (рис. 4).
Рис. 4. Компрессионные переломы позвонков:
а — КТ шейного отдела позвоночника, сагиттальный срез: компрессионный нестабильный перелом тела С7 позвонка, его дужек и остистого отростка с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала и кифотической деформацией позвоночного столба на этом уровне (стрелка), перелом остистого отростка С6 позвонка; б — КТ шейного отдела позвоночника, сагиттальный срез: компрессионный нестабильный перелом тела С6 позвонка с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала; в — КТ грудного отдела позвоночника, сагиттальный срез; г — КТ грудного отдела позвоночника в 3D-реконструкции пациента М. с компрессионным нестабильным переломом Т12 позвонка, переломом остистого отростка T11 позвонка
Тип «В» характеризуется передним или задним поперечным разрывом передних и задних элементов позвоночника и его вариантами (межсуставных, над- и межостистой, задней, передней продольной), дисков, тел позвонков. Возникают разрывы связок, позвонков, как правило, при резком сгибании / разгибании шеи, туловища (у пассажиров автомобиля при его резкой остановке или ускорении, падении на плечи) (рис. 5).
Рис. 5. Дистракционные переломы позвонков:
а — рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции: перелом верхушек верхних суставных отростков С6 позвонка, значительное увеличение расстояния между остистыми отростками С5—6 позвонков (разрыв межостистой связки) и передний двусторонний опрокидывающийся сцепившийся вывих С5 позвонка (стрелка); б— КТ шейного отдела позвоночника, сагиттальный срез: полный вывих тела С5 позвонка в просвет позвоночного канала (стрелка), косвенные признаки переломов дужек С4, С5 позвонков (увеличение расстояния между задними отделами тел позвонков и этими остистыми отростками; в — КТ поясничного отдела позвоночника, сагиттальный срез: скользящий передний вывих L4 позвонка, косвенные признаки разрыва диска L4—5, стабильный компрессионный перелом тела L5 позвонка.
Тип «С» (повреждения передних и задних элементов с вращением) — травмы, полученные в результате осевого скручивания. Повреждения последнего типа очень часто накладываются на повреждения первых двух типов. Такой механизм травмы бывает у пассажиров при опрокидывании автомобиля на крышу, при падениях с высоты, избиениях. При таком механизме травмы происходят вывихи позвонков, переломы суставных отростков и дужек, разрывы дисков, ассиметричные компрессии тел позвонков (рис. 6). Это наиболее тяжелый вид повреждения позвонков.
Степень тяжести повреждений возрастает как от типа «А» к типу «С», так и внутри каждого типа и подгруппы.
Краеугольным камнем в ортопедии и хирургии позвоночника является понятие стабильности перелома. Под стабильной травмой подразумевают возможность поврежденного органа выполнять свои физиологические нагрузки. При нестабильном повреждении позвоночника подразумевается невозможность выполнения пациентом повседневных нагрузок без риска возникновения осложнений ортопедического или неврологического характера.
Для определения стабильности и нестабильности перелома позвоночника F. Denis (1983) создал классификацию, основанную на понятии о тройном механическом столбе (рис. 7) [8]. Под передним столбом подразумевают передние 2/3 тела позвонка и диска и переднюю продольную связку. Средний столб - задняя 1/3 тела позвонка и его диска и задняя продольная связка. Задний столб — это все костно-связочные структуры, находящиеся позади задней продольной связки и корней дуг.
Рис. 6. Ротационный механизм повреждения позвоночного столба:
а — схема; б — фотография препарата сцепившегося вывиха С6 позвонка — нижний суставной отросток С6 позвонка находится впереди верхнего суставного отростка С7 позвонка — в межпозвонковом отверстии (снимки предоставлены доктором Wolfgang Rauschning); в — MPT шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции и Т2 взвешенном изображении: полный передний вывих тела С6 позвонка (спондилоптоз, указан стрелкой), компрессионный перелом верхне-переднего края С7 позвонка, компрессия спинного мозга; г — КТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной реконструкции: полное разрушение тела L1 позвонка с перекрытием просвета позвоночного канала костными отломками и нарушением оси позвоночника; д - прямая рентгенограмма нижнего грудного и верхнего поясничного отделов позвоночника: нестабильный переломовывих Т12 позвонка в стадии консолидации с нарушением оси позвоночника во фронтальной плоскости (стрелки)
С учетом классификации F. Denis и чикагской классификации, учитывающей степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и величину смещения позвонков, определяют алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга [12, 14]:
1. Число поврежденных столбов (при повреждении среднего столба или двух столбов позвоночник считается нестабильным и требует обязательной стабилизации).
2. При смешении позвонков более 25% необходима стабилизация.
3. При угловой деформации позвонка более 11° в шейном отделе, 40° — в грудном и 25° — в поясничном отделе показана стабилизация позвоночника.
4. При сужении позвоночного канала более 25% показана декомпрессия (при больших значениях — высокий риск развития неврологических расстройств).
5. При снижении высоты тела позвонка более 50% (считается по вышележащему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий риск развития неврологических расстройств.
Рис. 7. Определение стабильности позвоночного столба по F. Denis:
а - схема трех колонн (объяснение в тексте); б — схема стабильного компрессионного перелома позвонка, тип А1, повреждена только передняя колонна; в - схема нестабильного компрессионного перелома позвонка с повреждением передней и средней колонн и внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала, тип A3
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 14-19.