К пациентам с последствиями травмы позвоночника относят больных, у которых прошло более трех месяцев с момента получения позвоночно-спинномозговой травмы.
Хирургическое лечение по поводу последствий ПСМТ показано пациентам:
а) которые нуждались в хирургическом лечении сразу после травмы, но в силу разных причин не были оперированы;
б) которым операция была выполнена в остром периоде, но не в полном объеме или не надлежащего качества;
в) у которых была выбрана выжидательная тактика, но консервативное лечение оказалось неэффективным;
г) с послеоперационными осложнениями, требующими хирургического лечения (например, отсроченное нагноение операционной раны, поломка или дислокация металлоконструкции, возникновение отсроченной компрессии спинного мозга элементами металлоконструкций, несостоятельность спонди-лодеза и т.п.);
д) с тяжелыми спастическими и болевыми синдромами, не поддающиеся консервативному лечению.
За последнее десятилетие улучшилось качество оказания хирургической помощи больным с острой ПСМТ. Поэтому, несмотря на увеличение общего числа больных с острой ПСМТ в 3,6 раза за период с 1997 по 2007 г., количество больных с последствиями ПСМТ, ложившихся на операционный стол и находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях стационаров ДЗ г. Москвы, сократилось в 1,9 раза (табл. 3).
Таблица 3
Структура пациентов с острой травмой позвоночника и ее последствиями среди общего числа спинальных больных в стационарах ДЗ г. Москвы в 1997-2008 гг.
|
Годы |
Острая |
Последствия |
Количество спинальных больных |
|
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 |
289 430 655 766 783 742 753 820 1014 1005 1040 916 |
501 521 400 442 498 427 440 429 452 356 269 428 |
2365 2894 3244 3314 3205 3051 3480 3556 4002 4028 4266 4373 |
|
Всего |
9213 |
5163 |
41778 |
Для определения тактики лечения пациента с последствиями ПСМТ необходима комплексная диагностика состояния позвоночного столба и невральных структур позвоночного канала.
Диагностический алгоритм должен состоять из:
— осмотров нейрохирурга и невролога (для определения неврологического и общего статусов);
— КТ и МРТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника (для определения состояния позвоночника и спинного мозга и его корешков);
— электронейромиографии (ЭНМГ) и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) (для определения функционального состояния невральных структур позвоночного канала).
Естественно, что такие пациенты часто нуждаются в осмотрах уролога, терапевта, психолога и ряда других специалистов. Им необходимо выполнение ряда лабораторных исследований. И только после этого нейрохирург, сопоставляя данные клинико-инструментальных методов обследования и жалоб больного, определяет наличие показаний к операции и возможные ее варианты. Но прежде всего необходимо узнать от самого больного, что он ждет от операции? Часто пациенты возлагают на операцию большие надежды в плане восстановления утраченных неврологических функций. Поэтому очень важно донести до пациента суть операции и ожидаемый результат. Например, если у пациента имеется посттравматическая нестабильность на уровне повреждения с выраженным болевым синдромом, то операция принесет ему облегчение боли. Но если больному с выраженной нестабильностью позвоночного столба и полным перерывом спинного мозга показана стабилизирующая операция, а он ожидает от нее восстановления утраченных функций спинного мозга, то необходимо четко ему объяснить, что эта операция направлена на решение других задач, и в этом плане его ожидания не оправдает.
Далее на основании полученных данных нейрохирург планирует ход операции, выбирая наиболее оптимальный доступ.
При последствиях ПСМТ нейрохирург может преследовать следующие цели операции:
1. Ортопедическая коррекция оси позвоночника (проводят у 89-95% больных).
2. Улучшение неврологического статуса (возможно у 12-20% пациентов).
3. Борьба с болевым синдромом (необходима 5—10% больных).
4. Борьба со спастикой (нуждаются до 15% пациентов).
Задачи операции:
- декомпрессия позвоночного канала и его содержимого (декомпрессия и восстановление ликворотока, менингомиелорадикулолиз, дренирование посттравматической кисты);
- восстановление оси позвоночника и его опороспособности;
- снижение интенсивности спастики и боли.
Таким образом, в позднем периоде ПСМТ в зависимости от поставленных целей все операции условно можно разделить на нейрохирургические, ортопедические и комбинированные или нейроортопедические.