Вопросам совершенствования механизмов перемещения тела в пространстве, этапам вертикализации больных с ТБСМ были посвящены многие работы
Тренировка пространственного перемещения
Тренировку пространственного перемещения следует рассматривать исходя из позиций сохранения, поддержания и формирования активности:
–– постуральной системы;
–– фазической системы;
–– вегетативно-трофической функции больного.
При этом следует рассматривать следующие виды перемещения больного:
–– перемещение, осуществляемое с минимальными затратами при самообслуживании и повседневной активности (активное перемещение);
–– приобретение нового двигательного навыка на основании восстановления и протезирования функции (активно-пассивное перемещение);
–– перемещение, недоступное больному и осуществляемое только с помощью других лиц или механизмов, приспособлений и аппаратов (пассивное перемещение).
Перемещение в пространстве начинается с поворотов больного на бок, а затем на живот (перекаты в горизонтальной плоскости).
Далее следует: ползание примитивное (горизонтальная и сагиттальная плоскости) и сложное (горизонтальная, сагиттальная и фронтальная плоскости), по-пластунски, затем на четвереньках, перемещение на коленях, перемещение в вертикальном положении (ходьба).
Безусловно, перемещение начинается с приобретения возможности активного удержания позы, из которой начинается перемещение: на спине прямо, на спине в латерофлексии, на боку, на животе, на животе с приподнятой головой, на животе с опорой на локти, на животе на четвереньках, на коленях, стоя.
Непосредственное, безэтапное обучение больного различным видам перемещения в пространстве, когда мышцы еще не окрепли, слабы и функционально не подготовлены к выполнению статических и динамических нагрузок, приводит к выработке синергии и переразгибанию суставов, обезображивающих ходьбу.
Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику.
Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры.
Первый этап
Пассивный перевод больного в вертикальное положение в острый период спинальной травмы с помощью стола-вертикализатора при отсутствии возможности компрессии спинного мозга при изменении положения тела (неполная репозиция и фиксация костных структур, гипермобильность при отсутствии фиксации, отек, воспаление, возможность возобновления кровотечения) под контролем показателей сердечно-сосудистой системы.
Сочетается с дыхательной лечебной гимнастикой, массажем, общеукрепляющими мероприятиями (ЛФК, физиотерапия).
Все перемещения пассивны.
Второй этап
Тренировки на кинезотерапевтическом столе Бобата, в положении лежа на спине прямо, на спине в латерофлексии, на боку, на животе, на животе с приподнятой головой, на животе с опорой на локти (рис. 10), на петельном столе с использованием дополнительного оборудования и роботизированных механотренажеров, адаптированных для положения лежа и сидя.
Рис. 10. Элементы 2-го этапа обучения пространственному перемещению
Используются дыхательные, общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением, специальные редрессирующие и корригирующие укладки, системы иммерсии. Перемещения пассивные и пассивно-активные.
Параллельно с этим продолжаются тренировки на ортостенде или столе Гракха.
Цель — пространственная ориентация, ортостатические и вегетативные тренировки, преодоление страха перед вертикальным положением, положительная мотивация. Угол наклона увеличивается постепенно.
Третий этап
Тренировки на кинезотерапевтических матах (на животе с опорой на локти, на животе на четвереньках, на коленях, стоя), на петельном столе и роботизированных механотренажерах, адаптированных к положению сидя, стоя (рис. 11, 12).
Рис.11. Третий этап тренировки перемещения в пространстве
Рис. 12. Активно-пассивное перемещение пациента в вертикальное положение
Используются дыхательные, общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координационные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением, компенсаторно-заместительные, специальные редрессирующие и корригирующие укладки. Перемещения пассивно-активные, активные.
Постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями с постепенным выходом на полную гравитационную нагрузку (использование систем разгрузки). Проводится через 3-4 мес. после травмы (операции).
Четвертый этап
Тренировки на кинезотерапевтических матах (на животе с опорой на локти, на животе на четвереньках, на коленях, стоя), на петельном столе и роботизированных механотренажерах, адаптированных к положению сидя, стоя в аппаратах, в брусьях, — отработка разноплановых движений ногами, укрепление мышц корпуса тела и верхнего плечевого пояса (рис. 13).
Занятия следует начинать не ранее чем через 4-5 мес. после травмы. К этому времени мышцы уже достаточно окрепли под действием ЛФК.
Использование систем гравитационной разгрузки в ходьбе. Использование роботизированных систем ходьбы и функциональной электронейромиостимуляции.
Рис. 13. Четвертый этап обучения пространственным перемещениям
Используются общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением, компенсаторно-заместительные специальные редрессирующие и корригирующие укладки.
Перемещения пассивно-активные, активные.
Пятый этап
Выработка динамического стереотипа ходьбы в условиях элиминированной гравитации. Проводится отработка элементов шага: сгибание в коленных и тазобедренных суставах, вынос ноги, напряжение мышц в удерживающий и пропульсионный период опорной фазы, в период двойной опоры — переката и в маховую фазу. Кроме того, больной учится правильно совершать деротацию и использовать синкинезии (рис. 14).
Рис. 14. Пятый этап обучения пространственному перемещению
Использование роботизированных систем ходьбы, обучения ходьбе в бассейне и функциональной электронейро-миостимуляции.
Используются общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением, компенсаторно-заместительные.
Перемещения активные, с облегчением, с использованием аппаратов.
Шестой этап
В условиях полной гравитации обучение передвижению в аппаратах с подручными средствами, автоматизация цикличности движений, пользование дополнительной опорой — гомолатеральное, гетеролатеральное и с одновременным выносом дополнительной опоры (рис. 15).
Рис. 15. Шестой этап обучения пространственному перемещению
Использование функциональной электронейромиостимуляции.
Используются общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением, компенсаторно-заместительные.
Перемещения активные.
Седьмой этап
Передвижение в аппаратах с подручными средствами в усложненных условиях.
Проводятся тренировки в ходьбе по наклонной плоскости (на пандусе) вверх и вниз, боковые передвижения, ходьба по следовой дорожке.
Использование функциональной электронейромиостимуляции.
Общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением, компенсаторно-заместительные.
Перемещения активные.
Восьмой этап
Безаппаратное поддержание вертикального положения с дополнительной опорой. Отработка прочной опорности конечностей позволяет снять крепящие аппараты. Освобождение от протезных устройств проводят постепенно.
Отрабатывается произвольное замыкание суставов с переносом тяжести тела с одной конечности на другую в вертикальном положении.
Использование функциональной электронейромиостимуляции.
Используются общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением, компенсаторно-заместительные.
Перемещения активные.
Девятый этап
Безаппаратное поддержание вертикального положения без дополнительной опоры.
Использование систем гравитационной разгрузки, функциональной электронейромиостимуляции.
Общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением.
Перемещения активные.
Десятый этап
Безаппаратная ходьба с дополнительной опорой (рис. 16). Отрабатывается произвольное замыкание суставов с переносом тяжести тела с одной конечности на другую при передвижении.
Рис. 16. Десятый этап обучения пространственному перемещению.
Используются общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением.
Перемещения активные.
Одиннадцатый этап
11-й этап - безаппаратная ходьба без дополнительной опоры. Использование систем гравитационной разгрузки. Использование функциональной электронейромиостимуляции.
Используются общеукрепляющие, рефлекторные, аналитические, корригирующие, координаторные упражнения и движения, упражнения с сопротивлением.
Перемещения активные.
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Романовская Е.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 548-553.