Методы реабилитации Лечебная физкультура Система Кабата (H. Kabat), или метод PNF - проприоцептивное нейромышечное облегчение

В настоящее время в ЛФК наметилось направление, которое используют для активизации пораженных мышц «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения. Это направление оформилось в систему ЛГ, известную как система Н. Kabat (1950), или метод проприоцептивного нейромышечного облегчения (PNF).

Методика, разработанная доктором Н. Kabat, направлена главным образом на восстановление двигательной функции при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервной системы. При этом используют определенные схемы и типы упражнений, приближающиеся к естественным движениям, исходя из того положения, что путем усиления сигналов со стороны проприоре - цепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров.

Основные принципы метода

Ведущие и координирующие стимулы сокращения мышц — проприо- цептивные стимулы. Применяются сложные движения, в которых главным считают элемент ротации в сочетании с выполнением движения в диагональной плоскости.

Использование техники проприоцептивных раздражений с постепенным увеличением сопротивления (рука врача, методиста), позволяющего выполнять координированные движения в необходимом объеме. Не отрицая важности пассивного движения как терапевтического средства, Н. Kabat подчеркивает, что «пассивные движения непосредственно ничего не осуществляют, что касается улучшения функции парализованных мышц, так как они не вызывают никакой произвольной деятельности в двигательных группах. Максимум реакции можно получить только при максимуме усилия».

Широкое использование мышечного синергизма с целью максимальной стимуляции ослабленных мышечных групп. Автор утверждает, что «использование различных проприоцептивных стимулов, приобщающихся к волевым усилиям больного, содействует облегчению функции и мышечному сокращению более сильному, чем вызываемые только путем волевого усилия».При этом система (метод) Н. Kabat предусматривает:

  • отказ от постепенного возрастания физических нагрузок; максимальное сопротивление предлагают с самого начала лечения;
  • полное исключение аналитической работы с пораженной мышцей; вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагают комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы;
  • один из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, — предварительное ее растяжение;
  • следует пренебречь усталостью и «работать» только по интенсивной программе максимальной активности; каждое усилие должно сопровождаться максимальной реакцией. Причина снижения силы — не усталость паретичной мышцы, а привычная бездеятельность. Так, например, частое утомление передней большеберцовой мышцы во время ходьбы приводит к тому, что мышца выключается из комплекса произвольных движений, больной привыкает к передвижению без нагрузки этой мышцы, а ее бездеятельность снижает мышечную силу. Применение же метода «проприоцептивного мышечного облегчения» снимает утомление и бездеятельность отдельных мышц при выполнении движения;
  • значительное внимание уделяют смежным и последовательным типам движений. Утверждая, что изолированных движений в практической деятельности человека не существует, Н. Kabat обращает внимание на временную связь между отдельными движениями. Так, сжимание пальцев кисти в кулак обычно сочетается со сгибанием в локтевом суставе и разгибанием плеча (движение как бы притягивает к себе). В этом флек- сорном типе движения ясно выражена последовательность в работе вначале кисти, затем локтевого сустава и плеча. Противоположный этому экстенсорный тип движения (отталкивание от себя) характеризуется также временной последовательностью и наличием определенных взаимоотношений между отдельными мышечными группами.

Принципы метода Н. Kabat существенно отличаются от классических методов восстановления нарушенных или компенсации утраченных двигательных функций (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Основные различия между классическими методами и системой (методом) Н. Kabat (цит. по Робинеску Н., 1972)

Классические методы

Система (метод) Н. Kabat

Постепенный переход от пассивных к пассивно-активным, а позже — к свободным движениям

Максимум возможного сопротивления, оказанного с самого начала

Щажение усилия, избежание утомления, соблюдение усилий в рамках повседневной программы

Максимальная деятельность должна занимать наибольшую часть дня; не избегают утомления

Парализованные мышцы не подвергаются удлинению (диссоциируются)

Прибегают к удлинению как к эффективной технике способствования

Перевоспитывают отдельную мышцу

Проводят лечение большой группы мышц

Дозированное сопротивление, применяемое по отношению ко многим мышечным группам, — фактор сильного возбуждения мышечно-суставных рецепторов. Интенсификация и увеличение области двигательного и экстрарецепторного возбуждения создают оптимальные условия для реактивизации нарушенной двигательной функции, способствуя возникновению нервных связей на разных этажах ЦНС.

Возбужденные посредством прикосновения или сжатия экстрарецепторы, а также посредством мышечного сокращения и движения сустава проприорецепторы пересылают полученный импульс через центростремительные чувствительные нервные волокна к задним рогам спинного мозга. Поступающее сюда возбуждение может быть передано следующим структурам.

  • Двигательным клеткам передних рогов спинного мозга, а затем через центробежные двигательные нервы к эффектору.
  • Восходящими эфферентными путями, идущими вдоль задних рогов спинного мозга, к подкорковым центрам (подкорковым ядрам и мозжечку), а затем по нисходящим (эфферентным) путям — к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга и дальше на периферию к эффекторам.
  • По восходящим путям к клеткам двигательных зон коры головного мозга, а затем по нисходящим путям к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга и дальше на периферию к эффекторам.

Таким образом, пересылаемое возбуждение может анализироваться на трех уровнях ЦНС:

  • в спинном мозге;
  • в подкорковых центрах;
  • в коре головного мозга.

Анализ возбуждения на уровне спинного мозга или в подкорковых центрах основывается на безусловно-рефлекторных (врожденных) механизмах. Результатом этого становятся более или менее сложные реакции организма. Анализ элементарных, не очень сложных раздражений, поступающих от периферических рецепторов, происходит на уровне спинного мозга по принципу простых и сложных рефлекторных дуг. Например, быстрое растяжение мышцы вызывает ее напряжение (рефлекс на растяжение)', раздражение кожных или подкожных тканей вызывает рефлекс сгибания.

Анализ раздражений, происходящий на уровне коры головного мозга, базируется на условно-рефлекторных (приобретенных) механизмах. Результат анализа возбуждения в двигательном поле коры головного мозга — определенное произвольное действие (сознательное, целенаправленное), например все бытовые действия пациента.

Таким образом, сущность «нейромоторного мышечного облегчения» состоит в максимальном возбуждений периферии (экстеро- и проприоцепторов) и различных районов коры головного мозга с целью достижения мощной сигнализации и концентрации возбуждения в зоне повреждения.H. Kabat полагает, что многократно повторенное движение может по принципу компенсации привести к созданию новых двигательных связей или к восстановлению нервной проводимости. Следует при этом подчеркнуть, что общее движение нужно выполнять медленно, с достаточной координацией, т.е. движение происходит одновременно в нескольких плоскостях, в которых последовательные его элементы накладываются друг на друга. Например, сгибая пальцы кисти и запястье пациента, врач одновременно проводит супинацию предплечья; вращая кнаружи предплечье, врач одновременно сгибает руку пациента в локтевом суставе и затем (так же одновременно) проводит сгибание, приведение и внутреннее вращение в плечевом суставе.

Соответствующая координация движения, сочетающаяся с дозированным сопротивлением, посредством включения более сильной группы мышц будет влиять на усиление активности ослабленных мышечных групп. Следовательно, мы имеем дело с использованием возбуждений, полученных при сокращении сильных мышц, для активизации групп или отдельных ослабленных мышц. Например, сильные мышцы кисти способствуют укреплению работы ослабленных мышц плеча или сильные мышцы стопы — работе слабых мышц, окружающих коленный сустав (Вейсс М. и др., 1986; Айзиков Г.С. и др., 1973; Kabat Н., 1950).

В случае необходимости вы можете самостоятельно подобрать специалиста, работающего по система Кабата (методу проприоцептивного нейромышечного облегчения - PNF) из представленных на http://doc.ua/kliniki/kiev/all/nevrologia медицинских учреждений, заслуживших доверие и признание пациентов.

Реабилитация в неврологии / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. М.: Гэотар-медиа, 2014. 416 с.