Оценка неврологического статуса
При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать международные стандарты, имеющие цифровое выражение неврологических нарушений спинного мозга. В качестве критериев, согласно международным стандартам неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosiation / Internationa] Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury), использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность (прил.) [10]. Неврологическим расстройствам в аногенитальной зоне уделено особое внимание. Именно эти критерии определены как наиболее объективные, в отличие от состояния функции тазовых органов, мышечно-суставного чувства и живости рефлексов. Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Тестируют 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей (см. прил. 1 — карта осмотра).
Мышечную силу оценивают следующим образом:
0 баллов — плегия,
1 — пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп,
2 — активные движения в облегченном положении,
3 — активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги),
4 — активные движения с преодолением некоторого сопротивления,
5 — активные движения против полного сопротивления.
Силу мышц оценивают с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ — не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.
В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это во многом определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.
Чувствительность проверяют в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру.
С2 сегмент — затылочный бугор,
С3 — надключичная ямка,
С4 — вершина акромиально-ключичного сустава,
С5 — латеральная сторона локтевой ямки,
С6 — большой палец,
С7 — средний палец,
С8 — мизинец,
Т1 — медиальная сторона локтевой ямки,
Т2 — вершина подмышечной впадины,
Т3 — третий межреберный промежуток,
Т4 — уровень сосков,
Т6—Т9 — соответствующие межреберные промежутки,
Т10 — уровень пупка,
Т11 — одиннадцатый межреберный промежуток,
Т12 — паховая складка,
L1 — половина расстояния между Т12 и L2,
L2 — середина передней поверхности бедра,
L3 — медиальный мыщелок бедра,
L4 — медиальная лодыжка,
L5 — тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава,
S1 — латеральная поверхность пятки,
S2 — подколенная ямка по средней линии,
S3 — седалищный бугор,
S4—S5 — перианальная зона.
Чувствительность оценивают по следующей шкале:
0 баллов — отсутствие чувствительности,
1 — нарушенная чувствительность,
2 — нормальная чувствительность.
Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.
Невозможность определить укол острой иглой оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как снижение болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея.
Результаты вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения — полное или нет.
По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на пять групп:
А — полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В S4—S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности.
В — неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.
С — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов.
D— неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более.
Е— норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике.