Семейная реинтеграция пациентов с последствиями спинальной травмы

Спинальная травма существенно нарушает семейное равновесие, поскольку члены семьи пациента пытаются приспособиться к травме и ее последствиям. Семья борется с физическим, психологическим и социальным влиянием травмы спустя месяцы и годы.

Особенно велико влияние спинальной травмы на родственников, ухаживающих за пациентом, ее следствием является синдром выгорания и физические недомогания, которые могут проявляться через годы после травмы.

Инвалидность члена семьи влечет за собой необходимость помогать при передвижении, при соблюдении личной гигиены, а также экономические трудности. Супруги пациентов страдают от стресса, сравнимого по уровню со стрессом самого пациента [291].

Многие семьи остаются предоставленными самим себе в поисках пути приспособления к физическим, эмоциональным и экономическим эффектами спинальной травмы. Частым следствием стрессовой для семей ситуации являются разводы, социальная изоляция и проблемы со здоровьем. В задачи группового тренинга входит:

— определение ключевых членов семьи;

— обеспечение информацией о болезни и лечебном процессе (с использованием видеозаписей, лекций и руководств);

— предупреждение о возможных осложнениях;

— обеспечение текущей поддержкой и решением клинических проблем (по крайней мере, в течение 9 месяцев);

— расширение семейных и социальных контактов.

Четырехкомпонентная модель семейной психотерапии

Предложенная Becker с соавторами[1] модель семейной психотерапии включает установление контакта с пациентом с его семьей, проведение обучающего воркшопа, работу с группой (пациенты и их семьи) для улучшения психосоциального функционирования и обучения навыкам проблеморазрешения [363]. Группа состоит из 4-8 семей, ведут ее два клинициста. С группой также могут работать социальный работник, терапевт и другие специалисты. Каждая групповая сессия продолжается 90 минут (1-2 раза в месяц и течение года-полутора) и состоит из 4-х компонентов: социализации, ориентации, идентификации проблем и разрешения проблем.

Эффективность данной модели семейной групповой терапии определяется:

1. Подтверждением   опыта   спинальной   травмы  другими пациентами и их семьями. Пациент и его семья понимают, что они не одиноки и другие пациенты имеют похожий опыт. Чувство общности опыта является ресурсом для членов семьи и позволяет  создать  систему  поддержки,   действующую   после окончания терапии в стационаре.

2. Способностью найти другие и поделиться своими стратегиями преодоления трудностей. Пациент и его семья могут принять на вооружение другие способы восприятия ситуации (интерпретации), реагирования, поведения в сходных обстоятельствах. Особенно ценен опыт пациентов (и их семей), которые достигли некоторого прогресса в восстановительном лечении и приспособлении к последствиям травмы. Это рождает надежду на лучшее и мотивацию для тех, кто находится в начале этого процесса.

3. Общение между семьями. Межсемейная коммуникация помогает выявить эмоциональные проблемы, связанные со спинальной травмой и справиться с ними. Рекомендации со стороны пациентов, перенесших спинальную травму, а также членов их семьи оказываются более эффективными, чем рекомендации родственников. Этот тип коммуникации особенно поощряется ведущими межсемейной группы,  новых участников и «старых» членов группы.

Rodjers с соавторами [363[, работающие в данной модели, обнаружили улучшение психосоциального благополучия пациентов и ухаживающих за ними родственников. Пациенты сообщили об уменьшении частоты депрессивных симптомов и гнева по отношению к окружающим, а также о большей удовлетворенности жизнью. Ухаживающие за пациентами родственники отметили уменьшение дистресса и степени синдрома выгорания.

Содержание сессий определялось содержанием проблем пациентов и этапом лечения. В начале пребывания в реабилитационном стационаре пациент и его семья нуждаются в обучении (нейроанатомия, аспекты физической реабилитации, типичные реакции семьи пациента на травму). Ориентация фокусируется на медицинских осложнениях, оборудовании, реабилитационной активности, приспособлении, необходимом для управления новым образом себя, управлении стрессом, аспектах домашней адаптации, работе, социальном окружении и навыках коммуникации, а также управлении ежедневной деятельностью и заботе о себе. Члены группы (в особенности те, у кого есть опыт жизни со спинальной травмой) помогают семьям воспринимать важную информацию и приобретать новые навыки.

Рассмотрим каждый иp этапов работы с пациентом и его семьей подробнее.

А. Установление контакта

Установление контакта означает создание эмпатических отношений и установление рабочего альянса с семьей пациента. Создание отношений, основывающихся на сотрудничестве и уважении –– существенный элемент этой модели.

На первой семейной сессии врач знакомится с семьей пациента, спрашивая о различных фактах жизни, поездке в реабилитационный центр, месте, где живет пациент. Тем самым пациент и семья получают представление о враче, как о человеке, заботящемся о них и стремящемся к сотрудничеству с ними. Затем врач изучает историю болезни пациента и в свободной дискуссии с семьей пытается оценить сильные и слабые стороны данной семьи, ее возможности и опасности. Затем врач объясняет, как именно построена модель семейной терапии и приглашает на нее членов семьи пациента и его друзей.

Вторая семейная сессия посвящена обсуждению ресурсов семьи и поиску социальной поддержки. Клиницист составляет экограмму (семья в социальном контексте) и гемограмму (развитие самой семьи, родственники). Таким образом используются ресурсы семьи для развития сети семейной поддержки.

На третьей встрече клиницист обсуждает опыт и трудности семьи, связанные со спинальной травмой, а также опыт их соприкосновения с медицинским сервисом. Обсуждаются также будущие встречи в семейной тренинговой группе, реакции на группу (страхи, робость, сложности в выражении чувств) и возможности, которые предоставляет такая группа. Клиницист описывает, как проходит групповая встреча, что именно другие семьи получают от таких встреч (новые возможности копинга).

Основная цель таких встреч с пациентом и ее семьей — структурирование начинающейся с семьей работы для уменьшения возникающей (в связи с началом восстановительного лечения и неопределенностью будущего) тревоги. Врач предоставляет семье информацию о последствиях спинальной травмы и подчеркивает возможности хорошего приспособления Параллельно с семейными встречами, могут проходить дополнительные индивидуальные встречи с самим пациентом, направленные на улучшение контакта с врачом.

Важным компонентом начала каждой встречи с семьей является социализация (установление эмоционального контакта между людьми). Это требует от клинициста способности быть открытым, испытывать интерес к опыту каждого члена семьи и уметь предоставлять личную информацию для пациента и его семьи.

Психологические трудности в контакте с пациентом и его семьей на таких встречах связаны:

— с монополизацией обсуждения и повторяющимися жалобами. Это непродуктивный способ коммуникации, такую дискуссию необходимо развернуть в сторону признания фрустрации пациента и его беспокойства по поводу сложившейся ситуации.

— пациент и его семья не выражают чувств, связанных с ситуацией травмы  (потеря, фрустрация, гнев, отчаяние, безнадежность и беспомощность, вина). Будучи невыраженными, эти чувства формируют барьер для поиска семьей ресурсов и способов преодоления стресса. Легализуя эмоциональный ответ и реакции  на   травму,  клиницист обеспечивает хорошую  эмоциональную поддержку семье пациента.

— эмоциональные сложности самого клинициста (в связи с постоянным   соприкосновением   с   грудным   эмоциональным опытом пациента и его семьи). В этих случаях становится необходимой   супервизия,   помогающая   сохранять   позитивный, поддерживающий, коллегиальный настрой клинициста по отношению к семьям пациентов.

В. Обучающий воркшоп

Обучающий воркшоп (весь рабочий день, 2 клинициста). Его целью является обеспечение информацией о природе спинальной травмы и эффективных стратегиях по управлению ее последствиями.

В обучающем воркшопе могут участвовать члены реабилитационной команды: медсестры, психологи, психиатр, терапевт и другие специалисты. Дальнейшая работа проходит по следующему плану:

1. Знакомство (персонал, пациенты, родственники пациентов).

2. Предоставление информации о плане работы (клиницист).  Несмотря  на  имеющийся  план  работы  важно, чтобы структура первой встречи была настолько свободной, насколько это возможно. Семья получает пакет документов с информацией (вводная информация, руководство для ухаживающих за пациентом, расписание и т.п.). В структуре рабочего дня предусмотрены перерывы, в течение которых семьи могут познакомиться между собой неформально. Во время этих перерывов персонал остается с семьями, продолжая фасилитиро-вать межличностные и межсемейные контакты.

3.  Предоставление медицинской информации о спинальной травме, ее медицинских осложнениях и ответы на вопросы по теме. Ответы на вопросы, требующие предоставления более детальной индивидуальной информации по пациенту планируются на индивидуальную встречу с данной семьей. Следующие темы касаются лечения, применяемых лекарственных средств и здорового стиля жизни, а также особенностей приспособления семьи (обращение с реакцией на утрату и изменения, эффективное поведение членов семьи пациента, структура группового процесса).

4. Ответы на вопросы и неформальное общение. Рекомендации по поводу эффективного поведения для пациента и его семьи выглядят таким образом:

— Будь терпеливым. Процесс выздоровления занимает определенное время. Практикуйся в релаксации. Важен адекватный отдых.

— Сохраняй спокойствие и будь позитивным. Стремись к победе. Верь в себя и доверяй тем, кто тебя поддерживает.

— Предоставляй пространство другому. Для каждого человека важно иметь время для того, чтобы оставаться одному.

— Говори и помогай высказываться.

— Ставь цели. Ставь для себя такие цели, которые могут быта достигнуты в ближайшее время. Не пытайся стать совершенным или вернуться к «нормальности».

— Продолжай встречаться «с жизнью как она есть». Изменения достигаются трудом. Дай себе больше времени и рассматривай возможности для своего развития в каждой трудной ситуации.

— Сохраняй ясность. Говори о том, что хочешь сказать ясно, спокойно и позитивно.

— Следуй рекомендациям врача по поводу лечения и действий. Говори врачу о своих проблемах или о том, что тебе непонятно.

— Развивай чувство юмора. Оно придает силы в процессе выздоровления.   Рассказывай   смешные   истории.   Принимай участие в развлекательных мероприятиях, играй и шути.

— Восстанавливай семейные отношения. Оставайся в контакте со своими родственниками и друзьями, это ценный ресурс.

— Тренируйся. Со временем тренируемые навыки   становятся устойчивыми, возрастает доверие к себе и другим и ты снова начинаешь чувствовать себя лучше. Решай проблемы шаг за шагом.

— Не употребляй наркотиков и алкоголя. Ищи альтернативные способы преодоления.

— Измеряй время одним днем. Дели время на части, которыми можно управлять: день, час, несколько минут. Сравнивай сегодняшнее состояние с состоянием в день после спинальной травмы, а не до нее.

С пациентами и их семьями необходимо обсудить также следующие важные вещи: физическую безопасность в домашних условиях, согласие на лечение, возможные медицинские осложнения, изменение семейных ролей, финансовые трудности, семейные события, действия вне стационара (изменения в программе, смена врачей), расхождение во мнениях среди членов семьи, несогласие со стратегиями эффективного поведения, проблемы с оборудованием.

С. Работа в группе

Первая групповая сессия

Задача первой групповой сессии, и для ведущих, и для семей, — знакомство друг с другом и создание доверительной атмосферы, в которой можно получить максимальную пользу от участия в группе. Ведущие действуют как проводники, обеспечивающие движение к интересующим группу темам. На первой стадии это часто знакомство с тем, как и где живут участники группы, как проводят свое свободное время, где и как работают, как планируют выходные и отпуск, чем увлекаются.

Ведущие также говорят о себе и формате проведения группы, расписании работы, целях (решение проблем, попытки сделать жизнь легче и менее стрессовой). Открытость ведущего является примером для членов семьи в выражении своих чувств и своих проблем. Второй ведущий сидит напротив первого и вступает в разговор после участников первой половины круга, поддерживая открытую форму самовыражения.

Если участники группы дают слишком мало информации о себе, ведущий помогает им рассказать о себе подробнее. В этом смысле первый круг дает возможность оцепить сходство иди различия участников. Поскольку каждый из ведущих знает обычно половину участников группы (индивидуальные встречи), такая встреча дает ему возможность познакомиться с остальными участниками.

Вторая групповая сессия

Вторая встреча группы посвящена влиянию спинальной травмы на жизнь пациента и его семьи. Ведущие напоминают участникам то, что происходило на предыдущей встрече, вспоминая важные пли запомнившиеся высказывания участников и подчеркивая связи между участниками и темами, которые они поднимают.

Затем они напоминают тему второй встречи. В этой части групповой сессии важно разделить общий групповой и профессиональный опыт. Ведущие описывают свой опыт встречи с пациентами, получившими спинальную травму, свои реакции и чувства, связанные с этим. Они также вспоминают членов семьи, близких или друзей, которые имеют опыт спинальной травмы. Особенно важно поговорить о чувствах, которые являются общими для всех членов семьи, но трудных для выражения. Это тревога, растерянность, страх, вина, фрустрация, гнев, печаль и горе.

Кроме того, необходимо поговорить о сохранении надежды, связанной с восстановительным лечением пациентов. После этого ведущие обращаются к членам группы с просьбой рассказать о своем опыте.

Некоторым участникам довольно трудно описывать свой опыт, поэтому ведущие помогают им вопросами, касающимися того, как именно травма повлияла на их жизнь и планы. После того, как желающие участники опишут свой опыт и реакции на него, ведущие подчеркивают то общее, что характерно для семей пациентов (давая попять, что они не одиноки в своем опыте травмы).

В отличие от первой сессии, общее настроение на второй бывает скорее мрачным или печальным, участники выражают свое беспокойство и гнев. Пациенты и их семьи получают возможность легально выразить недовольство уровнем медицинского обслуживания и важно выяснить конкретные детали жалоб. Однако эта тема не должна доминировать в дискуссии, в этом случае ведущий возвращает участников к теме данной сессии.

В конце сессии ведущие благодарят участников за разделение трудного опыта, еще раз подчеркивают сходство семейных ситуаций и чувств членов семьи и называют тему следующей встречи.

Третья групповая сессия

На третьей групповой сессии участники группы приобретают навыки разрешения проблем. Перед группой ведущие обсуждают вопросы, касающиеся участников. Важно прояснить в какой фазе восстановительного процесса находится каждый пациент, какие появились проблемы (произошли события) после последней сессии группы, ожидания от этой встречи, какие семьи участвовали в разрешении проблем на последней сессии, и какие нет, на каких вопросах лучше сфокусироваться, кого не будет на сессии. Формат сессий, посвященных разрешению проблем:

— начало — 15 минут;

— ориентировка — 30 минут;

— выбор проблем — 5 минут;

— решение проблем — 35 минут;

— прощание — 5 минут.

Начало сессии

В начале сессии участники разговаривают друг с другом и ведущими в свободном режиме, тренируя социальные навыки, которые необходимы для преодоления эффекта изоляции, возникающего как следствие спинальной травмы. Ведущие делают акценты на тех участниках, которые были пассивны в отношении травмы, и тех участниках, которые делали усилия по восстановлению утраченных функций.

Эти акценты подкрепляют в участниках группы ощущение своей компетентности и власти над своей жизнью. Кроме того ведущие поддерживают баланс участия и дискуссии среди всех участников группы. Никто из группы не должен доминировать в этом разговоре, молчащих же участников ведущие побуждают к высказыванию. Затем один из ведущих напоминает повестку дня и побуждает группу сфокусироваться на ней.

Фаза ориентировки группы

Фаза ориентировки группы необходима для двух целей: определение перечня насущных проблем каждой семьи и выбор проблемы для решения на данной сессии.

Каждая проблема рассматривается с двух сторон, во-первых, определяются факторы, ведущие к возвращению данной проблемы, а во-вторых, вопросы, которые нужно решить для перехода на новую ступень реабилитации.

Работа на этой фазе начинается с семьи, которая решала проблему на предыдущей встрече. Ведущий напоминает план и шаги, которые семья должна была сделать в разрешении данной проблемы. Если проблема не была разрешена, ведущие, семья и остальные участники фокусируются на том, как это случилось (неожиданные события, неучтенные ранее детали, слитком быстрые действия, другие потребности семьи и пр.). Ведущие побуждают членов семьи к предположениям о том, каким образом это могло произойти, и в чьей ответственности находятся данные действия. Затем группа и ведущие пытаются найти альтернативные решения проблемы, ориентируясь на перечень необходимых действий по решению проблемы.

В тот момент, когда проблема идентифицирована, ведущие побуждают выразить свои чувства остальных членов семьи (это может быть тревога, обескураженность, неудовлетворенность, гнев, фрустрация).

После того, как это делают все участники группы, ведущие кратко подводят итоги, делая предположения о том, как именно может быть разрешена данная ситуация.

Выбор проблем

Выбор проблем для решения производится ведущими в открытой дискуссии. Важно, чтобы каждая семья могла быть задействована в работе над проблемами хотя бы один раз в шесть встреч. Если группа дает более одной проблемы для решения, выбор делают ведущие группы, задавая более детальные вопросы о давности данной проблемы, принятых мерах, последствиях похожих ситуаций в прошлом и т.п. Ведущие могут отложить решение этой проблемы до следующей сессии, а если она безотлагательна, сделать это вне группового контекста.

Проблемы, с которыми работает группа, могут выглядеть следующим образом:

— стратегии успешного поведения;

— осмысленное использование времени;

— управление стрессом;

— близкие взаимоотношения;

— использование приспособлений;

— управление медицинскими проблемами: инфекции мочевыводящих путей, уход за кожей, состояние и тренировка сфинктеров;

— диета и управление весом;

— управление финансовыми проблемами;

— преодоление депрессии, гнева, фрустрации, потери, изменений;

— преодоление стресса выходного дня;

— позитивные и негативные аспекты употребления лекарственных средств;

— приобретение профессии;

— преодоление отличий от окружающих и дискриминации;

— возврат в профессию;

— сохранение работы;

— приспособление домашних условий для удобства пациентов;

— поддержка независимой жизни;

— способы путешествий и поездок;

— возврат к прежним семейным ролям;

— разрешение конфликтов с членами семьи;

— эффекты и побочные действия лекарств;

— эффективное общение с близкими и сверстниками;

— поиск и использование общественных ресурсов.

Этап разрешения проблем

После определения и выбора проблемы для решения ведущие помогают группе в процессе решения проблемы, используя шестишаговую модель [195]. Цель отрезка — дать возможность семьям пациентов усвоить информацию о спинальной травме и ее последствиях и сделать проблему управляемой. Этот этап включает возможность поделиться своим опытом другим семьям, имеющим идеи, мнения и решения.

Этапы решения [195]:

1. Определить проблему или цель (семья, ведущие).

2. Найти всевозможные решения (все участники группы).

3. Обсудить преимущества и недостатки (все).

4. Выбрать для себя наилучшее в этой ситуации решение (семья).

5. Спланировать, как выполнить этого решение (семья, ведущие).

6. Обсудить выполнение на следующей встрече (ведущие).

Опишем каждый из шагов несколько подробнее.

Определение проблемы

Основная цель этого шага — определить проблему или  цель так, чтобы  они  могли  вести  к практическому решению. Ведущие задают вопросы членам семьи для того, чтобы определить проблему в соответствии с медицинскими сведениями и руководством, помогающим приспособлению семьи. С определением проблемы должны быть согласны все члены семьи. Этот этап помогает увидеть точку зрения каждого на проблему, а также определить желаемый результат.

Вопросы, которые помогают определить проблему:

— Когда вы впервые заметили эту проблему?

— Когда она проявилась?

— Как часто она появляется?

— Она появляется в связи с определенными людьми или определенными состояниями?

— Сейчас она проявляется чаще или реже, чем когда вы ее заметили?

— На кого влияет эта проблема и как?

— Что вы уже пытались делать с ней в прошлом? Что помогало?

— Каким действиям (активности) мешает эта проблема?

Перечень всех возможных решений

Ведущие просят группу высказаться каким образом проблема может быть решена, а цель достигнута. Желательно, чтобы каждая семья предложила свои решения, и накопился банк из 7-8 решений. В этот момент обсуждение решений еще нецелесообразно и ведущие говорят о необходимости сделать это на следующем этапе, мотивируя необходимостью создать наиболее полный вариант возможных решений проблемы. Ведущие благодарят семьи за вклад, в решение проблемы.

Обсуждение преимуществ и недостатков

На этом этапе также участвует вся группа и ведущие. Обсуждение каждого варианта начинается с преимуществ, а заканчивается недостатками. Ведущие зачитывают решения и просят участников группы высказаться по поводу преимуществ и недостатков каждого решения. Иногда члены группы хотят остановить процесс обсуждения, если им кажется, что найдено идеальное решение. Ведущие, тем не менее, поддерживают обсуждение всех решений, не перескакивая на следующую стадию.

 

Выбор наилучшего решения

Этот выбор делает семья. Ведущий делает обзор всех решений, их преимуществ и недостатков, а затем просит семью выбрать для них наилучшее решение.

Планирование исполнения решения

Этот шаг необходим для того, чтобы сделать решение управляемым поведением. Именно семья делает наибольший вклад в то, чтобы решение было рабочим, это ответственность семьи. Однако члены группы тоже могут по желанию внести свой вклад в этот процесс (телефонные звонки, транспорт, сопровождение, информация). Ведущие помогают группе структурировать процесс выполнения решения вопросам:

— Что необходимо сделать первым?

— Кто это будет делать?

— Когда это случится?

— Где должны встретиться люди, участвующие в исполнении решения?

— Чем можно дополнить этот шаг?

Ведущие помогают определить действия, могущие нанести вред и спланировать действия, помогающие в решении проблемы.

Обзор планов

Этот этап откладывается до следующей групповой встречи. Ведущие спрашивают семью:

— Какие шаги были сделаны?

— Что получилось хорошо и что не получилось?

Если необходимо ведущие могут предположить какие шаги семьи буду необходимы, чтобы продолжить процесс работы над проблемой, как использовать план и альтернативные решения. Иногда ведущие могут предложить перерыв в работе над проблемой.

Работа над проблемой заканчивается выражением благодарности участникам группы и прощанием до следующей встречи.

Работа над социальной реинтеграцией пациента в группе

В процессе работы над проблемами пациентов, связанными с переходом на новый уровень реабилитации возникает необходимость оценить возможности и наметить пути реинтеграции пациента.

Одна из самых существенных общих сложностей реинтеграции — мобильность пациента. Другие сложности пациентов могут носить эмоциональный характер (такие как внезапная потеря контроля над сфинктерами и моченым пузырем или использование инвалидной коляски). Работая в группе над проблемами пациентов очень важно формировать доверие к социальной интеграции, еще до того момента, когда пациент сможет вернуться к работе. В это время семье и пациенту важно напоминать о том, что этот процесс редко бывает линейным, и что довольно часто он какое-то время неочевиден. В связи с этим процесс реабилитации и достижения результата необходимо планировать, учитывая индивидуальные условия пациента.

Таким образом, последние групповые сессии могут проводиться иначе. Члены группы становятся более активными и могут сами вести подобные групповые сессии, а также общаться и продолжать отношения за пределами стационара.

Семьи могут активно участвовать в обеспечении пациентов работой и другими социальными возможностями. Ведущие на этом этапе сосредотачиваются на развитии сети взаимодействия между пациентами  и их семьями, а также их окружением.

Вторым акцентом является поощрение новых видов активности пациентов. Возврат к старому становится очень незначительным, когда пациент постоянно продвигается к новому уровню активности. План действий постоянно пересматривается в соответствии с доступными и возможными действиями пациента.

Изменения в ходе межсемейной групповой терапии. Рекомендации для ведущих групповых встреч

А. Если группа носит открытый характер

Если группа носит открытый характер, то периодически с выпиской пациентов, в группу добавляются новые члены. Это значительное событие для всех участников. Важно учесть тревогу, связанную с присутствием новых членов группы и создать достаточно возможностей для знакомства и поддержки. Ведущие в таких случаях:

— добавляют в группу новых членов не чаще, чем через три встречи и проводят образовательный воркшоп до начала участия в группе;

— в группу приходят не более 2—3-х пациентов и членов семей;

—  на первой встрече с группой ведущие знакомят новых участников с группой и просят рассказать о себе;

— ведущие рассказывают что-то новое о себе;

— ведущие кратко информируют новичков о формате группы (этапы работы) и обозначают их в процессе проведения;

— внимание ведущих к новым членам группы связано с возможным возникновением дискомфорта и тревоги. Они информируют новичков о причинах такого дискомфорта и, па первое время, новички не находятся в фокусе внимания группы (за исключением медицинских аспектов травмы или несогласия между членами семьи).

Б. Опоздания

Если пациент и члены его семьи опаздывают на групповую встречу, то течение группы кратко прерывается на приветствие и информирование об этапе групповой встречи. Если пациент приходит в группу после этапа ориентировки, то ведущие знакомят его с процессом уже после групповой встречи (или в ходе встречи, если время позволяет). Если опоздания повторяются, участникам напоминают правила группы и говорят о трудностях ведения группы в связи с опозданиями.

В. Маленькая группа

Если в некоторых сессиях число членов группы уменьшается, оставшееся время используется для этапа решения проблемы. Ведущие рассказывают членам группы о причинах, в соответствии с которыми участники не попали на групповую встречу.

Г. Насилие и суицидальные мысли

Ведущие реагируют немедленно па угрозу насилия или высказывание суицидальных мыслей, давая прямые рекомендации участникам.

Д. Групповые интеракции

Для того, чтобы обеспечить открытое и включенное взаимодействие участников, ведущие

— своим примером показывают желательную для группового взаимодействия модель поведения;

— осознанны в выборе речи. Они позитивны и признательны, а также обеспечивают перевод комментариев членов группы относительно других участников в позитивном ключе;

— делятся с группой ответственностью за результат;

— внимательны к молчащим членам группы;

— побуждают участников группы разговаривать с другими участниками;

— побуждают пациентов участвовать в процессе обсуждения (без давления);

— конфронтируют с разговорами на посторонние темы;

— соблюдают  структуру  и  время,  отведенное  на  те  или иные этапы группового процесса.

Е. Замена ведущих группы

В длительно работающей группе могут возникать ситуации, когда ведущим необходимо оставить группу. Этот момент может оказаться сложным для участников. В этом случае, ведущие уделяют внимание эмоциональной реакции участников на подобное событие. Лучшим вариантом замены является новый ведущий, который вводится в группу заранее (две-три групповые сессии).

За это время происходит адаптация участников  к  изменениям,  а  новый  ведущий устанавливает эмоциональные связи с группой и накапливает информацию о пациентах и их семьях. Во время первых двух встреч роль нового ведущего менее активна. Во время последней групповой сессии, в которой участвует постоянный ведущий, последний выражает доверие новому и пожелания групповому лидеру для обеспечения максимальной эмоциональной стабильности участников.

Ж. Разрешение проблем при постоянном несогласии членов семьи пациента друг с другом

Модель групповой семейной терапии предполагает, что пациент и его семья приходят в группу по своему желанию, для того, чтобы научиться решать проблемы, с которыми они сталкиваются. Как правило, это означает, что семья в целом соглашается с определением проблемы. Однако существуют случаи, когда члены семьи не согласны с тем, что представляет собой проблема. В этих случаях полезно понять, как представляют проблему другие члены семьи.

Ведущий группы может обозначить пути, которыми семья может в уважительной манере не соглашаться друг с другом, не находясь, в то же время, в постоянном конфликте. Несогласие по поводу принятия тех или иных решений может быть между пациентом и другими родственниками, которые считают решения пациента рискованными. В этом случае ведущий обозначает все позиции, по не участвует в выборе, который делает семья. Фокус внимания ведущего - это способы, которыми семья пытается управлять конфликтом и ведущий комментирует не решения, а способы их поиска.

З. Переход ведения труппы от постоянных ведущих к членам группы

Через несколько месяцев работы группы ведущие могут передать часть ответственности за фасилитацию группового процесса участникам группы. Обычно групповым лидером становится участник, который демонстрирует способность к лидерству и чувствует себя спокойно в этой роли. Роль ведущих группы в этом случае состоит в предоставлении информационной поддержки (медицинские проблемы) и коррекции ошибок со стороны нового ведущего.

Нужно помнить, что структура группового процесса не может меняться с приходом нового лидера, поэтому передача ему ответственности происходит тогда, когда она становится для группы естественной.

Члены группы должны получить предварительные навыки фасилитации группового процесса на предыдущих групповых сессиях. В этом случае группа сможет работать впоследствии как независимая группа поддержки пациентов и членов их семей. Участники группы получают рекомендации на будущее от прежних ведущих.

Таким образом, пациенты со спинально травмой нуждаются в помощи специалистов для эффективной семейной и социальной реинтеграции. Хорошими способами реинтеграции пациента в общество становятся группы поддержки (семьи пациентов), развитие способов проведения досуга и занятости, наставничество и индивидуальные консультации клинического психолога и психотерапевта.