Ключевые аспекты. Синоним: перелом висельника. Определение: двусторонний перелом дуги С2 позвонка с отрывом его тела.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом.
Переднее смещение тела С2 позвонка, С1 и основания черепа по отношению к телу С3 позвонка на рентгенограмме в боковой проекции.
Классические признаки: дефекты ножек С2 позвонка со смешением его тела кпереди относительно тела С3 позвонка при совмещении теней их пластинок:
- характерным признаком травмы С2 позвонка является отек превертебральных мягких тканей;
- при переднем подвывихе тела С2 позвонка С1 и основание черепа смещаются вместе с ним.
Локализация: обе ножки С2 позвонка.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
Передний подвывих тела С2 позвонка по отношению к телу С3 позвонка.
В ножках С2 позвонка выявляются рентген-прозрачные дефекты.
Часто сопровождается отеком паравертебральных мягких тканей.
При антеролистезе тела С2 позвонка С1 и череп смещаются вместе с ним.
Соотношение дорзальных элементов тел С2 и С3 не нарушается.
Рентгеноскопия: при сгибании степень смещения тела С2 позвонка возрастает.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления.
КТ с костным алгоритмом реконструкции:
- двусторонний перелом дужки С2 позвонка (в том числе ее ножек);
- изображения в аксиальной плоскости демонстрируют разрыв костного кольца С2 позвонка;
- при вариантах травматического антеролистеза С2 позвонка линия перелома может распространяться на тело позвонка (редко);
- целостность зубовидного отростка обычно не нарушена;
- распространение линии перелома на поперечное отверстие сопровождается высоким риском повреждения позвоночной артерии;
- в 30% случаев сочетается с повреждениями других шейных позвонков (наиболее часто С1);
- сагиттальный размер позвоночного канала на уровне С2 увеличивается.
КТ в мягкотканом окне:
- отек паравертебральных мягких тканей;
- при переломах С2 позвонка в просвете позвоночного канала может дифференцироваться кровь.
СКТА выполняется для исключения разрыва позвоночной артерии при распространении линии перелома на поперечное отверстие.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ: понижение МР-сигнала от костного мозга в ножках С2 позвонка.
Т2-ВИ: отек превертебральных мягких тканей сопровождается повышением интенсивности их МР-сигнала.
STIR: костный мозг в области перелома выглядит гиперинтенсивным.
Т2*-ВИ gradient echo обладает наиболее высокой чувствительностью в выявлении кровоизлияний.
МРА: при распространении линии перелома на поперечное отверстие или выраженном подвывихе С2 позвонка отмечается утрата МР-сигнала от позвоночной артерии.
Рекомендации по лучевой диагностике
При выявлении переднего смещения тела С2 позвонка по отношению к телу С3 на рентгенограммах в боковой проекции показано выполнение КТ.
При КТ толщина среза не должна превышать 1 мм.
- Для оценки степени подвывиха и состояния позвоночного канала требуются многоплоскостные реконструкции.
- Ввиду того что в трети случаев перелом висельника сочетается с другими травмами позвоночного столба, зона сканирования должна включать все шейные позвонки и верхние сегменты грудного отдела.
При наличии неврологической симптоматики рекомендуется выполнение МРТ.
При распространении линии перелома на поперечное отверстие необходимо выполнять МРА или СКТА.
Дифференциальный диагноз
Псевдоподвывих С2 позвонка
Наблюдается в детском возрасте.
Характерные изменения выявляются в нескольких шейных сегментах.
Псевдоподвывих определяется на рентгенограммах в боковой проекции при небольшом сгибании в шейном отделе позвоночника.
Не сопровождается отеком мягких тканей.
В основе данных изменений лежит высокая растяжимость связок, характерная для раннего детского возраста.
Состояние пластинок дужек позвонка при этом не нарушено.
Ротационный подвывихС2 позвонка
Формируется при одностороннем переломе ножки или пластинки С2 позвонка.
Первичный спондилолиз
Редкая аномалия.
Сохранениесинхондроза, существующего в эмбриональном периоде.
Патоморфология
Этиология: формируется при чрезмерном разгибании или форсированном сгибании шеи в сочетании с аксиальной нагрузки при падении или автодорожных катастрофах.
Эпидемиология.
На долю переломов висельника приходится до 5% всех переломов и вывихов шейных позвонков.
На сегодняшний день, несмотря на то что травматический спондилолистез С2 сохраняет название перелома висельника, в подавляющем большинстве случаев его причиной является не повешение, а автодорожная травма или падение.
Сочетанная патология.
Переломы других позвонков (не обязательно смежных).
Наиболее часто перелом висельника сочетается с травмами первого шейного позвонка.
Классификация и стадирование
I тип: перелом без смещения.
II тип: перелом с линейным или угловым смещением.
III тип: II тип и односторонний или двусторонний вывих фасеток.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления: острые боли в шее.
Прочие симптомы: неврологический дефицит, симптомы поражения мозжечка вследствие инсульта, обусловленного повреждением позвоночной артерии.
Течение заболевания
Зависит от наличия неврологического дефицита.
При сопутствующем повреждении позвоночной артерии возможно отсроченное развитие инсульта.
Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника после подобного рода травм развиваются гораздо быстрее, чем в среднем в той же возрастной группе.
Лечение
Иммобилизация.
Спондилодез.
Травматический спондилолистез С2 позвонка представлен на рисунках.
Рис. 1. Травматический спондилолистез С2 позвонка (переломовывих палача, Hangman-перелом). КТ
При спиральной компьютерной томографии шейного отдела позвоночника (C1—C7) определяется оскольчатый перелом тела С2 позвонка со смещением осколков (зубовидного отростка кпереди и основания позвонка кзади) (стрелки). Перелом распространяется на межпозвонковый сустав слева (пунктирная стрелка)
Рис. 2. Травматический спондилолистез С2 и С3 позвонков. МРТ
При магнитно-резонансной томографии выявляется антеспондилолистез С2 и С3 позвонков с разрывом передней и задней продольных, желтых, над- и межостистых связок (толстые стрелки), отеком пре- и паравертебральных мягких тканей (тонкие стрелки), ушибом средней степени тяжести продолговатого мозга и начальных отделов спинного мозга (пунктирные стрелки).
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 44-50.