Заболевания Диагностика Электрокардиография (ЭКГ)
Электрокардиография (ЭКГ) представляет собой метод графической регистрации изменений величины и направления движущей силы возбужденных участков миокарда с регистрацией суммарного вектора возбуждения в течение сердечного цикла на ось отведения.

Электрические потенциалы регистрируются путем наложения электродов на участки тела, которые называются позициями электродов. Способ выявления разности потенциалов между двумя участками тела называется отведением. Отведения бывают двух- и однополюсные. Двухполюсные отведения отражают разность потенциалов между двумя точками тела, однополюсные отражают разность потенциалов какого-либо и условного нулевого потенциала. Для создания нулевого потенциала применяют объединенный электрод Вильсона (индифферентный), образующийся при соединении проводами трех конечностей — правой и левой рук и левой ноги.

Чаше всего в клинической практике используются двенадцать отведений. Три стандартных двухполюсных отведения, обозначаемые римскими цифрами, регистрируют:

I — разность потенциалов между правой и левой руками;

II — между правой рукой и левой ногой;

III — между левой рукой и левой ногой.

Три усиленных однополюсных отведения отражают разность потенциалов между индифферентным электродом Вильсона и одной из конечностей:

a VR — отведение от правой руки,

a VL — от левой,

a VF — от левой ноги.

Шесть отведений от конечностей дают возможность регистрировать изменение вектора электродвижущей силы во фронтальной плоскости. Используются также шесть грудных однополюсных отведений, измеряющих разность потенциалов между электродом Вильсона и электродом, помещаемым в различные точки грудной клетки. Электрод

V1 помещается в четвертое межреберье по правому краю грудины,

V2 — в четвертое межреберье по левому краю грудины,

V3 — посередине между второй и четвертой позициями,

V4 — в пятом межберье по левой среднеключичной линии,

V5 — в пятом межреберье по переднеподмышечной линии,

V6 на том же уровне по левой среднеподмышечной линии.

Грудные однополюсные отведения характеризуют изменение вектора в горизонтальной плоскости. Реже используются отведения V7 и V8 — в пятом межреберье по заднеподмышечной и паравертебральной линиям, в аналогичных точках в третьем и четвертом межреберьях, а также в симметричных точках на правой половине трудной клетки.

Применяются дополнительные двухполюсные отведения по Небу, обозначаемые латинскими буквами:

D — один электрод помещают во втором межреберье справа от грудины (подключают электрод от правой руки), второй — на уровне верхушечного толчка сердца по заднеподмьшечной линии (электрод от левой руки), переключатель электрокардиографа «I стандартное отведение»;

А — один  электрод во втором межреберье справа от грудины  (электродот правой руки), второй — в области верхушки сердца (электрод от левой ноги), переключатель электрокардиографа «II стандартное отведение»;

I — один электрод на уровне верхушечного толчка по заднеподмышечной линии (электрод от левой руки), второй — в области верхушки сердца (электрод от левой ноги), переключатель «III стандартное отведение».

Отведения по Небу дают дополнительную информацию при диагностике гипертрофии левого желудочка, коронарной недостаточности, удобны при проведении функциональных проб.

Различными авторами предложен целый ряд других систем отведений, которые в настоящее время малоупотребительны.

Электрокардиограмма во всех отведениях состоит из зубцов, обозначаемых латинскими буквами (Р, Q , R, S, T, U), а также сегментов и интервалов.

Зубцы могут быть направлены наверх (положительные) и вниз (отрицательные) от изоэлектрической линии, за которую принимается линия в период «электрической диастолы» (сегмент ТР). Их амплитуда измеряется в миллиметрах и (или) милливольтах, продолжительность - в секундах.

Зубец Р отражает возбуждение (деполяризацию) предсердий, он может быть положительным, отрицательным, двухфазным, изоэлектричным, составляет 0,06-0,11 с.

Интервал PQ — время предсердно-желудочковой проводимости, измеряемое от начала зубца Р до начала первого зубца желудочкового комплекса, состоит из зубца Р и сегмента PQ, расположенного на нулевой линии. Продолжительность PQ в норме составляет от 0,12 до 0,20 с и зависит от частоты сердечных сокращений.

Зубцы Q, R, S, Т составляют желудочковый комплекс. Интервал QRS характеризует распространение возбуждения по миокарду желудочков, продолжительность его колеблется от 0,06 до 0,10 с. Все положительные зубцы этого комплекса обозначаются буквой R; если их несколько, то дополнительные зубцы обозначаются апострофом (R, R', R" и т. д.), при этом если амплитуда зубца меньше половины максимального, то он обозначается строчной буквой (г).

Зубец Q — отрицательный зубец, предшествующий первому зубцу R, отрицательные зубцы, следующие за R, обозначаются как S, S', S" и.т.д. Сегмент ST — отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т указывает, что миокард полностью охвачен возбуждением.

Зубец Т соответствует процессам прекращения возбуждения желудочков, он может быть положительным, отрицательным, двухфазным. В целом, интервал QRST (от начала Q до конца Т) называется электрической систолой. Его продолжительность зависит от пола, возраста, частоты сердечных сокращений.

Иногда за зубцом Т следует зубец U. Это зубец неясного происхождения, вероятнее всего являющийся отражением следового потенциала в фазу повышенной возбудимости миокарды после систолы.

Анализ ЭКГ включает в себя временной и векторный анализы. При временном анализе измеряют продолжительность зубцов и интервалов. Зная скорость движения бумаги и расстояние между измеряемыми точками, можно вычислить длительность того или иного интервала ЭКГ. По длительности RR-интервала вычисляют ЧСС. По соотношению RR-интервалов в различных кардиоциклах определяют регулярность ритма сердца.

Векторный анализ заключается в определении по зубцам ЭКГ направления и суммарной величины вектора электродвижущей силы сердца. Обычно по расположению вектора во фронтальной плоскости (по стандартным и усиленным отведениям) определяют направление электрической оси сердца. В норме ритм является синусовым, что определяется по морфологии и амплитуде зубца Р.

При учащении сердечного ритма (более 100 в мин) диагностируется синусовая тахикардия, при урежении (менее 60 в мин) — синусовая брадикардия.

Синусовая аритмия — нерегулярный синусовый ритм вследствие нерегулярной деятельности синусового узла. Остановка синусового узла — периодическая потеря способности синусового узла вырабатывать импульсы для возбуждения предсердий и желудочков.

Асистолия предсердий — отсутствие возбуждения предсердий, наблюдаемое в течение одного или нескольких кардиоциклов. Возможно появление эктопических предсердных ритмов (из эктопических очагов предсердий).

Анализ ритма может выявить также синдром слабости синусового узла (синдром тахикардии — брадикардии).  

Миграция суправентрикулярного водителя ритма — постепенное смешение источника образования импульса синусового узла к атриовентрикулярному (АВ) соединению. Атриовентрикулярным называется ритм при образовании импульсов из АВ соединения. Идиодиовентрикулярный ритм — ритм при импульсообразовании в системе Гиса — Пуркинье.

Экстрасистолия — возникновение преждевременных импульсов; различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую экстрасистолии, в зависимости от источника эктопической импульсации.

Пароксизмальная тахикардия — приступ частой и относительно ритмичной сердечной деятельности. Различают суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) желудочковую пароксизмальную тахикардию.

Фибрилляция (мерцание) предсердий — некоординированное возбуждение отдельных волокон миокарда предсердий.

Трепетание предсердий — правильный, координированный эктопический предсердный ритм высокой частоты (волны F с частотой 250— 350 в мин).

Мерцание желудочков — некоординированные сокращения отдельных частей мышцы желудочков.

Трепетание желудочков — частые, относительно ритмичные слабые и неэффективные сокращения желудочков.

ЭКГ позволяет выявлять различные виды нарушений проводимости в проводящей системе сердца.

Выделяют синоаурикулярную блокаду (по ЭКГ можно диагностировать лишь синоаурикулярную блокаду II степени с периодами Венкебаха или без них); межпредсердную блокаду; атриовентикулярную блокаду I, II и III степеней (полная), блокада II степени подразделяется на блокады типов Мобитц I и Мобитц II; нарушения внутрижелудочковой проводимости (полные и неполные блокады ножек пучка Гиса).

Диагностика сложных нарушений возбудимости и проводимости, таких как возвратные сокращения (повторное активирование предсердий и желудочков одним и тем же импульсом, совершающим круговое движение), атриовентикулярная диссоциация (независимая деятельность предсердий и желудочков, работающих под контролем двух различных водителей ритма), парасистолия (одновременная и независимая деятельность в миокарде двух и более водителей ритма в условиях взаимной защиты), синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) — синдром преждевременного возбуждения желудочков вследствие аномального проведения импульса предсердий к желудочкам и некоторые другие имеют важное значение для определение степени тяжести и прогноза больных.

При обследовании больных такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, нарушения клапанного аппарата др., большое значение имеет определение степени гипертрофии различных отделов миокарда. Отклонение вектора электродвижущей силы в различных отведениях ЭКГ позволяет выявлять гипертрофию миокарда предсердий и желудочков.

Изменения ЭКГ при коронарной патологии весьма выражены и достаточно специфичны, что позволяет у больных острым инфарктом миокарда не только определять его локализацию (инфаркт передней стенки, задней стенки, боковой стенки, верхушечный, межжелудочковой перегородки), но и глубину: мелкоочаговый, крупноочаговый, трансмуральный.

Электрокардиограмма позволяет обнаружить постинфарктные зубцы, заподозрить аневризму левого желудочка, хроническую коронарную недостаточность. ЭКГ имеет важное значение в диагностике таких состояний, как острое и хроническое сердце, миокардиты, перикардиты, миокардиодистрофии и кардиомиопатии.

Некоторые фармакологические препараты (гликозиды, диуретики, препараты калия и др.) влияют на электролитный баланс миокарда, что находит свое отражение на ЭКГ. Поэтому ЭКГ может быть использована для контроля за эффективностью и дозировкой применяемых препаратов.

Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга I. - М., 2010. С. 30-32.

loading...