Эпидуральная гематома - кровоизлияние в эпидуральное пространство позвоночного канала, субдуральная гематома - кровоизлияние в субдуральное пространство позвоночного канала.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом: экстрааксиальное скопление крови, смещающее или окружающее спинной мозг или конский хвост на протяжении нескольких позвоночных сегментов.
Локализация: любой отдел позвоночного канала.
Размер: вариабелен, как правило, протяженность гематомы составляет несколько позвоночных сегментов. При переломах или травматических грыжах межпозвонковых дисков кровоизлияние может быть локальным.
Морфология: гематомы обычно имеют веретено-видную, округлую или тубулярную форму.
Рентгено-семиотика
Миелография: позволяет выявить сглаженность субарахноидального пространства.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления: эпи- и субдуральная гематома имеет вид гиперденсного образования в просвете позвоночного канала.
СКТА: позволяет выявить одну из редких причин кровоизлияний в позвоночном канале — артериовенозную мальформацию.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
Гипо-, изо- или гиперинтенсивное (в зависимости от давности) эксцентрическое многокамерноескопление жидкости гомогенной или негомогенной структуры:
- субдуральные гематомы сдавливают субарахно-идальное пространство;
- в субдуральном пространстве кровь может скапливаться симметрично по отношению к срединной линии.
Т2-ВИ.
Экстрааксиальное скопление жидкости вытянутой формы и неоднородной структуры.
В остром периоде кровь характеризуется низким МР-сигналом, в подостром — высоким.
PD-ВИ.
Вытянутое образование веретеновидной или овальной формы в эпи- или субдуральном пространстве.
Характеризуется изо- или гиперинтенсивным МР-сигналом.
Т2*-ВИ gradient echo: гипоинтенсивные включения в гематоме демонстрируют феномен «расцветания».
Т1-ВИ с контрастным усилением: по периферии гематомы регистрируется накопление контрастного препарата.
Ангиографическая семиотика
Традиционная ангиография обычно не позволяет выявить источник кровотечения.
В редких случаях данный метод демонстрирует опухоль или артериовенозную мальформацию, вызвавшую кровоизлияние.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики: МРТ с получением Т1-ВИ и Т2-ВИ в нескольких плоскостях.
Рекомендации к методике исследования: последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани позволяют исключить эпидуральный липоматоз, а также делают гематому более контрастной и подчеркивают ее контуры.
Рис. 1. Эпидуралъная гематома. МРТ
При магнитно-резонансной томографии нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в эпидуральном пространстве выявляется эксцентричная многокамерная гематома (стрелки) вытянутой формы и неоднородной структуры, характеризующаяся изо-гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ и изогипоинтенсивным на Т1-ВИ, с формированием субтотального блока ликвородинамики на данном уровне (двойная стрелка). Интенсивность МР-сигнала от вещества спинного мозга повышена на Т2-ВИ и понижена на Т1-ВИ за счет отека (пунктирные стрелки).
Дифференциальный диагноз
Эпидуральный абсцесс или эмпиема
- Характерно интенсивное накопление контрастного препарата.
- Процесс обычно является более локальным и редко распространяется больше чем на 1—2 сегмента.
- Абсцесс или эмпиема в эпидуральном пространстве обычно формируются в качестве осложнения остеомиелита или инфекции в паравертебральных мышцах.
- У пациента присутствуют общие проявления инфекционного процесса: лихорадка, болевой синдром, озноб.
Эпидуральный липоматоз
- В подавляющем большинстве случаев локализуется вдорзальном эпидуральном пространстве.
- Диффузный мультисегментарный объемный процесс.
- При использовании опции подавления МР-сигнала от жировой ткани МР-сигнал от объемной структуры обнуляется.
- Эпидуральный липоматоз сопровождается ожирением или другими нарушениями метаболизма.
- Синдром Кушинга.
- Прием кортикостероидов.
- В отличие от гематом, слабость в мышцах при эпидуральном липоматозе развивается постепенно.
Эпидуральная опухоль
- При опухолях объемный процесс носит более локальный характер, чем при гематомах.
- Характерно поражение рядом расположенных костных структур.
- Имитировать эпидуральные гематомы могут лим-фомы.
- Лептоменингеальные метастазы характеризуются изоинтенсивным МР-сигналом и быстро накапливают контрастный препарат.
Экстрамедуллярный гематопоэз
- Мультифокальное образование дольчатой структуры, расположенное паравертебрально и/или эпидурально.
- Сопровождается хронической анемией.
Окостенение задней продольной связки
- Формирующаяся на месте задней продольной связки костная ткань содержит костный мозг.
- Изменения локализуются в вентральном отделе позвоночного канала.
- Наиболее часто окостенение задней продольной связки формируется в шейном отделе позвоночника.
- На Т2-ВИ или при КТ костную ткань на месте связки легко отличить от гематомы.
Патоморфология
Генетика: предрасполагающими факторами к кровоизлияниям в позвоночный канал являются болезни системы свертывания крови.
Этиология.
В 1/3 случаев кровоизлияние является спонтанным:
- повышение давления в паравертебральных венозных сплетениях;
- небольшая нагрузка (например, приседания, проба Вальсальвы);
- хиропрактическое воздействие.
Терапия антикоагулянтами:
- кумадин;
- антитромбоцитарные препараты.
Инструментальные воздействия:
- эпидуральная анестезия;
- блокада нерва;
- инъекции в полость дугоотростчатых суставов; •люмбальная пункция.
Сосудистые мальформации.
Эпидемиология: эпи- и субдуральные гематомы в позвоночном канале встречаются редко.
Макроскопические черты
Тромб на той или иной стадии деградации.
Клиника
Симптоматика
- Наиболее типичные проявления: интенсивные боли по типу удара ножом.
- Прочие симптомы: слабость в конечностях, нарушение функции тазовых сфинктеров.
Течение заболевания
- В 40% случаев удается достичь полного выздоровления.
Лечение
- Оперативное.
- При отсутствии значимых неврологических нарушений применяется консервативное лечение.
Эпидуральная гематома и субдуральная гематома представлены на рисунках выше и ниже по тексту.
Рис. 2. Эпидуральная гематома. КТ
При спиральной компьютерной томографии нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника определяется компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка (пунктирные стрелки) с подвывихом тела T12 позвонка и образованием эпидуральной и подсвязочной гематом (стрелки) на уровне тел T11, T12 позвонков, компрессии спинного мозга на этих уровнях.
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 235-242.