Основные фокусы психотерапевтических интервенций в рамках методики «Линия изменений»:
А. Во время беседы психотерапевт акцентирует имеющиеся и появляющиеся в процессе реабилитации физические возможности («Что вы смогли делать через месяц после операции? Какие возможности появились у вас после того, как вы стали пользоваться коляской»?). Он также фокусируется на конкретных лечебных событиях: операции, перевод из одной больницы в другую; выписка из больницы; диагностические и лечебные процедуры и т.п. Это помогает пациенту отслеживать последовательность событий и динамику восстановительного процесса.
Кроме того, психотерапевт предлагает пациенту материализовывать динамику восстановления функций, указывая ее в минутах (время сидения и стояния), метрах (ходьба), днях и месяцах (продолжительность того или иного состояния), новых действиях (пересаживание из коляски на кровать и обратно, контроль мочевого пузыря), средствах передвижения (коляска, ходунки, костыли, канадки). Это дает пациентам дополнительные возможности для осознавания смысла данного изменения, что позволяет сделать процесс реабилитации осмысленным и целенаправленным.
Б. Постановка целей включает реалистическую оценку желаемых изменений, базирующуюся на достигнутых результатах настоящего этапа восстановительного лечения, а также предварительную оценку возможностей следующего этапа (вместе с лечащим врачем-неврологом).
Во время интервью пациенты получают задание сформулировать вопросы к лечащему врачу, отражающие наиболее беспокоящие его аспекты жизни и восстановительного лечения, а также доступные цели реабилитации на данный период времени.
Стимуляция поисковой активности включает также вопросы, связанные с поиском новых средств реабилитации. При этом пациент получает адреса информационных источников в Интернете, а также информационное руководство, отражающее наиболее существенные аспекты восстановительного лечения.
После беседы пациент выполняет «домашнее задание» начертить самостоятельно (с пациентами до 18 лет вместе с психологом) линию жизненного пути и отметить на ней важные жизненные события (См. ПРИЛОЖЕНИЕ).
Психолог рекомендует пациенту наиболее внимательно отнестись к периоду восстановительного лечения посте спинальной травмы. На этой линии он отмечает события восстановительного лечения в строгой последовательности их появления друг за другом.
Кроме того, оценивается степень удовлетворенности процессом восстановления функций до госпитализации в стационар и после нее. В той части линии, где у пациента располагалось ближайшее и отдаленное будущее, он отмечает свои цели и планы (как в отношении восстановления функций, так и жизненные планы).
В. Во время занятий лечебной физкультурой пациента побуждают осознавать динамику восстановления функций. В конце занятия инструктор и пациент фиксируют появившиеся, по сравнению с предыдущим днем, изменения. Такими изменениями могут быть новые навыки (способность пересаживаться с коляски в кровать и наоборот, одеваться, стоять и т.п.) и увеличение физической активности (увеличение дистанции ходьбы, силы в руках, количества выполненных упражнений и т.п.). В конце недели пациент самостоятельно подводит итог появившимся возможностям.
Г. В задачи лечащего врача также входит поддержка осознавания изменении физического состояния пациента в процессе восстановительного лечения. Его вопросы к пациенту касаются освоения новых навыков и возможностей, целей данного этапа (недели), а также средств (упражнений, тренажеров, аппаратов, специальной помощи медперсонала), с помощью которых эти цели могут быть достигнуты.
Вместе с пациентом он ставит промежуточные и отдаленные цели восстановительного лечения и четко отмечает имеющиеся достижения. С нашей точки зрения, лечащему врачу в конце рабочей недели необходимо выделить специальное время для бесед с пациентами, постановки дальнейших целей и акцентирования имеющихся достижений.
Д. Псиxoтерапевтические занятия включают также беседы с родственниками пациентов. Диагностическая и консультативная работа с родственниками пациента начинается с наблюдения за процессом ухода. При этом оценивается реальная потребность пациента в помощи со стороны близких и адекватность такой помощи (обеспечение безопасности плюс предоставление возможностей для восстановления функций). Родственники пациентов со спинальной травмой часто демонстрируют симптомы стресса — высокую тревожность, депрессивные состояния, а также нередко испытывают чувства бессилия и отчаяния [250, 251]. Они также нуждаются в психологической помощи и рекомендациях.
Зависимость (контрзависимость) пациента от своих родственников становится предметом консультативной беседы, в которой устанавливаются границы необходимой помощи пациенту. В связи с этим, для развития новых физических (и иных) возможностей, с пациентом и его родственниками обсуждается условие «помогать не больше и не меньше, чем нужно», как в процессе тренировок, так и в повседневной жизни. Как правило, следствием таких бесед становится большая самостоятельность пациентов в быту и в стационаре.
Е. Работа с низкой самооценкой пациента и убеждением в своей неполноценности базируется на переключении внимания пациента с тех действий, которые он делать не может на те, что он делать в состоянии, а также хочет и планирует сделать в будущем.
Приветствуются и поддерживаются самые разные виды активности: физическая и социальная, поисковая и творческая. Обсуждается их соответствие основным интересам, а также способы достижения данных целей.
Так, одна из пациенток (студентка психологического факультета) запланировала написать работу о психологических сложностях, с которыми она встретилась при лечении своей травмы и разместить ее на сайте в Интернете. Другой пациент (столяр по специальности) рассмотрел возможность обучения и совершенствования в резьбе по дереву, что могло стать новой его специальностью, соответствующей как физическим возможностям пациента, так и его потребностям (материальным и творческим).
Эти цели-планы наносятся на «Линию изменении», в той ее части, которая касается будущего пациента.
Диагностическая методика и методика «Линия изменений» занимает от 4-х до 12 часов индивидуальной работы с пациентом. Длительность занятия определяется возрастом пациента, количеством и качеством выявленных проблем, индивидуальными особенностями пациента (способность к осознаванию переживаний, индивидуальный темп беседы, способностью вспомнить и отследить динамику процесса восстановления функций и т.п.).
Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара, 2011. С. 192-197.