Определение: нарушение целостности тазового кольца (переломы костей таза или разрыв связок), приводящие к разобщению тазовых полуколец. Переломы заднего полукольца локализуются кзади от седалищной ости. Как правило, это повреждения крестца или крестцово-подвздошного сустава. Переломы переднего полукольца локализуются кпереди от седалищной ости. Наиболее часто это переломы ветви лобковой кости.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом: нарушение целостности дугообразных линий крестца, ограничивающих крестцовые отверстия.
Локализация.
В 95% случаев линия перелома проходит вертикально или косо.
Переломы крестца в горизонтальной плоскости встречаются только в 5% случаев.
Морфология.
Разрыв тазового кольца наиболее часто является следствием вертикально или косоориентированных переломов.
При изолированных переломах крестца линия перелома чаще проходит горизонтально.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
На рентгенограммах выявить повреждения крестца достаточно сложно. До 60% случаев переломы данной локализации выявляются только при выполнении КТ.
Нарушение целостности дугообразных линий:
- в норме они ограничивают передние и задние крестцовые отверстия;
- угловая деформация дугообразной линии свидетельствует о наличии перелома.
При латеральной компрессии отмечается одностороннее уменьшение поперечного размера крестца.
При поперечных переломах на рентгенограммах в боковой проекции определяется ангуляция крестца.
На рентгенограммах в прямой проекции:
- рентгенография плоскости входа в таз выполняется с каудальным наклоном трубки на 25°;
- рентгенография плоскости выхода из таза выполняется с краниальным наклоном трубки на 25°;
- для получения рентгенограмм в проекции Фергусона трубку наклоняют на 15° краниально.
Оптимально линия перелома визуализируется на рентгенограммах плоскости выхода и рентгенограммах в плоскости Фергусона.
Перелом поперечного отростка Lv позвонка в подавляющем большинстве случаев сочетается с переломом крестца.
У детей переломы крестца могут формироваться по типу зеленой веточки.
Переломы крестцово-копчикового перехода:
- угловая деформация (в данной области может быть вариантом нормы);
- поперечная линия перелома на рентгенограмме в проекции Фергусона.
КТ-семиотика
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Позволяет выявить смещение, которое не определяется при рентгенографии.
Четко определяет локализацию линии перелома относительно крестцовых отверстий.
Даже на срезах с костным алгоритмом реконструкции линия перелома нередко трудно различима.
МРТ-семиотика
Ввиду косой ориентации крестца и его относительно небольшой толщины зона перелома нередко не визуализируется или область отека костного мозга вокруг линии перелома ошибочно трактуется как неоплазия.
- При исследовании выполняются Т1-ВИ в косо-фронтальной плоскости и изображения в последовательности STIR в истинной плоскости крестца.
- Толщина среза не должна превышать 3 мм.
МРТ не входит в комплекс методов исследования пациентов с травмой.
Данный метод применяется при подозрении на повреждение спинномозговых корешков.
- В остром периоде отрыв спинномозгового корешка нередко маскируется за гематомой.
- В последовательности STIR можно определить повреждение крестцового сплетения.
Рекомендации по лучевой диагностике
- Оптимальный метод диагностики: КТ.
- Рекомендации к методике исследования: срезы толщиной 1-3 мм с взаимным перекрытием и реконструкции в сагиттальной и фронтальной плоскости.
Дифференциальный диагноз
Вывих в крестцово-подвздошном суставе
Для дифференциальной диагностики данного состояния и перелома крестца требуется выполнение КТ.
Стресс-переломы
Сопровождаются внезапным возникновением интенсивных болей.
Травматический анамнез отсутствует.
Как правило, такие переломы формируются на фоне недостаточности костной ткани при остеопорозе.
К стресс-переломам относятся и переломы на фоне истощения костной ткани у спортсменов.
Линия перелома проходит вертикально через крыло крестца.
- Переломы этого типа могут быть как одно-, так и двусторонними.
- Менее чем в половине случаев две вертикальные линии перелома соединяются горизонтальным компонентом.
В переднем отделе плоскости перелома часто формируется вакуум-феномен.
Прямоугольные полосы измененного МР-сигнала при повреждениях данного типа нередко ошибочно интерпретируют как опухолевую инфильтрацию.
Опухоль
- При рентгенографии дугообразные линии в структуре крестца утрачиваются.
- При КТ выявляется участок деструкции костной ткани округлой или овальной формы.
- При МРТ в структуре костного мозга выявляется гиперинтенсивный на Т2-ВИ участок округлой или овальной формы.
Травматический вывих крестца
- Формируется при скоростной автотравме, при падении.
- Встречается крайне редко.
- Диагноз устанавливается по данным рентгенографии в боковой проекции или КТ.
Добавочные центры окостенения
- Выявляются в детском возрасте в латеральных отделах крестца.
- Локализуются симметрично с обеих сторон, имеют волнистые контуры.
Патоморфология
Этиология.
Переломы крестца без нарушения целостности тазового кольца:
- часто формируются вследствие падения с высоты при попытке суицида;
- при приземлении на спину или на ягодицы линия перелома проходит в поперечной плоскости;
- при падении с небольшой высоты часто формируются переломы в области крестцово-копчикового перехода.
Выделяют три основных механизма разрыва тазового кольца.
Переднезаднее сдавление (перелом по типу открытой книги): вертикально ориентированный перелом крестца, часто с небольшим диастазом.
Латеральное сдавление:
- линия перелома ориентирована вертикально;
- за счет вдавления костных трабекул друг в друга линия перелома выглядит не рентгенпрозрачной, а, напротив, рентгенплотной;
- переломы данного типа сопровождаются уменьшением поперечного размера крыльев крестца.
Вертикальный срезающий механизм (падение с высоты):
- линия перелома ориентирована вертикально;
- может наблюдаться вертикальное смещение костных отломков;
- травмы данного типа нередко сочетаются с переломами поперечных отростков L5 позвонка.
Эпидемиология: травматические переломы крестца встречаются часто.
Сочетанная патология.
Травма пояснично-крестцового перехода:
- наблюдается примерно в 1/3 случаев травм крестца с сопутствующим нарушением целостности тазового кольца;
- повреждение дугоотростчатых суставов или межпозвонкового диска L5—S1.
Перелом поперечного отростка L5 позвонка отражает наличие механической нестабильности, так как сопровождается отрывом пояснично-крестцовой связки.
Переломы переднего тазового полукольца.
Переломы поясничных позвонков, которые проявляются клиникой неврологического дефицита, часто отвлекают внимание от сопутствующих травм крестца.
Неврологический дефицит развивается при 40% переломов со смещением. При этом наиболее часто происходит повреждение (растяжение или разрыв) спинномозговых корешков или нервов крестцового сплетения.
Повреждение сосудов:
- сопутствующие разрывы сосудов могут потребовать выполнения эмболизации;
- активное кровотечение после травмы, как правило, выявляется при КТ с внутривенным контрастным усилением.
Повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
Переломы костей нижних конечностей.
Срезающее повреждение мягких тканей спины и ягодичной области.
Классификация и стадирование
Классификация по Denis.
Выделяет в структуре крестца три зоны, где могут локализоваться переломы.
1-я зона: часть крестца латеральнее крестцовых отверстий.
- Здесь располагает 50% переломов крестца.
- Линия перелома ориентирована косо или вертикально.
- Неврологический дефицит формируется в 5—25% случаев.
- Травма может сопровождаться компрессией L5 спинномозгового корешка.
2-я зона: переломы, проходящие через крестцовые отверстия.
- 35% всех переломов крестца.
- Линия перелома ориентирована косо или вертикально.
- Неврологический дефицит формируется в 30% случаев.
- Травма может сопровождаться сдавлением L5, спинномозгового корешка между фрагментом крыла крестца и поперечным отростком.
3-я зона: переломы, проходящие через крестцовый канал.
- К данной группе относится 15% всех переломов крестца.
- Поперечные переломы 3-й зоны:
- в 35% случаев сочетаются с отрывом спинномозговых корешков;
- взрывные переломы крестца: переломы в горизонтальной плоскости со смещением костных отломков в крестцовый канал;
- к данной группе травм относится и переломо-вывих, плоскость которого проходит через рудиментарный межпозвонковый диск S1-2;
- неврологический дефицит формируется в 50-60% случаев;
- переломы этого типа нередко сопровождаются дополнительными повреждениями костных структур ниже уровня пояснично-крестцового перехода.
Вертикальные переломы 3-й зоны:
- в большей части случаев сопровождаются неврологическим дефицитом;
- нарушение функции мочевого пузыря, кишки, эректильная дисфункция.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления: боли или гиперчувствительность в области крестца после высокоскоростной травмы.
Прочие симптомы:
- Неврологический дефицит.
- Дисфункция мочевого пузыря, кишки.
Течение заболевания
Нестабильные переломы требуют выполнения открытой внутренней фиксации.
Повреждение нервных стволов.
- Функция S1, S2 корешков восстанавливается в течение первого года после травмы вне зависимости от типа лечения.
- Сопутствующее повреждение твердой мозговой оболочки может являться причиной утечки цереброспинальной жидкости.
Лечение
При стабильных переломах крестца показан постельный режим с постепенным восстановлением аксиальной нагрузки.
При нестабильных переломах выполняется стабилизация поврежденного сегмента трансалярными винтами.
Значение хирургической декомпрессии в лечении переломов крестца остается неоднозначным.
- При выполнении ранней декомпрессии неврологический статус восстанавливается в большем объеме, чем при отсроченном оперативном вмешательстве.
При декомпрессии удаляются костные отломки, которые сужают или деформируют крестцовый канат или крестцовые отверстия.
Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде развиваются редко.
Переломы крестца представлены на рис. 1.
Рис. 1. Многооскольчатый перелом (стресс-перелом) крестца и копчика. КТ
При спиральной компьютерной томографии нижнепоясничного, крестцового отделов позвоночника и копчика определяются перелом копчика, многооскольчатый перелом боковых масс крестца с нарушением целостности крестцовых отверстий со смещением кпереди и книзу тел S1 и S2 позвонков (стрелки).
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга. 2012. С. 186-195.