Уход за пациентом с ТБСМ

Первоочередное внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предупредить развитие осложнений и обеспечить эф­фективную реабилитацию. Терапевтический уход должен быть не вспомога­тельной частью реабилитационного процесса, а одной из терапевтических кон­цепций ухода, основанной на принципе развития и коррекции функций не­рвной системы (Neuro-Developmental-Tretment-Concept - NDT) (метод Бобаза).

При травматических повреждениях спинного мозга основные направления ухо­да заключаются в следующем: удовлетворение физиологических потребностей, сохранение сексуальности и мужской фертильности, уход за собой, профилак­тика осложнений, контроль за витальными функциями, включение в ежеднев­ную активность и использование сохранных и восстановленных функций паци­ента, обучение навыкам безопасности, удовлетворение социальных потребнос­тей, уважение и самоуважение.

Особенности ухода заключаются в полном совпадении общей идеологии реабилитационного лечения и проводимых в ходе его мероприятий.

На основании данных обследования больного формируются основные на­правления деятельности сестер, осуществляющих уход за спинальным больным: контроль за осуществлением дыхательной функции, бронхиального и кашлево-го клиренса, уровнем физической подвижности, осуществлением сенсорной и перцептивной функций, состоянием кожных покровов и риском нарушения це­лостности кожных покровов, контроль дефекации и мочеиспускания, болевых ощущений и ощущений дискомфорта, развития или течения тромбоза глубоких вен, ортостатической гипотензии, вегетативной дизрефлексии [5].

Поддержание адекватного дыхания и очищения дыхательных путей

Возможное развитие дыхательной недостаточности выявляется при посто­янном наблюдении за больным, измерении жизненной емкости легких, мони­торинге насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии, визуаль-ном анализе бронхиального и фарингеального выделяемого секрета. При необ­ходимости проводится санация дыхательных путей, которую следует выполнять с осторожностью, поскольку эта процедура способна стимулировать блуждаю­щий нерв, что приводит к брадикардии и, в свою очередь, нередко к остановке сердца.

Необходимо поддерживать должный уровень влажности в помещении, при необходимости проводить дополнительное увлажнение дыхательных путей больного с ТБСМ, контролировать уровень гидратации организма для обеспе­чения эффективного кашлевого клиренса.

В острый период больного просят не курить, поскольку курение усиливает бронхиальную и легочную секрецию и нарушает работу ворсинок.

При нарушении дыхательной функции необходимо соблюдать этапность выполнения мероприятий по санации бронхиального дерева и улучшению вен­тиляции. В задачи медицинской сестры входит выполнение лечения положени­ем в целях улучшения дренажной функции и вентиляции легких, расслабления основных и вспомогательных дыхательных мышц. Дренажные положения ис­пользуются после приема бронхолитических и муколитических препаратов и манипуляций, улучшающих дренаж бронхов (ЛФК, ФЗТ). Положения, улучша­ющие вентиляцию, проводятся после дренажа и санации дыхательных путей. Все мероприятия по улучшению дыхательной и дренажной функции проводятся строго в промежутках между приемами пищи.

Для полноценного контроля состояния дыхательной функции в острый пе­риод сестринская оценка дыхания проводится ежедневно.

Улучшение постуральной функции и мобильности

У больных с нарушением функции нервной системы очень важным момен­том восстановления функций является сохранение и стимуляция проприоцеп-тивной афферентации — основы формирования базового тонуса и возможности к передвижению. В связи с этим одно из важнейших направлений реабилитаци­онного лечения и ухода - это контроль биомеханически правильного положе­ния сегментов тела по отношению к основным векторам гравитации тела боль­ного.

При выборе положений, в которые укладывается тело и конечности боль­ного со спинальной травмой необходимо:

• постоянно поддерживать равновесие или симметрию относительно цен­тра тяжести тела и его вертикальной оси;
• не допускать удлинения мышц тела и сегментов конечностей более чем на 25—30% длины в среднем физиологическом положении;
• при повышении рефлекторной активности не использовать положения, ее усиливающие (например, при высоких коленном и ахилловом рефлексах не используется упор стопы в твердую поверхность или укладка в жесткие лонге­ты);
• менять положение каждые два часа;
• при выборе используемых положений ориентироваться на рекомендации врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, основанные на данных малонагрузочных функциональных тестов и кардиоинтервалографии;
• осуществлять вертикализацию больного, активную или с использование различных подъемников, осторожно и поэтапно, в соответствии с рекомендаци­ями нейрохирурга, ортопеда и врача по лечебной физкультуре и спортивной ме­дицине, под контролем пульсоксиметрии и уровня АД. Особого внимания тре­буют больные с поражение спинного мозга выше средне-грудного уровня.

Выбор вспомогательного средства для вертикализации (стол-вертикализатор, подъемник, костыли, ходунки и т. д.) осуществляется на основании не столько двигательных возможностей и стабильности позвоночного столба, сколько на основании стабильности реакции дыхательной и сердечно-сосудис­той систем на тестовые нагрузки, предшествующие вертикализации. Необходи­мо управлять процессом вертикализации, а не наблюдать за его ходом;

—  при использовании шин, лонгет их снимают и повторно накладывают каждые 2 часа. Широко используются различные приспособления для укладки конечностей и туловища больных (рис.). Они должны быть легкими, соотве­тствовать по размеру антропометрическим параметрам больного, легко подвер­гаться дезинфицирующей обработке. Предотвратить наружную ротацию тазо­бедренных суставов помогают трохантерные валики, накладываемые на гребень подвздошной кости по направлению к середине бедра обеих ног.

Неиспользование двигательной функции в течение 48 часов приводит к ее угасанию, а мышцы, выполняющие эту функцию, начинают подвергаться действию атрофических процессов [1]. Кроме того, при неподвижности и парали­че мышц быстро развиваются контрактуры.

Рис. Мягкие модули, используемые для лечения положением больных с ТБСМ

Предотвращению контрактур и атрофии мышц, увеличению степени соци­альной адаптации больного со спинальной травмой служит использование со­хранной и восстановленной двигательной активности в повседневной деятель­ности при выполнении манипуляций по самоуходу в соответствии с рекоменда­циями врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, эрготерапевта и клинического психолога.

Кроме того, пассивные движения по основным анатомическим осям движе­ний в суставах могут начинаться максимально рано после получения травмы и выполняться несколько раз в день в пределах контролируемых болевых ощуще­ний или полного физиологического объема движения в суставе при нарушении чувствительности.

Улучшение адаптации к сенсорным и перцептуальным нарушениям

Медсестра помогает пациенту компенсировать сенсорные и перцептуальные нарушения, возникающие в связи с позвоночно-спиномозговой травмой. Интак-тная чувствительность выше уровня повреждения поддерживается с помощью при­косновений, различных запахов, разнообразной и привлекательной на вид пищи и напитков, разнообразного вербального общения, музыки. В задачу медицинской сестры входит создание вокруг больного с ТБСМ обогащенной среды, побуждаю­щей и поддерживающей его мотивацию к реабилитационным мероприятиям.

Удовлетворение физиологических потребностей

Мочеиспускание

Сразу после СМТ мочевой пузырь становится атоничным и не способным сокращаться благодаря рефлекторной активности, что немедленно приводит к задержке мочи. Отсутствие ощущения растяжения мочевого пузыря может при­вести к перерастяжению детрузора при переполнении мочой, что замедляет восстановление его функции.

Различают четыре степени компенсации тазовых функций [4].

При опти­мальной степени компенсации мочеиспускания больной может удерживать мочу в течение 4—5 часов при емкости пузыря 250—350 мл. Остаточной мочи нет. Больные чувствуют наполнение пузыря или его косвенные признаки в виде сво­еобразных ощущений — тяжесть внизу живота, покалывание, жжение в области мочевого пузыря, у них может возникать гиперемия лица, резкая потливость, после чего происходит акт мочеиспускания.

Удовлетворительная степень компенсации предполагает удерживание мочи 2-2,5 часа и осуществление мочеиспускания произвольно или с натужива-нием. Емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточной мочи - 50-70 мл. По­зыв и ощущение прохождения мочи по уретре слабо выражены.

Минимальная степень компенсации устанавливается у лиц с недостаточ­ным контролем мочеиспускания. Мочевой пузырь опорожняется часто (через 30—60 мин), нередко при интенсивном натуживании, выделяется малое коли­чество мочи (40-70 мл). Отсутствует позыв, чувство наполнения и прохождения мочи по уретре. Нередко мочеиспускание непроизвольное или императивное. При физическом напряжении, перемене положения тела моча не удерживается. Емкость мочевого пузыря, как и количество остаточной мочи, зависят от тонуса детрузора и сфинктера (при гипотонии детрузора в пределах 500—700 мл, при гипертонии — 20—125 мл).

Неудовлетворительной степенью компенсации считается состояние боль­ных, при котором акт мочеиспускания полностью не контролируется, непроиз­вольное мочеиспускание происходит либо каждые 10—30 мин, либо наблюдает­ся полное недержание мочи, либо ее полная задержка. Отсутствуют чувство на­полнения, позыв и прохождение мочи из катетера по уретре. Емкость пузыря при гипотонии детрузора 500—800 мл, остаточной мочи — 500—700 мл, при гипертонии детрузора — 20—50 мл.

Во избежание перерастяжения мочевого пузыря проводится периодичес­кая катетеризация. Если это невозможно, на некоторое время ставится постоян­ный катетер. Переодической катетеризации родственники больного или ухажи­вающие лица обучаются как можно раньше, так как процесс реабилитации дли­телен, а они должны будут не только выполнить катетеризацию, но и суметь распознать осложнения, с тем чтобы вовремя начать лечение.

Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных трениро­вок мочевого пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному пред­лагается вначале каждые 1—2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку. Для выработки пузыр­ного рефлекса можно использовать также систему Монро, трансректальную стимуляцию, непосредственную электростимуляцию мочевого пузыря путем имплантации оперативным путем радиочастотного стимулирующего устрой­ства [2].

В случаях, когда произвольное мочеиспускание не восстанавливается, про­должают проводить периодическую катетеризацию.

Медсестра подчеркивает значение поддержания адекватного тока мочи путем поощрения потребления жидкости до 2,5 л в день. Пациента учат запи­сывать количество выпитой жидкости, закономерности мочеиспускания и об­ъем остаточной мочи после катетеризации, характеристики мочи, необычные различные ощущения, которые могут у него появиться [5]. Особе внимание медсестра должна уделять личной гигиене пациента, стимулируя максималь­ную самостоятельность в этом направлении. Промежность следует содержать в чистоте и сухости и обращать внимание на кожу промежности после дефека­ции. Белье должно быть сделано из гладкого хлопка и меняться по крайней мере раз в день.

Стимуляция функции кишечника

Сразу после ПСМТ обычно наступает паралитический илеус из-за нейрогенного паралича кишечника, поэтому нередко для облегчения растяжения и предотвращения аспирации требуется введение назогастрального зонда.

Обычно активность кишечника восстанавливается в течение первой недели после травмы. Как только восстанавливаются аускультативные признаки актив­ной перистальтики, больному прописывают диету с высоким содержанием кало­рий, протеина и клетчатки, с постепенным увеличением количества пищи [5].

Если повреждение спинного мозга происходит на уровне выше сакральных сегментов или нервных корешков при сохранении рефлекторной активности сфинктеров и стенок прямой кишки, для стимуляции дефекации можно масси­ровать сфинктер заднепроходного отверстия (пальцевая стимуляция). При по­ражении спинного мозга с вовлечением сакральных сегментов или нервных ко­решков анальный массаж не проводится, так как заднепроходное отверстие мо­жет быть лишенным тонуса. Массаж также противопоказан при наличии спас-тичности анального сфинктера. Анальный сфинктер массируется путем введе­ния пальца в перчатке (на 3—4 см) в прямую кишку и осуществления круговых движений или движений из стороны в сторону. При выявлении участка кишеч­ной стенки или сфинктера, реагирующего на раздражение, процедуру следует проводить в одно и то же время (обычно каждые 48 часов), после еды, когда это удобно больному [5].

Пациента информируют о симптомах каловых камней (частый жидкий стул, запоры) и появлении геморроя. Для успешного проведения программы тренировки кишечника исключительно важна диета с достаточным количес­твом жидкости и клетчатки во избежание запоров и для снижения риска авто­номной дисрефлексии.

Мероприятия, назначаемые для установления контролируемого акта дефе­кации, зависят от характера нейрогенных расстройств [3]. При гипотоническом запоре назначают процедуры (медикаментозные, ФЗТ, ЛФК), усиливающие пе­ристальтику кишечника. При синдроме спастического запора назначают проце­дуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника. При недержании кала назначают процедуры стимулирующего действия.

Консультирование по вопросам сексуальной функции

Вопрос поддержания мужской фертильности является важным в сохранении и поддержании на определенном уровне качества жизни инвалида. Большинство пациентов с тетраплегией и параплегией используют некоторые широко распрос­траненные формы значимых сексуальных отношений, однако может понадобить­ся их модификация. Пациенту помогает консультирование по вопросам возмож­ного диапазона сексуальных проявлений, особой техники и поз, изучения эроген­ных участков тела, предполагающих чувственное наслаждение, а также мочевой и кишечной гигиены в контексте половой жизни. Мужчинам с неудачной эрекцией в инициации и поддержании эрекции могут помочь протезы пениса.

Лечение гипоэрекционного либо анэрекционного синдрома включает спе­циальную медикаментозную терапию (назначение инъекций прозерина, вита­минов, тонизирующих препаратов), физиотерапию (электрофорез прозерина на область промежности, сегментарный массаж, иглорефлексотерапию по возбуж­дающему методу, ректальные грязевые тампоны) [3].

Медицинской сестре отводится важная роль проведения совместно с кли­ническим психологом психотерапевтической работы с пациентом и его сексу­альным партнером.

Профилактика осложнений

Профилактика пролежней

Нарушение мобильности и чувствительности у больного с ПСМТ, всегда приводит к риску развития угрожающих жизни пролежней. На участках местной ишемии тканей, на которые оказывается постоянное давление при неадекват­ной периферической микроциркуляции в результате спинального шока и вы­нужденного положения, пролежни появляются в течение 6 часов [5]. Длитель­ная иммобилизация пациента на транспортировочном щите повышает риск развития пролежней.

Одним из основных мероприятий по профилактике пролежней является правильное выполнение лечения положением, которое не только служит стиму­ляции постуральной афферентации, но и способствует изменению микроцир­куляции, лимфообращения.

В остром периоде положение на спине при переломе шейного отдела по­звоночника является основным. Для профилактики перерастяжения связочного аппарата под коленные суставы подкладываются небольшие валики. Для про­филактики отвисания стоп при гипотонии и гипорефлексии они должны упи­раться в твердую поверхность. В положении больного на боку ноги и руки дол­жны быть полусогнуты. Следует опасаться возникновения пролежней в области больших вертелов бедренных костей, коленных суставов, наружных и внутрен­них мыщелков бедренных костей, крестца. Больной с повреждением спинного мозга должен быть уложен на противопролежневый матрац. При его отсу­тствии — на матрац из пористой резины или поролона, под который следует по­ложить щит. Необходимо следить, чтобы простыня не собиралась в складки, часто поворачивать больного (каждый час, полтора часа). При повреждениях шейного отдела в острый период травмы больного не следует класть на живот, а при повреждениях грудного и поясничного отделов положение на животе наи­более выгодно для предупреждения пролежней. Кроме того, у больных, которые в течение длительного времени носят головодержатели, может появиться нару­шение целостности кожи из-за давления воротника под подбородком, на плечах и на затылке [5].

Внимательный осмотр кожи проводится каждый раз при переворачивании больного. Кожа над точками, подвергающимися давлению, оценивается на на-личие красноты или потертостей; промежность проверяется на наличие загряз­нения, а катетер — на адекватность дренирования. Оцениваются также симмет­ричность тела пациента относительно вертикальной оси и общий уровень ком­форта. Специальное внимание следует уделять участкам, подвергающимся дав­лению, контактирующим с транспортным щитом или специальными приспо­соблениями для транспортировки (скользящие простыни, рукава, доски) [5].

Кожа пациента должна содержаться в чистоте путем обмывания мягким мылом и специальными пенами, хорошего споласкивания и высушивания про-макиванием гидрофильной тканью. Чувствительные к давлению участки следу­ет смазывать и смягчать мягким кремом или лосьоном. Применение дубящих средств (растворов перманганата калия, бриллиантового зеленого) способствует поражению сосочкового слоя кожи, развитию глубокого некроза и переходу к более тяжелым стадиям поражения.

Для профилактики ее воспаления назначают ежедневное общее УФ-облуче-ние. При появлении покраснений, мацераций производят обработку поврежден­ных поверхностей растворами антисептиков (диоксидином, хлоргексидином и др.). Длительно не заживающие пролежни подлежат хирургическому лечению.

Проведение профилактических мероприятий до и в стадии первичной ре­акции (снятие давления путем смены положения больного через каждые 1-1,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподнима­нию и перемещению, использованию специальных приспособлений, уменьша­ющих давление, специальных систем для укладки тяжелого больного, проти-вопролежневых матрацев и других приспособлений, рекомендации пациенту активно менять положение тела каждые 15 минут) препятствует возникновению пролежневого процесса.

Традиционно применяющиеся ватно-марлевые поролоновые кольца и подушечки для предупреждения образования пролежней не препятствуют их возникновению. Вместо снятия давления кольца сами могут способствовать об­разованию пролежней. Возрастающее давление в местах соприкосновения с внутренним краем кольца нарушает микроциркуляцию, а, следовательно, и тро­фику в тканях над отверстием.

Консервативное лечение целесообразно проводить при небольших повер­хностных пролежнях. Глубокие пролежни, как правило, заживают с образова­нием рубцовой ткани и легко подвергаются мацерации, а также склонны к изъ­язвлению. Консервативное лечение пролежней в зависимости от стадии процес­са предполагает использование различных мазевых повязок, стимулирующих регенерацию препаратов, УВЧ, ультрафиолетового облучения.

Пациента информируют об опасности появления пролежней, что спосо­бствует пониманию причин проведения профилактических мероприятий.

Пациенту с параплегией дают инструкции по использованию зеркал для са­мостоятельного осмотра поверхности кожи по утрам и вечерам в целях выявле­ния покраснений, отеков или любой мацерации. Находясь в постели, пациент должен самостоятельно поворачиваться с двухчасовыми интервалами, а затемснова осматривать кожу на красноту, не исчезающую при надавливании, прове­рять простыню на предмет влажности и образовавшихся складок. Пациента с тетраплегией или параплегией, не способного проводить эти мероприятия са­мостоятельно, призывают просить окружающих проводить проверку легко ранимых участков и профилактику появления пролежней [5].

Для облегчения давления на кожу пациента могут потребоваться специаль­ные кровати, матрацы, укладки. Существует множество приспособлений, пред­назначенных для поддержки отдельных областей тела или для равномерного распределения давления.

Статические укладки для поддержки тела (плотная пенорезина, воздушные или наполненные водой накладки на матрацы) позволяют распределять давле­ние равномерно, обеспечивая более плотный контакт поверхности тела пациен­та с поддерживающей поверхностью.

Гелевые флотационные подушки и специальные кровати с воздушно-жид­костной поверхностью снижают давление на опорную поверхность тела. При­менение мягких подушек и подкладок, поглощающих влагу, обеспечивает более равномерное распределение давления, рассеивание и поглощение влаги. Кроме того, они позволяют избежать образования морщинок (складок) и трения. Кос­тные выступы можно защитить при помощи гелевых подушек, специальных подкладок из овчины или мягкой пенорезины, которые размещаются под крес­тцом, вертелами бедренных костей, пятками, локтями, лопатками и затылком, если на эти части тела приходится давление тела.

Динамические поддерживающие поверхности, например специальные воздушные «карманы», позволяют по очереди надувать и спускать отдельные участки, что обеспечивает изменение давления на поддерживающую повер­хность для пациентов из группы наиболее высокого риска, находящихся в кри­тическом и ослабленном состоянии, которым противопоказана смена положе­ния тела для облегчения давления. Вибрирующие или кинетические кровати из­меняют давление благодаря покачиванию кровати, что позволяет перераспреде­лять вес пациента и стимулирует кровообращение. Такие кровати часто исполь­зуются для пациентов с множественными травмами [5].

Больного с ТБСМ учат облегчать давление при пребывании в инвалидной коляске, выполняя отжимания на руках, покачивания из стороны в сторону для облегчения давления на седалищные бугры и наклоны вперед, облокачиваясь на стол.

Для удовлетворения индивидуальных потребностей в профилактике про­лежней в инвалидную коляску подкладывается подушка, параметры которой из­меняются со временем и при изменении положения тела, веса и толерантности кожи инвалида. Задача заключается в перераспределении давления и в умень­шении давления на области, подверженные риску образования пролежней, однако ни одна подушка не сможет полностью устранить избыточное давление. Пациенту следует напомнить, что ему необходимо регулярно изменять положе­ние тела, а также привставать каждые 15 минут, находясь в инвалидном кресле.

Снижение действия силы трения и силы поперечного сдвига

Сила поперечного сдвига возникает, если пациента подтягивать, небрежно перемещать или если во время его движения пятки или локти вдавливаются в поверхность матраца. Приподнимание головной части кровати даже на не­сколько сантиметров увеличивает силу поперечного сдвига над областью крес­тца; поэтому пациентам, подверженным риску образования пролежней, следует избегать полулежачего положения. Правильное положение тела с адекватной поддержкой также важно, когда пациент сидит на стуле (в кресле) [5].

Питание пациента должно поддерживать положительный азотистый ба­ланс, поддерживать уровень железа и гемоглобина в крови больного, достаточ­ное количество витаминов С, А, группы В, цинка и серы.

При сбалансированном питании и поддержании водного баланса в орга­низме кожа может оставаться здоровой, а поврежденные ткани быстрее зажива­ют Для оценки реакции на изменения состояния питания медицинская сестра еженедельно ведет мониторинг за уровнем гемоглобина и альбумина у пациен­та, а также контролирует вес его тела.

Заживление пролежней (по Smeltzer S.C. & Bare P.G. Bruner, 2004)

Независимо от того, в какой степени находятся пролежни, необходимо устранить давление на поврежденную область, поскольку язва не будет зажи­вать, пока полностью не прекратится давление. Пациент не должен лежать или сидеть на области пролежня, даже в течение нескольких минут. Индивидуаль­ные режимы поддержания определенного положения тела и поворачивания должны быть вписаны в план медсестринского ухода и тщательно соблюдаться.

Кроме того, следует улучшить питание: исправить нарушения жидкостного и электролитного баланса, восполнить дефицит белка, углеводов, витаминов и микроэлементов.

Пролежни 1-й степени

Для заживления пролежней 1-й степени необходимо устранить давление, что будет способствовать усилению перфузии тканей; поддерживать баланс пита­тельных веществ, жидкостей и электролитов; уменьшить действие силы трения и силы поперечного сдвига; а также избегать контакта кожи с влажной средой.

Пролежни 2-й степени

При пролежнях 2-й степени отмечаются повреждения кожных покровов. Помимо мер, перечисленных для пролежней 1-й степени, для ускорения зажив­ления раны следует обеспечить влажную окружающую среду, при которой миг­рация клеток эпидермиса по поверхности пролежня будет происходить быстрее (полупроницаемые окклюзионные повязки, гидроколлоидные прокладки, а также влажные повязки с физиологическим раствором). Область повреждения следует аккуратно обмыть стерильным физиологическим раствором. Следует избегать использования тепловой лампы для подсушивания открытой раны, а также применения антисептических растворов, поскольку они повреждают здоровые ткани и замедляют заживление раны.

Пролежни 3-й и 4-й степени

Пролежни 3-й и 4-й степени характеризуются глубокими и обширными по­вреждениями тканей. Помимо мер, перечисленных для пролежней 1—2-й степе­ни, для создания области, способной к заживлению, необходимо провести очис­тку этих глубоких пролежней, удалить омертвевшие ткани и скопления выделе­ний. Некротические ткани способствуют росту бактерий, замедляют грануля­цию и препятствуют заживлению. Процесс очищения раны и наложения повяз­ки причиняет дискомфорт; поэтому медицинской сестре необходимо подгото­вить пациента к процедуре.

Очищение может проводиться путем смены мокрой повязки на влажную, механического смывания некротических тканей и инфицированного экссудата, наложения специального препарата, состоящего из ферментов, растворяющих омертвевшие ткани, или хирургического лечения. Если язва покрыта струпом, необходимо его удалить хирургическим путем, чтобы открыть рану. Экссудат может поглощаться повязкой либо специальными гидрофильными порошками, капсулами или гелями. Необходимо провести посев из раны и определить чув­ствительность флоры к антибиотикам для назначения рациональной антибио-тикотерапии.

После очищения области пролежня проводится местное лечение, спосо­бствующее грануляции. Новая грануляционная ткань должна быть защищена от повторного инфицирования, высыхания и повреждений; следует тщательно обе­регать эту область от давления и дополнительных повреждений. Повязки, различ­ные средства и мази, накладываемые на область пролежня, не должны препя­тствовать процессу заживления. Для лечения пролежней используется множество препаратов и методов, но ключом к успеху является постояный уход. Мониторинг заживления проводится путем еженедельного фотографирования.

Профилактика и коррекция спастичности

Спастичность мышц представляет собой одно из наиболее проблематич­ных осложнений при ТБСМ. Развитие высокого тонуса способствует измене­нию биомеханики движений и поддержания позно-тонической активности, что препятствует проведению полноценной реабилитации и сохранению необходи­мого уровня повседневной активности.

Спастичность в данном случае определяется как состояние повышенного мышечного тонуса в слабой мышце. Начальное сопротивление растяжению быс­тро сменяется внезапной релаксацией. Стимул, вызывающей увеличение и акти­визирующий реакцию спинальных автоматизмов, может быть различной интен­сивности. Большинство пациентов с тетраплегией или параплегией имеют неко­торую тенденцию к спастичности. При ПСМТ спастичность обычно развивается через несколько недель (до 6 месяцев) после травмы. Пик спастичности прихо­дится, как правило, на второй год после перенесения травмы, после чего возмо­жен ее незначительный регресс.

Спастичность приводит к развитию контрактур, которые способны ослож­нить ежедневный уход, увеличивая трудности при перемещении тела и конечнос­тей больного, придания ему определенного положения, и снижая подвижность.

Профилактика контрактур в практике медицинской сестры, осуществляю­щей уход, заключается в правильной укладке головы, туловища и конечностей, в том числе с помощью специальных приспособлений, лонгет и ортезов, частой смене положений в промежутках между проведением реабилитационных мероп­риятий, наблюдением за изменением тонуса мышц в процессе выполнения ежед­невных мероприятий по уходу и выполнении пассивных движений в суставах.

Лучшее лечение спастичности — это профилактика.

Профилактика инфекционных осложнений

Больные с ТБСМ с тетраплегией и параплегией подвергаются повышенно­му риску развития инфекции и сепсиса из самых разнообразных источников: мочевыводящих путей, дыхательных путей и пролежней.

Сепсис остается основной причиной осложнений и смерти у таких пациен­тов. Исключительно важна профилактика инфекции и сепсиса, которая прово­дится путем поддержания целостности кожных покровов, полного опорожне­ния мочевого пузыря с регулярными интервалами и предотвращения недержа­ния мочи и кала. Можно снизить риск респираторной инфекции за счет избежа­ния контакта с людьми с симптомами инфекции дыхательных путей, выполне­ния упражнений, направленных на увеличение кашлевого клиренса, глубины дыхания, за счет проведения иммунизации и прекращения курения.

Рацион с высоким содержанием белка важен для поддержания толеран­тности иммунной системы, равно как и избежание факторов, способных сни­зить функцию иммунной системы (к примеру, избыточный стресс, употребле­ние наркотиков, злоупотребление алкоголем).

При возникновении инфекции больной требует внимательного объектив­ного обследования и незамедлительного лечения. Немедленно инициируется антибиотикотерапия и адекватная гидратация наряду с локальной терапией.

Развитие мочеполовой инфекции минимизируют или предотвращают за счет соблюдения асептики при манипуляциях с катетером, адекватной гидрата­ции, выполнения программы тренировки мочевого пузыря, предотвращения перерастяжения мочевого пузыря и стаза мочи.

Развитие кожной инфекции предотвращают путем выполнения расписа­ния мобилизации и постуральной тренировки, постоянного ухода за кожей спи­ны, регулярных осмотров всех участков кожи при изменении положения тела, регулярного промывания и смазывания кожи, облегчения давления на участки кожи с нарушенной целостностью, костные выступы и пятки, использования хлопчатобумажного белья без складок.

Развитие инфекционных осложнений дыхательных путей предотвращается путем выполнения графика мобилизации и постуральной активности, агрессив­ного респираторного ухода и санации дыхательных путей при наличии трахеос-томы, контроля влажности и температуры вдыхаемого воздуха, использования дренирующих положений, упражнений дыхательной гимнастики, использова­ния физиотерапии (ингаляции, массаж, УВЧ, индуктотерапия и др.), адекват­ной гидратации. И проведения своевременной медикаментозной терапии.

Любые инфекционные осложнения у больных с ТБСМ являются угрожаю­щими для жизни, поэтому агрессивные сестринские вмешательства играют ключевую роль в их профилактике и лечении.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Проводится путем использования компрессионного трикотажа или бинто­вания ног эластичными бинтами, регулярной смене положения тела, этапной контролируемой вертикализации, контроля гемостаза, проведения адекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Контроль за витальными функциями

Для коррекции ортостатических нарушений артериального давления и час­тоты сердечных сокращений кроме медикаментозного лечения используются и немедикаментозные приемы. Так, широко распространено тугое бинтование нижних конечностей, использование компрессионного трикотажа, применяет­ся избыточное давление на нижнюю часть тела — прессотерапия. Адекватная этапная вертикализация больных, на основе контроля вегетативной регуляции позволяет либо избежать развития ортостатической гипотензии, либо значи­тельно уменьшить ее проявления.

Оказание пациенту помощи при перемещении - обеспечение безопасного трансфера

Под перемещением-трансфером подразумевается передвижение пациента из одного места (положения) в другое, например, из постели на прикроватное кресло (стул), со стула — на стульчак туалета, из инвалидной коляски — в ван­ну и т. д. Трансфер может осуществляться как пассивно, без участия больного, так и активно, при осуществлении перемещения больным с использованием до­полнительных средств, облегчающих перемещение.

Медицинская сестра оценивает способность пациента принимать активное участие в перемещении и определяет совместно со специалистом по лечебной физкультуре, какое адаптивное оборудование необходимо для обеспечения са­мостоятельности и безопасности пациента.

В зависимости от функционального состояния больного трансфер осуще­ствляется в горизонтальном положении при помощи скользящих простыней или рукавов или пациент перемещается сам, используя в качестве дополнитель­ной опоры локтевые суставы или согнутые в коленях ноги.

Как только стабилизируется реакция больного на вертикализацию, пациенту разрешается активно садиться, а затем и вставать с постели. Для этого используют-ся электроподъемники, скользящие доски, облегченные инвалидные кресла, снаб­женные тормозным устройством, съемные подлокотники и подставки для ног, ко­торые позволяют минимизировать препятствия при перемещении. При выполне­нии перемещения пациент должен получать последовательные инструкции по пра­вилам выполнения перемещения и необходимую помощь для обеспечения устой­чивого положения. Медицинская сестра должна осуществлять при этом постоян­ный контроль положения парализованных конечностей, особенно пальцев во из­бежание дополнительного травмирования во время перемещения.

Обеспечение безопасности является приоритетной задачей во время пере­мещения. Инвалидные коляски и кровати должны быть зафиксированы перед началом перемещения пациента. Съемные подлокотники и подставки для ног снимаются, чтобы удалить препятствия и облегчить пациенту задачу — сесть на коляску или встать с нее.

Метод, позволяющий помочь пациенту встать

1. Поставьте ноги пациента таким образом, чтобы они представляли надеж­ную опору.

2. Повернитесь лицом к пациенту, одновременно плотно возьмитесь рука­ми за его грудную клетку с обеих сторон.

3. Упритесь коленом в колено пациента.

4. Качните пациента вперед в положение стоя (ваше колено упирается в ко­лено пациента, когда он или она оказывается в положении стоя).

5. Убедитесь, что колени пациента полностью выпрямлены, когда он стоит (это необходимо для обеспечения безопасности ослабленных пациентов или па­циентов, находившихся в постели в течение длительного времени).

6. Дайте пациенту достаточно времени, чтобы почувствовать равновесие.

7. Поверните пациента и опустите его таким образом, чтобы он сел в инва­лидную коляску [5].

Медицинской сестре не следует тянуть пациента за слабые или парализо­ванные верхние конечности во избежание вывиха плечевого сустава. Пациенту следует помогать двигаться в направлении более сильной стороны туловища.

В целях облегчения перемещения больного и обеспечения безопасности необходимо использовать, по возможности, равные по высоте поверхности: кровати и кресла-стула, стула и коляски. В связи с этим для больных с ТБСМ це­лесообразно использование функциональной медицинской мебели.

Восстановление способности самостоятельно ходить чрезвычайно важно для пациента. Пациенты, которым разрешена ходьба с частичной нагрузкой или без нагрузки, могут использовать костыли. Медицинская сестра, или спе­циалист по лечебной физкультуре, или ортопед подбирают соответствующие костыли для пациента, поскольку при ходьбе с костылями чрезвычайно важны правильное поддержание равновесия, адекватность реакции сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем, достаточная сила верхних конечностей и прямая осанка.

До ходьбы необходимо подобрать средства дополнительной опоры. При определении длины костылей следует измерить пациента в положении стоя или лежа. В положении стоя пациенту следует встать около стены, слегка раздвинув ноги и не прислоняясь к стене. Затем на полу отмечается расстояние 5 см в сто­рону от кончиков пальцев ног; от первой точки отмеряется 15 см вперед, и эта точка отмечается на полу. После этого отмечается точка, отстоящая на 5 см вниз от подмышечной впадины. Расстояние между этими точками соответствует приблизительной длине костылей.

Если пациента приходится измерять в положении лежа, измеряется рассто­яние от задней складки подмышечной впадины до стопы, затем прибавляется 5 см. Если используется рост пациента, из него следует вычесть 40 см для полу­чения приблизительной длины костылей.

Держатель для руки следует установить таким образом, чтобы локоть паци­ента был согнут под углом 20—30°. На подмышечную часть костылей устанавли­вается специальная накладка из мягкого материала (пенорезины) для облегче­ния давления костылей на верхнюю часть руки и на грудную клетку. В целях об­еспечения безопасности на костылях должны быть большие резиновые нако­нечники, а пациенту следует носить тщательно подобранную по размеру обувь с жесткой подошвой.

Трости с четырехконечным основанием обеспечивают большую устойчи­вость, чем прямые трости. Для того чтобы подобрать пациенту трость, следует попросить пациента согнуть руку в локте под углом 30°, держать ручку трости приблизительно на одном уровне с большим вертелом бедренной кости и поста­вить кончик трости на расстоянии 15 см в сторону от основания мизинца ноги. Регулируемые трости облегчают индивидуальный подбор размера. Трость дол­жна быть снабжена слегка расширяющимся наконечником с гибкими концен­трическими кругами; наконечник с концентрическими кругами обеспечивает оптимальную стабильность, выполняет роль амортизатора и позволяет пациен­ту ходить с большей скоростью и меньше уставать [5]. Трость следует держать в руке, противоположной по отношению к поврежденной конечности.

Ходунки обеспечивают большую поддержку и устойчивость, чем трость или костыли. Существует два типа ходунков: приподнимаемые и перекатывае­мые. Приподнимаемые ходунки (которые требуется поднимать и переносить вперед с каждым шагом) не позволяют сохранять естественный ритм походки; их использование целесообразно для пациентов с нарушениями равновесия, с нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, неспособ­ных использовать костыли.

Перекатываемые ходунки позволяют ходить автоматически и используют­ся пациентами, которые не в состоянии переносить приподнимаемые ходунки или переносят их неправильно. Высота ходунков корректируется в зависимости от роста пациента. Руки пациента, лежащие на держателях для рук ходунков, должны быть согнуты под углом от 20 до 30° в локтях. Пациентам следует носить надежную, хорошо подобранную обувь.

Медицинская сестра ходит вместе с пациентом, при необходимости при­держивает его за пояс для поддержания равновесия, постоянно оценивает устойчивость пациента и оберегает пациента от возможных падений.

Прежде, чем пациент может считаться достаточно самостоятельным для перемещения с помощью костылей, ему необходимо научиться сидеть на стуле, вставать из положения сидя, а также подниматься и спускаться по лестнице [5].

Ортезы и протезы предназначены для облегчения и улучшения способнос­ти пациента к перемещению и общего улучшения качества жизни пациента. Ортез — это внешнее приспособление, обеспечивающее поддержку, предотвра­щающее или корректирующее деформации и повышающее уровень функцио­нирования пациента. К ортезирующим приспособлениям относятся различные фиксаторы, шины, воротники, корсеты и поддерживающие приспособления, разработанные и подобранные техником-ортопедом или протезистом. Стати­ческие (фиксирующие) ортопедические аппараты (в которых отсутствуют под­вижные части) предназначены для стабилизации суставов и предотвращения порочных установок конечностей. Динамические (функциональные) ортопеди­ческие приспособления являются гибкими и используются для совершенство­вания уровня функционирования пациента путем поддерживания ослабленных мышц, а также для профилактики контрактур суставов.

Протезом называется искусственная часть тела; протезы могут быть внут­ренними (эндопротезы), например искусственный коленный или тазобедрен­ный сустав, или внешними, например искусственная рука или нога.

Помимо обучения использованию ортопедического приспособления и его сниманию, а также правильному движению поврежденной частью тела, пациен­там в процессе реабилитации необходимо научиться правильному уходу за кожей, соприкасающейся с ортопедическим приспособлением. Если приспособление закреплено слишком плотно или слишком слабо или если оно неправильно подо­брано, могут возникнуть проблемы с кожей или пролежни. Медицинская сестра обучает пациента ежедневно проверять состояние кожи и выполнять соответству­ющие гигиенические процедуры, чтобы убедиться, что фиксатор плотно прилега­ет и при этом не прижимает кожу слишком туго; проверять равномерность рас­пределения веса через мягкую подкладку; носить одежду из хлопчатобумажной ткани без швов между ортопедическим приспособлением и кожей [5].

Содействие механизмам преодоления ситуации осознания инвалидности

Влияние инвалидности и утрат, с ней связанных, становится особенно вы­раженным по возвращении больного домой из клиники или реабилитационного центра. Распространены реакции горя и депрессии, неприятия сложившейся ситуации.

Роль медсестры варьирует от лица, осуществляющего уход во время острой периода травмы, до педагога, советника и наставника по мере того, как больные становятся мобильными и независимыми. Медсестра должна совместно с дру-гими участниками реабилитационного процесса создать в больных уверенность в своих способностях к самопомощи и относительной самостоятельности.

Инвалидность пациента отражается не только на самом больном, но и на всей семье. Во многих случаях полезна семейная терапия в помощь в разреше­нии вопросов, возникающих в ходе реабилитационного процесса.

Неприятие инвалидности вызывает деструктивное пренебрежение к себе и невыполнение режима терапевтических программ, что приводит к усугублению расстройства и депрессии. Приспособление к инвалидности ведет к появлению ре­алистичных целей на будущее с максимальным использованием оставшихся ин-тактными способностей и переключением на другую деятельность и отношения.

Обычно семья требует консультирования социально-психологических служб и других специалистов по поддержке инвалидов, чтобы помочь родствен­никам справиться с изменениями в их образе жизни и социально-экономичес­ком положении.

Основной целью сестринского менеджмента является оказание помощи пациентам в преодолении ими чувства никчемности и поощрении их эмоцио­нального приспособления, которое необходимо для выхода во внешний мир.

Избыток сочувствия со стороны медсестры приводит к появлению излишней зависимости больных, из-за которой возможно снижение эффективности всей программы реабилитации. Пациентов учат и помогают им только по мере необхо­димости. Медсестре следует избегать выполнения того, что больные способны сде­лать сами при приложении небольших усилий, и больше времени уделять помощи и обсуждению возможности выполнения больным определенных действий самос­тоятельно или с использованием специальных вспомогательных приспособлений. Такой подход к оказанию помощи полностью оправдывает себя [5].

Содействие уходу на дому и в амбулаторных условиях

Обучение самоуходу

Пациенты с тетраплегией или параплегией подвергаются риску развития осложнений до конца их жизни. Таким образом, основные аспекты сестринско­го ухода сводятся к обучению больных и их семей распознаванию таких ослож­нений и стратегиям минимизации риска их развития.

К поздним осложнениям, возникновение которых возможно, относятся отек нижних конечностей, контрактуры суставов, респираторная дисфункция и боль. Во избежание этих и иных осложнений пациента и члена его семьи учат уходу за кожей, уходом за катетером, упражнениям и другим методикам осуще­ствления ухода. Санитарное просвещение начинается как можно раньше и про­должается в процессе реабилитации в любом учреждении и на дому.

Непрерывность ухода

Для оценки домашней обстановки, обучения пациента, оценки его физи­ческого и эмоционального состояния рекомендуется посещение инвалида пат-ронажной медицинской сестрой. Во время посещений патронажная сестра за­крепляет обучение, пройденное в реабилитационном центре или отделении ста­ционара, о стратегиях профилактики или минимизации потенциальных ослож­нений.

Домашняя среда оценивается на возможность оказания адекватной по­мощи и безопасность для пребывания инвалида. Проводятся доступные и раци­ональные модификации окружающей инвалида среды, и рекомендуется специ­альное оборудование. Для обеспечения этапности и преемственности реабили­тационных мероприятий медицинская сестра должна посетить место постоян­ного пребывания инвалида до его выписки из стационара.

Патронажная медсестра также оценивает приверженность пациента и его семьи к рекомендациям и степень использования ими стратегий преодоления ситу­ации. Оценивается применение неуместных стратегий преодоления сложившейся ситуации, таких как употребление наркотиков и алкоголя, и при их выявлении больного и семью направляют на консультирование. Уместные и эффективные стратегии преодоления ситуации подкрепляются. Медсестра проводит обзор ранее пройденного учебного материала, определяет потребность в дальнейшей физичес­кой и психологической помощи на основании тщательного анализа ситуации.

Пациент требует постоянного, длительностью в целую жизнь, наблюдения врача, физиотерапевта и других членов реабилитационной бригады, потому что неврологический дефицит, как правило, перманентен при большой возможнос­ти развития новой очаговой неврологической симптоматики и осложнений. Кроме того, с течением времени имеющиеся проблемы усугубляются процесса­ми старения.

Положение медсестры позволяет ей напоминать больным и членам семьи о необходимости постоянного укрепления здоровья и практике профилактичес­ких осмотров в доступных медицинских центрах, а также о своевременности об­ращения в социальные службы по поводу профориентации и возможного трудо­устройства инвалида [5].

Литература

1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975.448 с.

2.  Вишневский Л.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. М.: Медицина, 1973.

3.  Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М, Медицина, 1988. 304 с.

4.  Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Н. Новгород, 2000.

5. Smeltzer S.C. & Bare P.G. Bruner & Suddarthrs Textbook of Medical Surgical Nursing. 10 ed. LWW, 2004. 2120 p.

Об авторе

Иванова Галина Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор, заведущая отделом медицинской и социальной реабилитации НИИ церебро-васкулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ

Иванова Г.Е. Уход за пациентом с ТБСМ // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 353-370.